2023《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南》不同肾功能分期降糖药物使用.docx

2023国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南不同肾功能分期降糖药物使用对于不同肾功能分期糖尿病肾脏病患者的降糖药物，新版指南是如何推荐的？糖尿病肾脏病的诊断：UACR30和/或eGFR<60持续超过3个月，排除其他原因CKD慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR30mgg和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60mlmin1.73m2且持续超过3个月,排除其他原因所致CKD,可诊断DKDe当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（NDKD）或DKD合并NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：A出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；AeGFR迅速下降;AUACR迅速增高或出现肾病综合征；A给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl威血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降>30%;A肾脏超声检查发现异常；A顽固性高血压；A合并其他系统性疾病的症状或体征等。DKD分期标准及每年复查次数白薛白尿分IBCKD»W肾脏损害程度eGFRmlmin,(1.73m2尸A1(UACR<30mgg)A2(UACR30300mgg)A3(UACR>300mgg)1B(G1)肾脏损饬伴eGFR正常901(JiDWCKD)122网（G2）肾脏损伤伴eGFR轻度下降60-891(UflCKD)123aRR(GBa)eGFR轻中度下降45-593bic(G3b)eGFR中度度下降30-444期（G4）eGFR重度下修15-295HR(G5)肾衰竭V15或透析注：eGFR:估算肾小球j®过率；UACR:尿白蛋白/肌鼾比值；表格中的数字为建议每年复叠的次数；背It颜色代表了CKDi注底的风险：绿色为低风跄，黄色为中风险，橙色为高风脸，红色为IR高风险FDKD的治疗：以综合管理为原则，制定个体化控制目标指南指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降,改善肾脏不良结局（如ESRDx肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的控制目标。血压控制目标在130/8OmmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg,应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。DKD的降糖治疗：不同肾功能分期降糖药物使用一览！指南指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。A钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）:SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR45ml/min/1.73mA2的DKD患者中使用SGLT2i近期研究结果表明,部分SGLT2i可以在eGFR20mlmin1.73m2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。A胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）:GLP-IRA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-IRA具有肾脏保护作用。GLP-IRA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。A其他口服药：二甲双服、DPP-4ix胰岛素促泌剂（磺眠类和格列奈类）、a-糖苗酶抑制剂、口塞嗖烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和口比格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化,eGFR4559ml/min/1.73mA2时应减量，eGFR<45ml/min/1.73mA2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双M,完成后48h复查肾功能无恶化再启用。A胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。