2023年KDIGO共识：维持性透析患者并发症的诊断与管理.docx

2023年KDIGO共识：维持性透析患者并发症的诊断与管理大量报告表明，接受维持性透析肾衰患者的并发症负担较重，并且极大地影响了患者的生活质量与生命安全。传统肾内科医疗团队对并发症的关注重点为心血管疾病，其原因为心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）和透析患者的主要死亡风险；而对其他并发症的评估并不普遍或标准化。更令人遗憾的是，即便发现了其他并发症的证据，其可选治疗方案也有限。部分原因与肾衰用药的复杂相互作用和透析人群的特殊生理病理状况相关。基于此，KDIGO在2022年5月召开了以症状为基石的维持性透析并发症管理会议，该会议旨在确定诊断和管理维持性透析患者并发症的最佳方法。经过1年的讨论,2023年6月7日，KDIGO发布了维持性透析患者并发症的诊断与管理共识。该共识不仅纳入了医生的意见，还纳入了护士、药剂师、临床研究人员甚至患者的建议。本文包括了共识意见汇总、常见并发症症状、诊断和管理要点。共识意见汇总01、基础意见临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后，管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队应该为肾内科主导的多学科团队。此外，肾内科医生应该负责，并启动症状筛查。患者应在症状筛查中积极参与，与医生充分交流。部分症状的管理需要其他学科专业人员的帮助。02、症状筛查方案无论采用何种透析方式，其症状筛查方案应该保持一致。同时，应该将症状筛查方案纳入常规临床实践。理想症状筛查方案应包括以下2个部分：开放性问题，可探索患者症状管理的顺序与个体化差异；标准化的患者报告量表（PROM）,PROM在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用，但不应该单独使用。PROM有3点局限性：不能充分反应症状对患者生活的影响;可能不适用于认知功能障碍的患者，且常常忽视患者的性功能：PRoM可能不适用于某些医疗机构。此外，症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。03、肾内科最佳PROM用于指导肾病患者临床护理的PROM报告应该包括：有效证据，特别是应向患者介绍其概念；PROM应简短且简单；对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不佳的患者，其PROM应该采用更加简易的版本。常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确，但1年1次评估至13个月评估一次都是合理的。此外，症状评估结果需与其他检查结果（如血液检查）共同评估。04.病历管理应将症状评估结果纳入患者病历，以便纳入整体临床评估，同时，应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。05成本效益分析症状评估和管理应接受成本效益分析，以优化症状筛查与管理。常见并发症症状对于接受腹膜透析或血液透析的患者而言，其并发症症状是多种多样的，如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等等（表1）。同时，40%的患者有焦虑，抑郁症的负担也较为严重。研究发现，饮食药物.透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。此外，透析患者可能合并有其他慢性疾病，其症状可能与其他合并症相关。表1透析患者并发症症状表肾科团队应该注意的症状常导致患者不安的症状睡眠障碍食欲下降/味觉改变恶心、呕吐骨痛、发热和肌肉酸痛神经系统不稳定皮肤瘙痒和干燥性功能障碍不宁腿头痛、头晕抑郁脱发疲劳呼吸短促胸痛月经不规律屡管造成的外貌焦虑对针头感到害怕/疼痛恶心、呕吐骨痛、发热和肌肉酸痛神经系统不稳定皮肤瘙痒和干燥性功能障碍不宁腿可能的肌肉萎缩基于症状的复杂程度，共识认为肾内科医师应与透析团队、其他初级保健团队共同发现常见与罕见并发症症状。同时，应重视患者及其监护者的主诉。诊断要点首先，症状筛查应纳入临床实践，并定期进行。其次，与患者应充分沟通，并注意互动地点与时间。频繁被打断的医患交流不利于症状的诊断与管理，因此，专家推荐症状筛查应在医生办公室进行，而非透析病房。如有条件，可家庭访视，了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。最后，医生应注意患者PROM的应用。PROM已经广泛应用于临床疗效研究中，在一些地区已纳入常规临床诊疗活动。PROM可能会加强患者与医务工作者之间的关系，改善沟通,有利于共同决策，并执行医嘱。虽然，PROM能否有助于症状筛查，并最终改善肾科患者的结局还尚存争议，但是，PROM已被证明有助于癌症患者的健康。KDIGO根据现行PROM评测工具，筛选出了9项适用于肾衰和CKD患者的PROM评测工具（表2）。表2适用于肾衰和CKD患者的PROM评测工具MUB.MIA*MttH¼M(RASHI)含A£A,(W合他密什畲Im状.USft-BMttAiivaaninK.rwuingH*'-<*P50KKt>WSgSt.mmi>3L91:JinaM;JUjDQI:4”.(««JM;7I;tM;tt:”.；12.11««IMlMrr”川(WA*TH0>14MttJMyCIDMI工HW'MUttt,.分俶.JfLll*MMI包畲32M状.BBVMM.BMF今”Wtt.三BHttsRa*4IM4ifftBKDQOlSF-MftMVflt:ZMflM.ElV.CW,S*1S*B1HBXAWa2M.管理要点透析患者乃至CKD的症状管理有2种管理方案，即非药物管理和药物管理。01、非药物管理非药物管理包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗；社会或同伴支持；锻炼；解决社会经济因素等。这些管理方案几乎无不良事件，且可及性较高，并且可以减轻患者的用药负担。现行证据表明，锻炼是有利于改善透析患者的各种症状；心理干预、冥想、音乐等疗法则可以减少抑郁症的发生风险；较少有证据表明按摩可能对疲劳和抑郁症有效。不过证据的等级和质量不高，个体化差异可能比较明显。中等质量的Meta分析表明，在CKD患者中,有氧运动可以改善患者的运动能力，减少抑郁症的发生风险。止匕外，有研究表明，有氧运动可以降低CKD以及透析患者的焦虑症状。最后，还有证据表明，音乐可以减少患者打针时的痛觉。02药物管理目前，有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。例如，外周选择性邓可片受体（KOR）激动齐J,Ciifelikefalin可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒,并对CKD患者也有效。然而，并非所有药物都适用于透析患者。以精神药物为例，选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可有效治疗一般人群的抑郁症，然而对血液透析患者而言，SSRIs与安慰剂似乎并无显著差异。总的来说，由于透析患者与一般人群存在显著差异，因此在治疗透析患者的症状，特别是精神/神经系统相关的症状时，应谨慎用药。医生需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。参考文献：1.MehrotraRzDavisonSN,FarringtonKfetal.Managingthesymptomburdenassociatedwithmaintenancedialysis:conclusionsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference.KidneyInt.2023Jun7:S0085-2538(23)00399-X.