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临终关怀学,10月8日为世界临终关怀及舒缓治疗日,2005年10月8日，第一个世界临终关怀及舒缓治疗日走进中国,美9岁白血病女孩与7岁病友举行“临终婚礼”,英8岁男孩举行临终婚礼 婚礼次日含笑离去,加拿大两名肝癌晚期患者的选择：是活一天是一天，还是，面对死亡，让生命更有意义？,哈尔滨岁的女童文文确诊肺癌晚期，接受宁养院的临终关怀（舒缓性医疗服务、疼痛控制、生活护理、心理照护、社会捐助、义工的帮助、对家属的慰藉）,“医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确地把握医学目的；医学职业的遗憾，就在于它误导了人们去追求不可能实现的个体生命的永生。”李义庭 临终关怀学,教材,第一篇临终关怀概论第二篇临终关怀的基础理论第三篇临终关怀与医学死亡 第四篇临终病人的心理关怀 与生活照护 第五篇临终疼痛与疼痛控制第六篇临终关怀服务实践,第一篇 临终关怀概论,第一篇 临终关怀概论,第一章 临终关怀概述第二章 临终关怀的发展与现状第三章 临终关怀机构类型与设置第四章 临终关怀的管理,第一节 临终关怀的定义和原则,一、临终关怀的定义临终关怀的定义临终关怀是一种特殊的卫生保健服务,指由多学科、多方面的准业人员组成的临终关怀团队,为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属提供全面的舒缓疗护,以使临终病人缓解极端的病痛,维护临终病人的尊严,得以舒适安宁地度过人生最后旅程。,第一节 临终关怀的定义和原则,临终关怀定义的层析 第一：临终关怀是一种特殊的缓和疗护服务项目。服务对象：目前医学条件下尚无救治希望的临终病人 目的：缓解临终病人极端的身心痛苦 维护病人的生活尊严 增强人们对临终生理、心理状态的积极适应能力 帮助临终者安宁地度过生命的最后阶段 临终者家属 目的：提供包括居丧期在内的生理、心理慰藉和支持,第二：临终关怀也是一门新兴交叉学科。研究内容：临终病人的生理、病理及心理发展规律 如何为临终病人及其家属提供全面的照护分支学科：临终医学、临终护理学、临终心理学、临终关怀伦 理学、临终关怀社会学、临终关怀管理学临终关怀所形成的新兴交叉学科临终关怀学，充分体现了现代医学模式生物心理社会医学模式的特色。医学模式的发展：古代朴素的整体医学模式近代生物医学 模式现代生物一心理一社会医学模式。,第一节 临终关怀的定义和原则,第一节 临终关怀的定义和原则,现代医学生物-心理-社会医学模式的内涵：从生理学角度关心人（而不是单纯关心“病”），减轻病人精神和肌体上的痛苦使其在有限的日子里过得舒适和有意义，提高晚期病人的生命质量；从心理学角度缓和和解除病人对死亡的恐惧和不安，使其从容地死去；从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义；从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值，体会在濒死之际受到了社会和亲人的关注。临终关怀学,充分体现了现代医学生物一心理一社会医学模式的特色，是人们对生命价值认识加深的重要体现。,第一节 临终关怀的定义和原则,第三：临终关怀还可以指一种缓和疗护机构和组成形式。临终关怀机构：临终关怀院型、临终关怀病房型、临终关怀社 区型或临终关怀家庭型等多种形式存在。团队的组成：医生、护士、心理学家、社会工作者、神职人员 和志愿者等多方人员组成。组织形式临终关怀院(Hospice)临床操作缓和疗法(Palliative Treatment)护理临终照护(Terminal Care),对临终关怀概念的2个误解：临终关怀不是治愈疗法 临终关怀的主要任务不是治愈疾病、延长寿命,而是减轻临终病人的痛苦,让病人舒适,提高生存质 量。临终关怀不是“安乐死”安乐死在某种意义上是一种逃避，是在对病痛的不可控制之下的对死亡的加速。而“临终关怀”是一种更为积极的举措。它通过对疼痛的有效控制，虽然不能够延长病人的生命，但也决不缩短病人的生命。它重在提高病人在临终这段生命的生命质量。“临终关怀”说到底是一种“安乐活”。,第一节 临终关怀的定义和原则,临终病人的概念 传统意义上的临终时限,是指一个人的生命即将结束前的“一刹那”。从文献上看,对于临终时限目前世界上尚无统一的界定标准,各个国家都有自己的观点。（美国6个月、日本26个月、英国预后1年或1年不到为临终期）有的调查资料表示,卫生界中约81.38%的人认为临终时限应视病情而定。,第一节 临终关怀的定义和原则,科学研究表明,临终时限可因死因病情不同而各异。（猝死 624小时，慢性疾病长于24小时，意外急性死亡短于猝死的临终时限）从大多数临终病人情况出发,我们可以从临床实用的角度对一般临终病人概念定义为:患者在医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病、估计在6个月内将要死亡的患者,称为临终病人。,第一节 临终关怀的定义和原则,临终病人的范围 凡诊断明确、治愈无望、估计生命期约在3至6个月的疾病晚期病人,都属于临终病人的范围。,第一节 临终关怀的定义和原则,1.患恶性肿瘤晚期者。2.中风偏瘫并发危及生命疾患者。3.衰老并伴有多种慢性疾病、全身情况极度衰竭。4.严重心肺疾病失代偿期病情危重者。5.多脏器衰竭病情危重者。6.其他处于濒死状态者。,（1）因突发的自然灾害；（2）因意外伤害；（3）心、脑血管疾病的急性发作。,第一节 临终关怀的定义和原则,二、临终关怀的原则(一)以舒缓疗护为主的原则 不以延长病人的生命时间为主.而以对病人的全面照护为主,以提高病人临终阶段的生命质量,维护病人临终时作为人的尊严与价值。,第一节 临终关怀的定义和原则,二、临终关怀的原则(二)全方位的照护的原则包括：对临终病人生理、心理、社会等方面的全面照护与关心；为病人及家属提供24h全天候服务；既照顾病人,又关心病人的家属；既为病人生前提供服务；又为病人死后提供丧葬服务等。,第一节 临终关怀的定义和原则,二、临终关怀的原则(三)人道主义原则 对临终病人提供更多的爱心、同情与理解 尊重他们做人的权利与尊严 尽可能了解及满足病人的各种需要，控制病人的疼痛及其他临终症状,尽可能地使病人处于舒适的状态。,第一节 临终关怀的定义和原则,二、临终关怀的原则(四)适度治疗原则 宗旨：不以延长病人的生存时间为主,而主要是为了解除或减少病人的痛苦、提高临终病人临终阶段的生命质量。减轻或控制疼痛是第一位晚期肿瘤的姑息治疗，包括缓解疼痛和症状的放、化疗，姑息性切除术（主要用于切除引起大出血或梗阻的消化道肿瘤）以及造瘘术（主要是解除梗阻）等心包积液、胸腔积液、腹腔积液等处理缓解消化道症状的措施抗感染、预防褥疮等,第一节 临终关怀的定义和原则,三、发展中国临终关怀事业的意义(一)符合中国国情和群众利益 1、符合中国国情 体现党和政府对广大人民群众的关心和爱护 体现社会主义制度的优越性 是社会主义社会的基本职能和责任 2、符合群众利益 节省费用 解决濒危病人家庭照料困难 减轻临终病人的痛苦和维护尊严,第一节 临终关怀的定义和原则,三、发展中国临终关怀事业的意义(二)有利于完善医疗服务体系 弥补现行医疗保健体系忽视临终病人需求的缺陷 临终关怀是对我国现行医疗服务体系的完善和 补充,第一节 临终关怀的定义和原则,三、发展中国临终关怀事业的意义(三)使临终病人得到真正的关怀 临终病人的一些特殊要求在普通医院里难以得到满足 但是在临终关怀院中,临终关怀团队的医护人员以各种努力去关怀病人、支持病人，使他们躯体感到舒适，心理得到安慰，使临终病人得到真正的关怀。,第一节 临终关怀的定义和原则,三、发展中国临终关怀事业的意义(四)体现社会的文明进步 是社会精神文化中信仰、价值观、伦理道德、审美意识、宗教、风俗习惯、社会风气等集中的表现 临终关怀可使临终病人在有序的过程中安然度过人生最后旅程，其家属也得以平稳地度过居丧期,第一节 临终关怀的定义和原则,三、发展中国临终关怀事业的意义(五)彰显人道主义的真谛 一个人在即将迈向死亡，即将丧失其权力、地位、财产等一切之际，仍然倍受家庭和社会的尊重、认同和关心，真正体现了人道主义的精神。,第二节 临终关怀的特点,一、具有特色的服务对象和形式(一)服务的对象特殊 临终关怀机构如临终关怀院或临终关怀病房与一般的普通医院或病房相比,收住的主要对象是临终病人,其中大部分是晚期癌症病人或患有类似疾病心身备受病痛折磨的人。这些人比一般医院或病房的病人更需要关怀与心身的照顾。,第二节 临终关怀的特点,一、具有特色的服务对象和形式(二)服务对象既包括临终病人也包括病人家属 在临终关怀中,家属则不仅担当为病人服务的角色,而且也成为医护人员或者说临终关怀团队成员的服务对象。医护人员在做好对临终病人关怀的同时,也要做好对临终病人家属的关怀照顾工作。特别是在病人死亡和死后的时期,要使家属能够加强自我护理,承受丧失的打击,接纳“丧失的自我”，以适应新的生活。,第二节 临终关怀的特点,一、具有特色的服务对象和形式(三)倡导以临终病人为中心的整体照护 服务的内容广泛全面,包括医疗、护理、心理咨询、社会支援、居丧照护和死亡教育等多学科、多方面的综合性服务。其范围一般包括对于疼痛和其他各种症状的控制,对临终病人和家属的心理安慰,发动社会各界对临终病人及其家属的物质帮助和精神支持的社会支援,以及病人死后对家属的居丧照护等等。,第二节 临终关怀的特点,一、具有特色的服务对象和形式(四)充满家庭式的全天候服务 实行24h的全天候服务。无论何时,出现何种情况,只要病人需要.临终关怀团队的人员都会为临终病人提供服务。,第二节 临终关怀的特点,一、具有特色的服务对象和形式(五)服务形式多样化、本土化 英国-以住院照护的方式为主,即注重建立临终关怀院美国-以家庭临终关怀服务为主,即开展社区服务中国-正在探索符合我国国情的临终关怀服务方式 以临终关怀病房(安宁病房、宁养病房)的形式比较普遍 居家照护形式也是具有发展前景的形式,这对于在家中照护临终病人就具有特别的实用意义,第二节 临终关怀的特点,二、淡化“治疗”强调“舒缓疗护”(一)“治疗”的词义“治疗”这种医疗措施具有明确的目的性：（1）主要是去除引起疾病的原因（2）其次需要消除症状、改善功能（3）最后是恢复功能、增强健康,第二节 临终关怀的特点,二、淡化“治疗”强调“舒缓疗护”(二)用临终“舒缓疗护”取代临终治疗 在临终关怀过程中的一切操作措施,尽管有与一般治疗相同的操作措施,例如控制疼痛等症状药物的使用,或者为了缓解症状而使用的手术、化疗等,这一切都不能归纳于一般治疗范畴,只能归于照护的范畴,第二节 临终关怀的特点,二、淡化“治疗”强调“舒缓疗护”(三)临终关怀中淡化“治疗”的意义 1.不必为临终病人的所谓“治疗”而焦虑 2.不必为强调治疗而侵犯临终病人的尊严与人格 3.从临终伦理角度淡化治疗的意义,第三节 临终关怀的主要内容,一、临终关怀机构的核心服务二、临终病人的生活护理 三、临终病人的症状控制四、临终病人的心理照护五、临终病人家属的居丧照护,第三节 临终关怀的主要内容,一、临终关怀机构的核心服务（一）舒缓性医疗服务 尽管在临终关怀范畴内“治疗”的目的只是为了暂时地缓和病人的症状，并不求得好转或痊愈，然而这些措施仍然是十分必要的，是临终关怀的核心服务内容之一，因为这可以使病人免除许多疼痛等症状的折磨,从而能够安宁舒适地度过临终阶段。,第三节 临终关怀的主要内容,一、临终关怀机构的核心服务（二）临终护理 护理人员根据临终病人的需求,常规地为他们提供符合临终关怀质量要求的临终生活护理、症状护理和心理护理，同时能够向临终病人的家属提供有效的社会支持。护士是临终关怀团队中的主要成员,第三节 临终关怀的主要内容,一、临终关怀机构的核心服务（三）临终心理咨询 为临终病人及其家属提供临终心理咨询,有针对性地解除他们的心理痛苦,促进他们的心理康复,是临终关怀的基本目标之一。,第三节 临终关怀的主要内容,一、临终关怀机构的核心服务（四）社会支援 临终关怀中的社会支援又称“临终关怀社会服务”,是临终关怀机构努力争取的支持,包括政府机关的财务拨款、慈善团体的物资资金赞助以及个人的捐赠等。1998 年由香港著名企业家李嘉诚先生捐资汕头大学医学院第一附属医院,建立了宁养院,开始了国内宁养医疗服务。从2001 年开始,李先生每年又捐资 2 000 万元于国内20 家重点医院开展宁养医疗服务。,第三节 临终关怀的主要内容,二、临终病人的生活护理（一）为临终病人提供舒适的临终环境（二）注意良好的饮食护理（三）做好病人的个人卫生（四）安排好病人的日常生活,第三节 临终关怀的主要内容,三、临终病人的症状控制（一）临终病人症状的控制原则（二）临终疼痛症状的控制（三）临终其他常见症状的控制,第三节 临终关怀的主要内容,四、临终病人的心理照护（一）掌握疑义终病人心理特点（二）临终心理疗护的原则与方法,第三节 临终关怀的主要内容,五、临终病人家属的居丧照护（一）临终病人家属的心理特点 他们从得知病人的恶性疾病的确诊到病人去世,一般要经过震惊、否认、愤怒、接受、忧郁及失去亲人后的悲伤等几个心理过程。,病人家属感到震惊，否认亲人患不治之症,病人家属接受亲人即将面临死亡的事实,病人家属失去亲人后的悲伤,第三节 临终关怀的主要内容,五、临终病人家属的居丧照护（二）居丧照护的内容 在具体操作中,临终关怀医护人员可以从陪伴与聆听、协助办理丧事、协助表达内心的悲伤情绪、协助处理实际问题和促进适应新生活等几方面来进行照护。,第一篇 临终关怀概论,第一章 临终关怀概述第二章 临终关怀的发展与现状第三章 临终关怀机构类型与设置第四章 临终关怀的管理,第一节 国外临终关怀的发展与现状,（一）Hospice溯源Hospice 原意是“小旅馆”、“客栈”；Hospice 被译为“临终关怀”并在我国正式使用，始于1988年天津医科大学临终关怀研究中心建立时。,1967年，桑得斯博士在英国创办了世界上第一所“圣克里斯托弗临终关怀院”，标志着现代临终关怀的建立,（二）西方现代临终关怀的建立,第一节 国外临终关怀的发展与现状,桑德丝博士（Dr.Dame Cicely Saunders）1918年生于英国，1940年成为护士，1947年因职业伤害转任社工，（其恋人David Tasma死于癌症，临终前捐五百英镑，期望给临终病人“一扇窗”）有感于对癌症末期病人照顾之不足，1951年攻读医学院，1958年成为医师，1967年在英国伦敦设立圣克里斯托弗临终关怀机构（St.Christophers Hospice），成为全世界现代临终关怀的典范。,第二节 我国临终关怀发展与现状,1988年78月，中国第一个研究临终关怀的专门研究机构-天津临终关怀研究中心成立同年10月中国第一个临终关怀机构-上海南汇护理院诞生1992年北京市松堂医院正式成立,第二节 我国临终关怀发展与现状,1998 年由香港著名企业家李嘉诚先生捐资汕头大学医学院第一附属医院,建立了宁养院,开始了国内宁养医疗服务。从2001 年开始,李先生每年又捐资 2 000 万元于国内20 家重点医院开展宁养医疗服务。目前全国各地建立的临终关怀机构已超过120家,北京市松堂医院院长李伟和临终病人该院集医院、福利院、敬老院职能为一体，至今已为18000多位老人带去了诚挚的关怀和友爱,第一篇 临终关怀概论,第一章 临终关怀概述第二章 临终关怀的发展与现状第三章 临终关怀机构类型与设置第四章 临终关怀的管理,第一节独立临终关怀院,定义：是指不隶属于任何医疗护理或其他医疗保健服务机构的临终关怀服务基地规模多为中小型，一般30-50张床位，最多不过100张特点：（1）病房家庭化（2）病房规格多样化（3）注意病房附加功能的设置,第二节 附设的临终关怀机构,定义：又称为“机构内设的临终关怀项目”，属于“非独立性临终关怀机构”，是指在医院、护理院、养老院、社区保健站、家庭卫生保健服务中心等机构内设置的临终关怀病区。最常见的一种临终关怀服务机构,第三节 家庭型临终关怀,定义：又称为“居家照护”，指临终病人住在自己家中，由病人家属提供基本的日常照护，并由临终关怀机构常规地提供病人和家属所需的各种临终关怀服务。,第四节 临终关怀团队,临终关怀团队的组成：临终关怀医生、护士、护理员、心理师、社会工作者、药剂师、营养师、理疗师、志愿者、神职人员以及临终病人家属。,第一篇 临终关怀概论,第一章 临终关怀概述第二章 临终关怀的发展与现状第三章 临终关怀机构类型与设置第四章 临终关怀的管理,不是亲人胜似亲人,“再喝一点！”象对待自己的孩子一样。,张大诺从1993年大学毕业至今，十余年间从事了大量临终关怀志愿服务工作。2002年至今对十余位绝症病人进行了最长为半年的临终心理关怀,目前他进行临终关怀的时间达到平均每周10小时以上；对近三十位80岁以上高危老人进行心理陪伴，消除他们的恐惧、孤单以及困惑；,