2023乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识（完整版）.docx

2023乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识(完整版)摘要临床实践中，乙型肝炎病毒标志物主要用于诊断感染、监测疾病进展、评估慢性乙型肝炎治疗应答，以及在临床试验中评估新型抗病毒药物的疗效。结合近年来慢性乙型肝炎抗病毒治疗的研究进展和临床诊治实际需求，中华医学会肝病学分会基础医学与实验诊断协作组制订此专家共识，对经典及新型乙型肝炎病毒实验室检测相关标志物的临床应用进行证据总结和要点推荐，旨在指导其规范、合理的临床应用。乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染是我国肝硬化和肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的主要病因，科学、规范应用HBV标志物是提升其诊治水平的基石。经典的病毒标志物包括血清学标志物如乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)及其抗体(抗-HBS)、乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)及其抗体(抗-HBe)和乙型肝炎核心抗体(抗-HBC),以及分子生物学标志物如HBVDNA、基因型及其突变检测等。近年临床对血清学标志物定量检测和HBVDNA高敏检测的需求不断增加，同时，有关HBV全新标志物如前基因组RNA(pregenomicRNA,pgRNA)和乙型肝炎核心相关抗原(hepatitisBcore-relatedantigen,HBcrAg)应用的报道也陆续出现。HBV标志物主要用于临床实践中诊断HBV感染、监测疾病进展、评估治疗应答，以及在临床试验中评估新型抗病毒药物的疗效。本共识在新发布的慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）1基础上，对经典及新型HBV实验室检测相关标志物的临床应用进行证据总结和要点推荐，旨在指导其规范、合理的临床应用。循证医学证据的检索与评价和推荐意见的形成：首先，根据共识相关临床问题进行数据检索，数据库包括PUbMed、中国知网和万方数据库，文献种类包括系统评价/meta分析、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）.观察性研究及病例系列研究等，检索时限均从建库至2023年3月1日。运用AMSTAR、Cochrane手册和ROBINS-I等工具，分别对系统评价、RCT研究及非随机对照研究等进行质量评价。然后，筛选出共识要点，通过在线问卷与邮件沟通等方式，充分评价证据并采纳专家意见，形成最终的共识要点及其证据等级与推荐强度。本文中共识要点的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐强度分为1和2两个级别，见表1（根据GRADE分级修订）。表1共识要点的证据等级和推荐强度级别说明一证据等级高质量（八）进一步研究不大可能改变对该评估结果的信心中等质量（B）进一步研究有可能对该评估结果的信心产生重要影响低质量（C）进一步研究很有可能影响该评估结果，且该评估结果推荐强度强推荐（1）弱推荐（2）很可能改变充分考虑到证据的质量、患者可能的预后及预防、诊断和治疗效果，有较高的成本效益比证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的意见可能会有较差的成本效益比等，更倾向于较低等级的推荐一、HBV标志物的产生及其在自然史分期中的应用(一)HBV生命周期及其标志物HBV颗粒通过牛磺胆酸钠协同转运肽(sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)等受体进入肝细胞2,3,核衣壳内的松弛环状DNA(relaxedcircularDNA,rcDNA)被释放入核并转化为共价闭合环状DNA(covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA),转录出病毒复制所需的4种inRNA,其中有2种长度为3.5kb的超基因组全长的mRNA仅能转录自cccDNA,分别为前C-RNA(precoreRNA)和pgRNAoprecoreRNA翻译HBV前核心蛋白，进一步加工成分泌型HBeAg和p22Cr蛋白；pgRNA翻译乙型肝炎核心抗原(hepatitisBcoreantigen,HBCAg)和聚合酶蛋白(polymeraseprotein,P蛋白)。HBeAg、p22Cr和HBCAg共同构成HBCrAg4。2.4kbInRNA翻译大乙型肝炎表面抗原(large-hepatitisBsurfaceantigen,L-HBSAg),2.1kbmRNA翻译中-HBsAg(M-HBsAg)和小HBSAg(S-HBsAg),3种HBSAg在内质网加工后转移到高尔基体进行修饰，形成2种亚病毒颗粒，直径20nm的球形颗粒，主要由S-HBsAg构成；另一种为直径约22nm的管状颗粒，由S-HBsAg和少量M-HBsAg和L-HBsAg构成5。pgRNA包含了HBVDNA基因组的全部遗传信息，是HBV复制的主要中间体。由PgRNA翻译而来的HBcAg以二聚体的形式构成子代病毒颗粒的衣壳结构，并将P蛋白和pgRNA复合物包裹其中，pgRNA在P蛋白逆转录酶和DNA聚合酶等活性的作用下，经历3次跳转完成向子代病毒基因组rcDNA的转变6,而跳转失败则形成双链线性HBVDNA(double-strandedlinearDNA,dslDNA),是HBV整合的来源7,8。形成rcDNA后，包裹了rcDNA的病毒核衣壳通过多囊泡体(multivesicularbodies,MVBs)途径获得由L-HBsAg、M-HBsAg和S-HBsAg及脂质组成的病毒包膜，形成完整的病毒Dane颗粒，随后以出芽的方式释放到肝细胞外，完成复制周期9o由此可见，HBV标志物如HBSAg、HBcrAg>HBVDNA和HBVPgRNA等均为包含多组分的混合体(图1)O注INTCP,牛横S啦衲协同转运肽.TClJNA,松也楸1>NA,OXDNA1共价闭合环状DNA,PRRNA,MMIWRNA,HHsAg,乙型肝炎表面沆源,HIteAg：乙型肝炎e抗原IHBx,乙型肝炎科程X皈白.HAg,乙型肝炎核，的1康1MVB,%ft泡体，(MI)NA：双健找性DNAS1乙型肝炎。的生命周期及其相关标志物抗病毒药物包括聚乙二醇干扰素(peginterferon,PEGTFN-)及核甘(酸)类似物nucleos(t)ideanalogues,NAs10oPEG-IFN-发挥免疫调节和抗病毒双重作用，促进病毒抗原免疫清除的同时，抑制cccDNA转录，增强pgRNA和核心颗粒的降解；NAs则直接抑制HBV逆转录酶活性，显著降低血清HBVDNA水平。当前以临床治愈为目标的抗病毒新药研发方兴未艾11,包括病毒进入抑制剂、衣壳组装调节剂、RNA干扰和免疫调节剂等，针对复制周期的不同阶段。(二)HBV标志物在慢性HBV感染自然史分期中的应用可人为将慢性HBV感染自然史划分为4个阶段12,即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，不同分期的病毒标志物（HBVPgRNA、HBCrAg检测见文献13,14）有不同的结果组合（表2和图2）。血清el-WI4黑蟀根源>0H靠啊脚骐表2慢性HBv感染自然史不同分期对应的定性/定格标志物检泅结果HBV标志物HBeAg阳性悔性HBV赛染（免疫耐受期、Wft：HBV携带状态）HBcAg阳性CHB（免疫清除期.免疫活动期）HBCAg阴性慢性HBV感染（免疫控制期.再活动性HBSAg携带状态）HBeAR阴性CIIB（再活动期）HBSAg(!Uml)>l×10,+<1×IO,+抗-HBSHBeAg+一一抗-HBC一+/-抗-HBC定量(lUml)低水平«10,）高水平O,）较低水平(10*10,)升高HBVDNA(IUml)>2x10'+<2x0,-+HBVpgRNA(拷贝/ml)心一IOfIO7+<1片或-+HBcrAg(Uml)ihm,>10<,ICf注sBV,乙型肝炎病淮,IUs国际单位,CHB:慢性乙型肝炎肝脏cccDNA+:+I注：HBV：乙型肝炎病毒，ALT：丙氨酸转纸陶IHBeAg：乙型肝炎e抗原，抗HBe：乙型肝炎e抗体，HBsAg：乙型肝炎表而抗原,HHcrAg,乙型肝炎核心相关抗原,用RNA：前其因组RNA,抗-HBc：乙型肝炎强由体COCDNA：共价闭合环状DNA图2HBV标志物及ALT在不同分期中的动态变化第1阶段为免疫耐受期：HBeAg阳性，丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase,ALT）基本正常，抗-HBC定量（qAnti-HBe）低水平，肝脏无明显炎症坏死和纤维化。血清HBSAg、HBVDNA、pgRNA和HBcrAg处于最高水平，且彼此呈正相关15,16,17,18。第2阶段为免疫清除期：ALT和qAnti-HBc升高，肝脏有明显炎症坏死和/或纤维化，且严重程度与qAnti-HBc正相关19,20。HBSAg、HBVDNAPgRNA和HBCrAg水平大幅下降，但仍较高，当发生HBeAg阴转或血清学转换后，HBSAg、HBVDNA>PgRNA和HBCrAg水平进一步下降。第3阶段为免疫控制期：HBeAg阴性，ALT正常，肝组织无炎症或坏死炎症缓解，血清HBVDNA和HBVpgRNA水平低或检测不到，HBcrAg低水平，但仍有较高的检出率21。HBSAg主要来源于整合基因的表达。qAnti-HBc较免疫清除期有所下降，但高于免疫耐受期。第4阶段为再活动期：HBeAg阴性，ALT升高，部分患者出现肝炎发作，肝组织学炎症坏死。血清HBSAg、HBVDNA、PgRNA、HBcrAg和qAnti-HBc均较免疫控制期有反弹，同时，多数患者存在前核心(PreCOre,前C)区和/或基本核心启动子(basalcorepromoter,BCP)的基因突变。随着对HBV感染结局认识的不断深入和一线NAs可及性的不断提高，探索扩大慢性乙型肝炎治疗适应证成为当前热点°HBV标志物在不同分期中有不同的结果组合，有助于区分免疫耐受期和免疫清除期、免疫控制期和再活动期，对指导启动治疗有一定价值。共识要点1：联合应用HBV定量标志物如HBsAg、HBVDNA和qAnti-HBc等，有助于进一步明确慢性HBV感染自然史分期，判断是否符合抗病毒治疗适应证(B2)o二、经典HBV标志物及其临床意义（一）HBV血清学标志物1. HBSAg和抗-HBs：HBSAg阳性表示HBV感染，其在感染后12周出现，急性感染者持续存在5周至5个月，若阳性超过6个月则为慢性感染，CHB和无症状携带者可持续存在多年甚至终身。抗-HBs为保护性抗体，浓度210mIU/ml提示具备免疫力。接种疫苗产生的抗-HBS对人群的保护可维持30年以上，一般人群不需要加强针22。约有5%的感染者HBSAg和抗-HBs同时阳性，可能是病毒持续感染或疫苗接种等因素形成的免疫压力导致HBV突变和免疫逃逸毒株的产生，从而造成这种特殊血清学结果模式。此时抗-HBs并无保护作用，反而可能是与肝纤维化和肝硬化相关的高危因素23,24o2. HBeAg和抗-HBe:HBeAg是病毒复制的重要指标。HBV感染后，HBeAg出现时间略晚于HBsAg,与HBVDNA有良好的相关性，其阳性表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗-HBe在HBeAg转阴后出现，提示HBv复制和传染性减弱。值得注意的是，前C区和/或BCP突变可导致HBeAg表达降低甚至转阴，但HBVDNA仍为阳性，此时病毒复制仍相对活跃。3. 抗-HBc：抗-HBcIgM在HBSAg阳性后24周出现，为HBV急性感染及慢性感染病情活动的标志。抗-HBCIgG出现较迟，但长期存在甚至终身维持阳性，是现症或既往感染的标志；在HBsAg阴性的个体，其阳性也提示可能存在隐匿性乙型肝炎病毒感染（OCCUithepatitisBvirusinfection,OBI）。数学模型分析提示，在我国1870岁的人群中广泛开展HBSAg、抗-HBs、HBeAg.抗-HBe和抗-HBc联合筛查，符合成本效益，可提高HBV感染的诊断率，助力实现世界卫生组织提出的2030年消除HBv感染所导致的重大公共卫生危害这一目标25。HBV血清学标志物检测方法有酶联免疫吸附试验、免疫层析技术（如胶体金技术）及化学发光技术等26,化学发光技术具有灵敏度高、易于实现自动化等优势，逐渐占据了主导地位27。（二）HBV分子生物学标志物1. HBVDNA：是病毒复制和具有传染性的直接标志，反映HBV复制的活跃程度、传染性强弱，也是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的最重要指标。建议接受抗病毒治疗的CHB患者每36个月检测1次HBvDNA。在抗病毒治疗过程中，获得持续病毒学应答可显著减少肝硬化的发生，逆转肝纤维化和肝硬化，并降低HCC发生风险28,29。HBVDNA检测以实时荧光定量PCR技术为主。2. HBV基因分型:当前已鉴定出至少9种基因型(AI型)，我国以B和C型为主，西北部少数民族地区有D型分布°B和C型感染者的母婴传播发生率高于其他基因型30。HBV基因型与疾病进展和治疗应答有关31,32,33,C型患者更早进展为HCC34,35,36,HBeAg阳性患者对PEG-IFN-治疗应答率，B型高于C型，A型高于D型37。基因型检测主要基于DNA杂交、PCR产物Sanger测序或新一代测序(nextgenerationsequencing,NGS)或实时荧光PCR技术等。3. 耐药突变：HBV高度变异，可在慢性感染中发生自然变异，也可在抗病毒药物治疗压力下产生耐药突变，导致对抗病毒药物敏感性下降、病毒反弹和肝炎再活动38。在拉米夫定耐药的患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率高达51%39,对这些患者检测耐药突变可指导及时调整治疗方案。而初始选择恩替卡韦治疗患者的5年累积耐药发生率仅为1.2%,富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦耐药更是罕见40,41,因此，在这些患者中检测耐药突变的价值有限。耐药突变检测技术与基因型类似。若使用Sanger测序或NGS技术，可同时提供耐药突变和基因型结果。4. 前C区/BCP突变：前C区G1896A突变可导致HBeAg的翻译提前终止，而BCP的A1762T和G1764A突变则抑制前C-RNA翻译为HBeAgo前C区、BCP突变影响HBeAg表达或分泌，增加病毒复制能力，或直接导致肝细胞损伤。该类突变可同时存在，可能与病情加重或重型肝炎、HCC的发生相关42,43,44,45,46。前C区/BCP突变检测技术与HBV基因型和耐药突变类似。5. cccDNA：CCCDNA是HBV的转录模板，在肝细胞核内持久复制，造成HBV感染慢性化，也可导致OBl患者在接受免疫抑制药物治疗时出现再激活47。当前抗病毒治疗方案均难以彻底清除CCCDNA,导致停药后易复发。检测CCCDNA的样本主要为肝组织，来源受限；也有检测单个肝细胞或外周血CCCDNA的探索，但结果的可靠性仍需进一步验证48。DNA印迹(Southernblot)是检测cccDNA的经典方法，但灵敏度有限，操作繁琐，无法临床常规开展；实时荧光定量PCR等技术检测cccDNA时，通过精巧设计引物和探针，可与rcDNA等进行区分，但这类方法缺乏标准化，不同实验室间的结果有很大差异49,因此，在临床上常规开展CCCDNA检测仍面临很大挑战。共识要点2：HBvDNA定量检测用于评估HBV感染者病毒复制水平，是当前抗病毒治疗适应证及疗效判断最重要的标志物。慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，需612个月检测HBVDNA；NAs治疗中，应每36个月检测HBVDNA；Peg-IFN-治疗时，应每3个月检测HBVDNA(Al)。三、经典HBV标志物的技术改进及其临床意义(一)定量HBSAg(quantitativeHBsAg,qHBsAg)和高灵敏度HBSAg检测qHBsAg反映肝细胞内CCCDNA数量或转录活性，也反映免疫系统对HBv的控制力。qHBsAg可预测HCC发生，低病毒载量(HBVDNA<2OOOIUml)的HBeAg阴性慢性感染者，qHBsAg>l000IUml是HCC发生的高危因素50。HBsAg<1000IUml联合HBVDNA<2000IUml,区分非活动性HBsAg携带状态和HBeAg阴性CHB的准确性为78%51。鉴于PEGTFN治疗不良反应较多，对患者基线指标进行评估，有助于判断是否适合干扰素治疗。基线高水平HBSAgO25000IUml)和病毒活跃复制(HBVDNA>IO6IUml)患者，经干扰素治疗后获得HBeAg血清学转换和HBVDNA<2000IUml的概率较低52。干扰素治疗早期识别无应答者也尤为重要，HBeAg阳性患者治疗12周，HBsAg>20000IUml(B或C基因型HBV感染)，或qHBsAg未降低(A或D基因型HBV感染)，均建议停止治疗40,因此，qHBsAg对PEG-IFN-a治疗应答有较高的阴性预测值(negativepredictivevalue,NPv)53o接受NAS治疗的患者往往qHBsAg下降缓慢。HBeAg阴性CHB患者在停药前HBsAg水平低于100200IUml,提示持续应答甚至HBsAg消失的可能性较高，而qHBsAg高水平意味着较高的停药复发风险54,55,56,57,58oHBSAg转阴是可靠的NAS停药指标，也是获得临床治愈的标志。近年来，多项研究探索CHB的临床治愈，NAs和PEGTFN序贯或联合治疗的优化方案针对部分优势人群显示出一定的疗效。基于qHBsAg基线特征指导治疗和应答指导治疗的策略可用于指导NAs序贯联合PEG-IFN-a的治疗决策。NAs序贯联合PEG-IFN-a治疗，基线低HBsAg水平(<1500IUml)且HBeAg阴转，或治疗早期(12或24周)HBsAg<200IUml或HBsAg下降>1个IOgloIUml,可预测最有可能获得HBSAg阴转的患者；而治疗24周时HBSAg仍然2200IUml的患者获得HBsAg阴转的可能性小，应考虑停用PEG-IFN-a,继续NAs治疗。已有高灵敏度HBsAg试剂的临床应用报道59,60,61,62,63。所谓高敏试剂的表述，是基于和传统试剂灵敏度比较而得来，其最低检测限(limitofdetection,LOD)要达到何种阈值并无严格的界定。当前主流的基于化学发光技术的HBSAg试剂LoD一般为0.05IUml,而高敏HBSAg试剂LOD可达0.0050.0005IUml,其应用有助于进一步缩短急性HBV感染的诊断窗口期，提高OBl的检出率，但也对临床治愈的标准提出了新挑战63,64,同时，对检测平台的稳定性和抵抗样本交叉污染等性能也提出了更高的要求。解读qHBsAg结果需考虑到，血清HBSAg水平受多种因素影响，例如，前S1、前S2或S区突变等因素会导致HBsAg表达或分泌减少65,66,a决定簇的氨基酸突变或HBSAg翻译后修饰可能影响检测试剂的灵敏度,导致qHBsAg被低估67。此外，CHB患者(特别是HBeAg阴性CHB患者)HBSAg还可能源自整合HBVDNA的表达，整合HBSAg的临床意义并不明确，且当前试剂均无法区分HBsAg是由病毒合成还是源于整合68,69,70o共识要点3：PEG-IFN-治疗中应监测qHBsAg,HBeAg阳性CHB患者治疗12周qHBsAg>20000IUml或水平不降可作为停用干扰素指征，NPv接近100%(Al)；而NAS治疗中，qHBsAg往往下降缓慢，低水平qHBsAg提示停药后复发风险较低(Al)o共识要点4：检测qHBsAg有助于甄别CHB临床治愈的优势人群。基线低HBSAg水平(<1500IUml)且HBeAg阴转，或治疗早期(12或24周)HBsAg<200IUml或HBsAg下降>1个IoglOIUml,是获得临床治愈的积极因素(B2)。(二)HBeAg定量(qHBeAg)检测qHBeAg可用于HBeAg阳性CHB患者的抗病毒治疗监测。PEGTFN-a治疗时，基线或治疗过程中检测qHBeAg有助于预测HBeAg血清学转化。基线HBeAg31IUml的患者在PEG-IFN-a治疗结束24周后，54%可获得HBeAg血清学转换，而基线HBeAg>1294IUml的患者仅有24%获得HBeAg血清学转换71；PEG-IFN-a治疗12或24周时若qHBeAg呈高水平，预示着治疗结束后获得HBeAg血清学转换的概率很低71,72oqHBeAg也有助于预测NAs治疗的HBeAg血清学转换，恩替卡韦治疗24周时qHBeAg出现明显下降，对治疗2年后获得HBeAg血清学转换的阳性预测值可达83.3机73,应鼓励患者继续治疗。共识要点5：PEGTFN-a治疗12或24周时检测qHBeAg,其高水平提示不太可能获得HBeAg血清学转换，对治疗结束后获得HBeAg血清学转换的NPV很高；而NAs治疗早期qHBeAg下降则是获得HBeAg血清学转换的积极因素（A2）o（三）核心抗体定量（qAnti-HBc）检测qAnti-HBc与肝脏炎症和纤维化程度正相关，可辅助诊断ALT正常或低于2倍正常值上限的慢性HBV感染者是否需启动治疗74,75。在接受抗病毒治疗的HBeAg阳性CHB患者中，基线高水平qAnti-HBc预示较高的HBeAg血清转换率，阈值分别为4.46IoglOIUml（NAs治疗），3.95IoglOIUml（PEG-IFN-a治疗）和4.4IoglOIUml（联合治疗）76,77o高水平qAnti-HBc（23IoglOIUml）提示NAS停药后临床复发风险较低78,79,80。在接受免疫抑制治疗人群中，高水平的qAnti-HBc提示较高的HBV再激活风险18,81,82,83。共识要点6：高水平qAnti-HBc提示肝脏存在炎症和纤维化，是ALT的补充，有助于判断是否需要启动抗病毒治疗（A2）；若治疗前qAnti-HBc水平较高，或抗病毒治疗中大幅下降，提示较高的应答率和较低的停药后复发风险（A2）o(四)高灵敏度HBVDNA检测近10年来，随着核酸提取和检测技术的不断成熟，高灵敏度HBvDNA检测试剂应运而生，但对高灵敏度HBVDNA检测的LOD并无统一的定义，当前国内外高灵敏度HBVDNA检测试剂可对10IUAnl左右的病毒载量进行精准定量。应用高灵敏度HBVDNA检测有助于发现低病毒载量的慢性HBV感染者，若符合抗病毒治疗适应证，应及时启动抗病毒治疗。此外，接受NAs治疗患者中，有一部分患者未能取得完全病毒学应答，表现为低病毒血症(lowlevelviremia,LLV),即血清HBVDNA持续或间歇高于试剂LOD,同时低于2000IUmloLLv可促进肝纤维化进展84,增加NAS治疗CHB患者HeC发病风险29。使用高灵敏度HBVDNA检测有助于及时发现LLV,有研究显示更换NAs治疗方案可进一步减少LLV的发生并降低患者ALT水平85。另外，OBI患者血清病毒载量往往很低(一般200IUml),使用高灵敏度HBvDNA监测也有助于及时发现免疫缺陷人群OBl的再激活86。各CHB诊治指南对HBVDNA试剂的灵敏度都提出了较高要求87。见表3l,40,88,89o高灵敏度HBVDNA检测技术以实时荧光定量PCR为主导，同时，等温扩增技术、数字微液滴PCR和规律间隔成簇短回文重复序歹U(clusteredregularlyinterspacedshortpalindromicrepeats,CRISPR)等技术也有一定的应用前景90。高灵敏度HBVDNA检测要求对极低病毒载量检测结果有很好的重复性，要避免出现样本交叉污染或气溶胶污染引起的低值、假阳性结果，因此，对检测技术和操作者的要求也更提高。表3国内外指南对HBVDNA检测灵敏度的要求指南对HBVDNA灵敏度（或LOD）的要求APASL,慢性乙型肝炎诊治12IUml指南（2015年）网ESL,慢性乙型肝炎诊治 指南（2017年）网AASLD,慢性乙型肝炎诊治 指南（2018年）网 中华医学会，慢性乙型肝炎 防治指南（2022年）1,110 IUml5-10 IUml10 20 IUml或更高灵敏度注：HBV：乙型肝炎病毒,APASL：亚太肝病学会,EASL：欧洲肝病学会；AASLD：美国肝病学会；LOD：最低检测限共识要点7：建议使用高灵敏度HBVDNA检测试剂（LoD为520IUml）监测和管理NAs治疗中的LLV患者，也有助于监测OBI患者HBV再激活（A2）o四、新型HBV标志物及其临床意义1. HBcrAg:包括HBeAg、HBCAg以及p22cr21,检测的是149个氨基酸的共有序列91,92,93,反映Dane颗粒、空核衣壳颗粒和HBeAg的总和，对于HBeAg阳性患者，血清中72%的HBcrAg来源于HBeAg,而HBeAg阴性患者HBcrAg的组成比例难以确定94。由于HBcrAg与HBVpgRNA都来源于3.5kbmRNA,而3.5kbmRNA仅从cccDNA转录而来，并非源于整合的HBV片段95,因此，pgRNA和HBCrAg均反映肝组织CeCDNA数量或转录活性85,96,97,98,99,100,101o同时,2个标志物的相关性强且较少受治疗的影响97,血清HBVpgRNA与HBVDNA和HBsAg的相关性在抗病毒治疗后均下降甚至消失，但与HBCrAg在治疗前后皆存在较好的相关性102。HBeAg阴性CHB患者HBcrAg水平高于HBeAg阴性的无症状携带者，肝脏炎症活动度和纤维化程度也更明显14,15oNAs停药时HBcrAg水平>3.7IoglOIUml是1年内病毒学复发的高危因素103。持续高水平的HBCrAg是HCC发生的高危因素97,预测价值高于HBVDNA104,105,106,107。HBcrAg对HCC术后复发也有预测价值，基线HBcrAg>4.8IoglOU/ml的患者2年内HCC复发的危险比接近9108,109o检测HBcrAg的样本需预处理以裂解病毒外膜，并去除与HBcAg结合的血清抗-HBc。当前仅有一家试剂商提供商品化HBCrAg检测试剂，假阳性率为9.3%,假阴性率为12%35%°新一代试剂灵敏度可提高8倍，但仍存在检测假阳性的问题94,110。2. pgRNA：血清PgRNA存在于带包膜的RNA病毒样颗粒和不带包膜的裸核衣壳中（图1）,以全长、剪接体和3'端截短体等形式存在111,112,113,114o如前所述，PgRNA和HBCrAg的临床意义相似。经NAS治疗HBVDNA消失后，可继续监测PgRNA水平，转阴对指导停药有一定价值，而PgRNA阳性应继续治疗115。此外，PgRNA与肝组织炎症活动度和纤维化相关，并可预测HCC发生风险，HCC患者术前高水平pgRNA提示预后较差116,117,118,119o国内外已有多种商品化PgRNA定量试剂，但缺乏国际标准品，不同试剂的灵敏度也有较大差异。共识要点8：血清HBcrAg和HBVpgRNA水平均可反映cccDNA水平或转录活性，二者相关性较好且不受治疗的影响。NAs治疗过程中HBVDNA低于检测下限时，可进一步检测PgRNA或HBcrAg,如果阳性则提示应继续治疗以规避停药后复发风险(B2)o五、HBV标志物检测的质量控制经典的HBV血清学标志物定性检测在我国开展较早，检测质量较为可靠。然而，对于HBV定量标志物，除HBVDNA定量以外，大部分尚未纳入我国检验室间质量评价(externalqualityassessment,EQA)体系。实验室在应用这些标志物时，需对试剂的灵敏度、准确性、重复性、线性范围、临床可报告范围、抗干扰或抗污染能力等指标进行充分评价120,121,122。例如，一步法检测试剂会因钩状效应而导致HBSAg水平被低估，此外，qHBsAg试剂的线性范围上限多在200IUml左右，大部分CHB患者HBSAg水平高于此值，需稀释后复测，要注意评价稀释后qHBsAg结果的准确性和重复性；在使用高灵敏度HBVDNA检测试剂时，需充分评价其L0D、抵抗PCR污染等性能，以保证低病毒载量结果的可靠性。qHBsAg>抗-HBs、qHBeAg、qAnti-HBC和HBVDNA等定量标志物均有国际定量标准品，结果单位为IUml或InIU/ml,实验室推广应用国际标准品，有助于提高结果的量值溯源性和不同实验室间结果的可比性。六、HBV标志物的特点见表4表4HBV林志初的打点总结除协幡立或用WffiHqllBAgA-HDsS¾ieft.慢性HBVIft染门然分期及Wi后Hi测.MftqHltaAg指导治疗Zr案：高水平qHBg不It仪选界干扰素治疗.湎疗鉴濡：干扰素治疗中无明显WBKAg降低.则应号盅更搂为NAS治疗,疗效：HHSAR消失和/或血清学转模是“1掌的NAs停箝林右,也At“城乐治愈"的指标，低水平qlllW叫IJJ-i4Wi球治优势人f.新药研发：核Mi保>IOmiu/ml提小有免疫力，降低免皎缺打OBlHBV再激活趣可傥源F整合“因表达.M因先变或IS部标修饰为囚索可舁敢HBeAg友达或分泅成少.或号段试斛衽估定量结果QHBcAr依潴温疗中HneAK血浙学找换仅适用于HBCAS阳性患ZQAntiIIBcHHeAgMtue染占I反映肝脏炎在活动程度.提示出力治疗（M*t*T<AntiHBC迎时抗!啊母治疗的应答较好，HBeAg阴性期ft*.qAn：Illi反映肝斓胞内IIIfcAgftct）NA水平.高水平qliHBc提示Om再激活风险用于拉号沙泊的Ml值仍需更多研究致密HucrAg笆断慢件HBV格染的“健分期.、A8治疗停均倏濡指标.特药（如研发衣无IH装Wt节剂）疗效监iH的事要指标用指导诊治的卿值仍需更名研究数榭.需财样本进行值处珅，检测极大.可供使用的商AA化试剂效豌极为有果.HBCAR阳性患者布清HBerAJt主婺由HBcAr构成.实际相当于检测qHBeg,临床价值与pgRNAft«ftWfiNA"断楼性HBV!«染的白然分期.NAS湎疗停为MiiW指标,新药研发的JK壑指钵靛乏网际除准品和量位溯源.试Sttt能（包括灵牧度）需螯道例HE,临床价位与HBcrAg有审看HBVDNA及砂&筛A,ii00l：极UUtiI的血清HBVDMA(TR<200IUml),当前高灵取度HIJVDNA试剧及坡度的以实世界育灵敏度HBVDNA*tt.HBV感染自然分期及预后预测：>2*IOUml槌示处j逸咬网爻明IHBVDNA我fit。HCC风险室正相关,治疗监桶：核心指标.监iH病毒学应答.管理NAS治疗中的LLVW价数岷较为缺乏HBV丛闪型与疾病进械和滋疗应答将美，对新药研发方案的IM定可能有指洋价值Ifl割价攸较弱.我国常见的B或CiS因空冷疗方案鲜有区别HBV耐用突变Ifi测MAs耐用.调整湎疗方案Ai酎药解的s的广泛使用使耐为突变收制的意义城到COCDNAHBV转录的校板，WtHBV瞰迁延不象和Om所搬活的原因腐床肝姐织惮本来源HIjt,rcON等对Bd）NA的检Ie可能存在干扰标志，主饕拗方法量较熹望性和映位有无在国第检品监暂管JYN注刎财睢味应用情况<HIAQ¾O;53代Wno国际标界丛(阳”也整M血清更aywladv2.XUSC12/226).<P(lU/ml有逐翔推广反用ftHBb*4三笫3代WHo国际桢Ir丛,MBSC07/161.单位mIU有CiiftWqHBc."g化臂发光法硝I代WHo国际标疝M(PacodeI29OW12).较位为IUml有开蛤应用qti*HRc化学发光法喙I代WHO国际标推品(X1BSC,95/522).*½IUm)*ImcrAg撼无网有用清物嗫.单位为U/ml无附木开蛤粒用WRNA尖时灵光定量PeR或等M犷用技术W*怀淮丛<中国食AM¾拈检定崎版.批号刈皿2DI9OI）.WJUml有开蛤初AHBVDNA及AXWtHBVDN实时荧光定Itpa<,等WiIL数字微液病PCR或CRIsPR技代第$代WHO国际体准从(NIBSC10/266).ftUml有开Ifr也用HBVIHWBDNA杂文（如反向HHt朵力.PCR产物SMWW闻T或NGS.实M黄光FCR无WIJ皎少HBVRfffftCUNA杂交（如反向恍性杂文）,PCR产物SWMFTSNGS,实时收光PCR无有应用逐捌减少OocDNADNA（Southernbkx）.原位杂交.实时焚JtrPCR.号心扩增技术或数字曲ifcPCR无无IM笄lQHiwI乙鼠肝炎&囱抗修定量.抗IimI乙型肝炎表面抗体.QHlteARI乙组肝炎。抗舶.QAntiHBc乙？B鼾炎核心抗体定.HBCrAg：乙甲肝炎核心相大tt>R.mRNAsIRUNmRN.HBV：乙FH炎鹤附.OXDNA：共价用合环状DNNAs：核仃俅）去假待.OBl,8fi件乙mI炎Fi毒身姿.HBeNt乙型肝炎。抗修.,WNAt校题FttDNAHCCsf.UNi低辆肛血疝.CRKPR,WWMMAK½I女贸复岸外.NGSiUf代字.WHO1MWPlfflm七、尚待研究和解决的问题1 .HBV经典和新型标志物众多，需进一步明确不同临床场景下多个标志物检测的最佳组合，使其实现最大预测价值的同时也符合卫生经济学原则。2 .定量标志物TnqHBeAg、qAnti-HBc>HBCrAg和HBVPgRNA等）应用于指导CHB治疗的阈值的确立，尚待更多临床研究数据。3 .经典和新型HBv标志物对新型抗病毒药物临床试验终点及疗效评判的指导价值尚需进一步研究。4 .区分病毒来源的HBsAg和整合HBsAg的试剂尚待研发。5 .HBCrAg和HBVPgRNA等新型定量标志物的检测需进一步标准化。6 .建立规范的cccDNA检测技术，并探索外周血脱落肝细胞或血清CCCDNA的检测技术，提高CCCDNA检测的临床可及性；或继续探索能更好反映肝内CCCDNA数量或转录活性的标志物，使其能更好地用于指导临床。