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2023基层糖尿病肾脏病防治技术指导糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。近日，国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）在中华医学会糖尿病学分会上发布，旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。糖尿病肾脏病的诊断慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR30mgg和/或估算的肾小球滤过率（eGFR）<60mlmin-i1.73m-2,且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eCFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏疯NDKD）或DKD合并NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：A出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；AeGFR迅速下降；AUACR迅速增高或出现肾病综合征；A给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降30%;A肾脏超声检查发现异常；A顽固性高血压；A合并其他系统性疾病的症状或体征等。白蛋白尿分期描述和范围CKD分期A】期A2期A3期正常或轻度升高中度升高重度升高描述eGFR范围(mlmin-,1.73m2UACR<30mg/gUACR30-300mg/gUACR>300mg/gGI期肾脏损伤伴eGFR正常>902aG2期肾脏损伤伴eGFR轻度下降60-891TG3a期eGFR轻中度下降45-5913*G3b期eGFR中重度下降30-44233G4期eGFR重度下降15-293a3a4+'G5期肾衰竭<154+a4+a4+"CKD进展风险及临床随访和转诊频率糖尿病肾脏病治疗目标DKD的治疗重在早期干预,综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降,改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。测量指标目标值毛细血管血糖（mmolL）空腹4.4-7.0非空腹<10.0糖化血红蛋白（）<7.0血压（mmHg）<130/80总胆固醇（mmolL）<4.5高密度脂蛋白胆固醇（mmolL）男性>1.0女性>1.3甘油三酯（mmolL）<1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmolL）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8体重指数（kgm2）<24.0DKD综合控制目标DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则,根据患者年龄、病程寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。<6.5%HbAlc7%<8%小年龄大短痛程长长预期寿命短低低加虢风险高GI期CKD分期GS期础度并发症J=S少合并症多、预期DKD患者HbAIC分层控制目标DKD患者血压控制目标在130/8OmmHg（1mmHg=0.133kPa）以下,舒张压不宜低于60mmHg,并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。DKD患者的调脂和体重管理综合控制目标同一般T2DM患者。糖尿病肾脏病的生活方式干预营养干预总体原则合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。适当增加蔬菜和低血糖生成指数（GI）水果的摄入，选择蛋类、奶类、水产类、禽畜类以及大豆及其制品等富含优质蛋白的食物，减少精制碳水化合物（如白米饭、面食等）及含糖饮料和加工肉类的摄入。eGFR<60mlmin-11.73m-2同时合并ACR30mg/g或者eGFR<45mlmirH1.73m-2的患者尽量选用优质蛋白来源的食物。提倡选择低GI的食物/品。选择小份食物有助于增加食物种类。平均每天摄入食物种类数在12种以上，每周在25种以上。蛋白质摄入对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8gkg-icH,优质蛋白的比例应占50%以上;而透析患者常存在营养不良,可适当增加蛋白质摄入量至1.01.2gkg-id优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。脂肪摄入脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高3-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。钠.钾摄入每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐）。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病（CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症（血钾5.5mmolL）及低钾血症（血钾3.5mmol/L）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者,应调控富含钾的食材的摄入。类别水果五谷杂粮富含钾的食材襦子、香蕉、橙子、雪梨、苹果、葡萄、桃子、西瓜菠菜、白菜、菜花、芹菜、洋葱、葛苣、茄子、西红柿、海带、蘑菇、黑木耳、黄瓜、丝瓜、南瓜、萝卜红薯、马铃薯、芋头运动干预适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能，因此适当强度的运动可延缓DKD进展，同时减少DKD患者的CVD及死亡风险。运动原则运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。运动频率推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3d,连续不运动的天数不超过2d（如每周5次、每次30min）。根据患者的具体情况制定目标心率（THR）,计算公式见附录5。运动类型包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。常见的抗阻运动项目则包括仰卧起坐、俯卧撑、抬举哑铃、拉伸拉力器等。柔韧性训练（如伸展、拉伸等）在运动的准备阶段和结束阶段进行，多与有氧运动相结合。运动禁忌如有下列情况应禁止运动训练：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖16.7mmolL或血糖3.9mmolL;糖尿病合并增殖性视网膜病变,严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。体重管理超重和肥胖可增加糖尿病患者的肾脏病风险，有效的体重管理是预防和治疗DKD的重要辅助手段。超重为体重指数BMI加于2428kgm2肥胖为BMI28kg11BMI计算公式为：BMl=体重（kg）:身高2（m）建议超重和肥胖患者短期减重的目标是36个月减轻体重的5%-10%;长期（如1年）减重的目标为BMl达到或接近24kgm2,或体重至少下降7%,并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。戒烟戒酒吸烟、饮酒是DKD进展的重要危险因素。DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。糖尿病肾病的降糖治疗基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。制*所G3afCFR45-S>nm4iLT3m/GJb eCFR30-44m4 min4 IJJm,G4MXJFR15ml min l,T3mI* T3m,!MGSflGl<15mi-mr* 1.73m伏格列波格列奈我瑞格列奈那格列奈格列眩期格列本震格列齐特&堂不ItiC位M愈CGFlI分给草约才小编*过拿$GLT2«分伪 »/”边e2R"GLP1RA势M杯M l金俗*”射;格列毗修VSX格列英歌4哇烷二Itt格列烟承英罗格列后Qde音场冏卡波BM捋 米格列Rdpp4 <aa* 八'"制川A*W*慎不同肾功能分期降糖药物的使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SCLT2i）通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR45mlmin11.73m-2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明,部分SGLT2i可以在eGFR20mlmi-i1.73m-2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。胰高糖素样肽受体激动剂胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分CLP-IRA具有肾脏保护作用。GLP-IRA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。口服降糖药物二甲双服、DPP-4L胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类）、-糖苗酶抑制剂、嗥嗖烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和叱格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化，eGFR4559mlmiri1.73m-2时应减量,eGFR<45mlmin-i1.73n2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双服,完成后48h复查肾功能无恶化再启用。胰岛素由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。糖尿病肾病的降压治疗DKD患者常伴有高血压,高血压加速肾病进展，同时也影响CVD预后。控制高血压可有效降低DKD患者的尿蛋白水平，延缓肾功能恶化,降低CVD终点事件（如卒中、心肌梗死、CVD相关死亡等）的发生风险。对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。ACEI/ARB类降压药不仅具有降压作用，还能够降低尿蛋白、延缓肾功能下降、改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外。开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后24周内监测血压、血肌既血钾水平，如4周内血肌酊升高超过30%,需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARBo出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药,并转诊至上级医疗机构。使用ACEIARB的DKD患者如血压控制未达标,可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或曝嗪类利尿剂/伴利尿剂（eGFR<30m卜min11.73m-2时使用伴利尿剂）如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEIARBxCCBx利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB、ARBACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。糖尿病肾病的调脂及抗血小板治疗DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。其他DKD获益药物非奈利酮非奈利酮作为新一代治疗药物，通过阻断盐皮质激素受体过度活化而降低T2DM相关且伴白蛋白尿的CKD患者eGFR持续下降、ESRDs心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。在T2DM伴白蛋白尿、eGFR25mlmi-11.73m血清钾浓度5.0mmolL的患者中,推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。一般起始剂量应为20mg海日1次;eGFR25-59mlmi-11.73m2减量至IOmg,每日1次，具体详见表5。表5不同N；FR水平的慢性肾脏病伴2型糖尿病患者非奈利酮的用法用量由eGFR水平(ml-mi11.73m2)起始剂雄36020mg.每日I次255910mg每日1次<25不推荐注:CGKR为估算的肾小球滤过率非奈利酮常见的不良反应为高钾血症，因此开始治疗、剂量调整的4周内，及整个治疗期间需监测血钾,血钾>5.5mmol/L停药，具体详见表60表6根据理水平慢性肾脏病伴2型糖尿病患者非奈利用的剂贵调整方法”IfiI钾水平(Inm“1/1J'3前非奈利用制Ift用法10mg.H1次20mg.MH1次4.8将剂呈I：网至20mg,每口1次维持20m,每11I次4.955ft)lng.f<j11I次维持20mg,每日I次>5.5抵件用药：当Il钾。mmdI.时.考虑帙复IOmg.狗Hl次暂停用用；当业铮50m11H>Vl.时.近宿IOmK.每日I次中成药治疗黄葵胶囊可用于治疗DKD,单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。另外，以黄茜等中药组成的糖肾方在ACEI/ARB的基础，上也能进一步降低尿蛋白。