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2023胃折叠术在肥胖治疗中的应用进展摘要作为目前治疗肥胖最有效的方法，减重手术术式众多，但由于大部分的术式引起胃肠道解剖的巨大改变，使得其存在一定的并发症风险。为了追求更小的创伤，减重外科医生在经典术式之外开始探索胃折叠手术。胃折叠手术包括胃底折叠术、胃大弯折叠术、内镜下胃成形术、胃底折叠术联合胃大弯折叠术、胃底折叠术联合袖状胃切除术等多种术式，其疗效和并发症的风险介于药物治疗和袖状胃切除手术之间。胃底折叠术作为一种抗反流的术式，也可参与到减重手术治疗中，有效改善肥胖患者和减重手术相关胃食管反流病。胃大弯折叠术和内镜下胃成形术均有很好的减重效果。除了折叠术式本身对体质量的影响，胃折叠术还能与其他的术式联合。胃底折叠术联合袖状胃切除和胃大弯折叠术，可降低体质量并减少反流；胃大弯折叠术联合胃旁路等术式，也可更加有效地降低体质量，改善代谢。肥胖与许多慢性疾病的发生有关，其中包括2型糖尿病、心血管疾病和多种肿瘤等。目前能够有效改善肥胖的方法包括生活方式干预、药物治疗和减重手术等0。减重手术是目前治疗肥胖最有效的方法，经典的减重手术主要包括胃旁路手术(Roux-Ygastricbypass,RYGB)和袖状胃切除术(sleevegastrectomy,SG)。其中,由于SG减重效果确切、并发症相对RYGB较少、肥胖相关代谢并发症改善明显，故其应用逐年增加，已成为我国开展最多的减重术式。然而，SG也存在一定的术后并发症风险，如胃食管反流、胃漏或出血等叫因此，在减重手术领域仍在不断探索新的微创减重技术。为了更大程度减少手术的创伤和对正常解剖结构的破坏，减重外科医生在临床上开始尝试保留胃的减重手术，见图V6-10Io本文对此作一综述，主要探讨胃折叠术在减重领域的应用。图1格味应川干减虫的常见W折登术(育冲基文献绘制)IA.打底折金术叫IB.W大弯折会术叫1仁内跳下W或形术m；1D.W底折极术联合W大雪折及术E：IE.打底折柔术联合船状W切除术M一、胃底折叠术胃底折叠术主要用于胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的手术治疗,腹腔镜Nissen胃底折叠是最常见的微创抗反流手术，长期随访研究已经证实其能够有效缓解反流的症状I11-12L除了起到抗反流的效果之外，胃底折叠术同时也会引起体质量的改变。目前已有研究报道，标准的Nissen胃底折叠术对术后体质量存在一定的影响。NeUmayer等13研究表明,在折叠术后的3个月观察到体质量减轻(平均降低3.9kg),体质指数(bodymassindex,BMI)由术前的27.6kg/m2降至26.0kg/m2,但作者推测，这种改变可能与术后的饮食习惯有关。国内研究显示，在NiSSen胃底折叠术后3个月和6个月，均观察到明显的体质量降低，在术后6个月体质量趋于稳定，术后1年平均减重6.15kgi4。但也有研究表明，折叠术后会出现轻度体质量增加，这可能也与术后的饮食有关根据上述的研究，胃底折叠术作为抗反流手术可能会引起体质量的改变，但对体质量的改变并不明显。二、胃大弯折叠术胃大弯折叠术(gastricgreatercurvatureplication,GGCP)是一种限制性的减重手术，通过折叠的方式模拟SG手术，避免了胃的部分切除。GGCP通过折叠胃大弯侧来减少胃的体积和食物的摄入量，具有一定的可逆性，且由于无异物植入，操作不需要昂贵的外科吻合器，手术成本更低。这些优点让GGCP有更好的可接受性。在临床研究中，GGCP表现出很好的减重效果，在一项61例初始BMI为(46.3±5.8)kgm2的肥胖患者的研究中,GGCP术后1、2、3年的过量体质量指数下降百分比(percentageofexcessbodymassindexloss,%EBMIL)分别为(47.2±21.6)%x(44.8±25.9)%和(41.9±25.6)%,具有明显的减重效果；术后第3年糖化血红蛋白也由术前的(7.8±1.7)%降至(6.8±1.8)%11l在另一项关于GGCP随访5年的研究中，术后第5年BMI由术前的(41.2±5.3)kg/m2降低至(32.0±2.3)kgm2,多余体质量减少百分比(percentageofexcessweightloss,%EWL)和EBMIL分别为(52.6±4.9)%和(56.9±6.3)%。术后5年，65.5%的受试者糖尿病得到改善口7】。上述研究说明，GGCP不仅能够有效改善肥胖，对于糖尿病也有一定的改善作用。为了更好地评估GGCP的疗效,人们对GGCP和SG进行了对比，结果发现，在术后18个月，GCGP组和SG组的EWL分别为(53.2±27.2)%和(65.4±22.9)%zSG组具有更好的减重效果，差异有统计学意义口叫在一项随访超过5年的对比的研究中，在术后的第4年后,GGCP组和SG组的复胖比例分别为24/50和6/60,糖尿病改善或者缓解比例分别为1/2和4/411叫上述的研究表明，SG减重和控制血糖的效果更好。值得注意的是，上述的研究中,入组的肥胖患者均具有较高的BMI(均40kgm2)。在初始体质量较低的人群中,虽然SG仍有更好的疗效，但是长期随访中可能发现两者的差异逐渐缩小。一项探讨BMI在30-35kgm2之间的GGCP与SG疗效的对比研究发现，GGCP组和SG组术后1、2年的EWL分别为(77.1±18.4)%和(87.8±25.1)%、(70.5±18.5)%和(83.4±28.7)%,差异有统计学意义；而在术后的第3年,两组的EWL分别为(67.3±15.3)%和(78.6±31.7)%,差异无统计学意义(p=0.054)25。由此可见,对于BMI在3035kgr2之间的肥胖患者来说，GGCP可能也是一个很好的选择。值得注意的是，虽然GGCP创伤小，但也存在出血和漏的并发症风险，部分患者术后会出现恶心、呕吐和腹痛等症状；由于手术在一定程度上破坏了贲门的抗反流机制，GGCP术后也可能发生反流21-23。三、内镜下胃成形术除了在胃浆膜侧进行折叠的GGCP术式，胃折叠方式还包括内镜下的黏膜侧折叠。内镜下袖状胃成形术endoscopicsleevegastroplasty,ESG)就是一种内镜下的折叠手术，其手术方法与SG和GGCP相似，在内镜下缝合70%的胃大弯，有效减少胃的容积，从而达到一定减重效果。众多研究表明，ESG能够有效降低体质量，效果明显优于非手术治疗，相比于饮食和生活方式干预，ESG有更好的减重效果2支ESG的手术效果不仅体现在术后的早期。研究报道,ESG术后3年EWL和总体质量降低百分比(totalbodyweightlossz%TBWL)分另!J为(59.7±57.1)%和(14.0±12.1)%【25】；术后5年的TBWL仍为15.9%,且没有严重的并发症，提示ESG能够带来有效且持续的体质量降低12%为了探讨ESG在不同程度肥胖人群中的疗效，一项国际的多中心临床研究分析发现，在ESG术后1年，超重、一级、二级和三级肥胖人群的TBWL分别为(8.91±0.30)%、(13.92±5.76)%、(16.22±7.69)%和(19.01±0.95)%z%EWL分另!J为(56.21±2.00)%、(62.03±27.63)%、(54.13±23.46)%和(46.78±2.43)%(27这项研究表明，ESG对不同程度的肥胖患者均有很好的疗效。在另一项多中心研究中，BMI35kgm2和35kg/m?肥胖患者的ESG术后2年的TBWL分别为13.6%和21.0%同样，对于存在腹部手术禁忌证、BMI为(49.9±14.4)kg/m?的患者，ESG术后1年TBWL和EWL分别为(12.2±8.9)%和(29.1±17.9)%l29这说明ESG适用于不同程度的肥胖人群。除了降低体质量，ESG对代谢也有一定的改善，一项研究报道，ESG术后3个月时，糖尿病、高血压和血脂异常的缓解率分别为76.5%、100%和56.3%30l另一项研究报道，ESG术后1年，糖尿病患者糖化血红蛋白、肥胖人群的收缩压和血脂水平均显著下降列。在ESG术后3年,糖尿病、血脂异常、高血压的缓解率仍能达到64%、66%和51%25。这些研究表明，ESG不仅可以降低体质量，也可以改善代谢。ESG的优势以及对体质量和代谢的改善,使ESG的应用也延伸至对复胖人群的治疗。SG术后一段时间，胃容积会存在一定的扩张。ESG可作为SG术后的一种修正术式,进一步限制胃的容积。一项研究表明，ESG术后6个月和1年时，%TBWL10%的患者比例分别为81.3%和82.4%,%EWL25%的患者比例更高达90.6%和IoO%【25。在另一项关于ESG修正SG术后复胖的多中心研究中，修正术后的1、3、6和12个月的TBWL分别为(6.6±3.2)%、(10.6±4.4)%.(13.2±10.1)%和(15.7±7.6)%,提示对于SG术后复胖的人群，ESG也存在一定的疗效BL虽然ESG疗效较持久，但减重效果仍弱于GGCP和SGI33-34。SG所引起的胃肠激素的改变也弱于SGoSG能够明显降低胃饥饿素的量，升高GLP-1和YY肽的量，但ESG术后并不影响此3种激素的量，说明ESG降低体质量改善代谢存在其他的可能机制BK此外，ESG在有效降低体质量和改善代谢的同时，也带来了一些其他问题的困扰，ESG术后存在一定的短期并发症，主要包括术后疼痛、恶心呕吐、出血和胃周脓肿等，但整体发生率并不高【36-39。虽然相对于SG有更小的解剖生理的改变，但ESG同样可能引发营养缺陷，ESG术后1年，存在贫血及各种维生素缺乏的风险4。】。所以在关注ESG改善肥胖和代谢的同时，也应该重视ESG所可能引起的并发症。四、胃底折叠术联合GGCP除了本身能够降低体质量之外，胃折叠术还可以联合多种折叠术式，提升手术疗效，减少手术相关并发症。为了更好地控制反流症状和体质量，减少SG术后出现的出血和漏，同时减少患者经济负担，一些研究开展了胃底联合GGCP治疗肥胖和反流，并取得了较好的疗效。Lee等在2014年报道，胃底折叠术联合GGCP具有较好的减重和治疗反流的效果术后1、3、6和12个月时,平均BMI分别为34.4kgm34.1kgm2s31.5kg/rrP和30.8kgr2,平均EWL分别为23.6%、34.2%、45.5%和46.7%;25例患者中，有4例术后偶尔有胃酸反流的症状，无须药物治疗；1例术后第2天出现漏，行二次手术，在术后的第21天出现膈下脓肿。OSPanoV等比较了胃底折叠与胃底折叠联合GGCP改善GERD超重的疗效，结果发现，联合手术组术后12个月平均EWL为45.3%,而单纯胃底折叠组为18.4%,两组术后DeMeeSter评分和GERD-HRQL均有明显的改善,但两组之间差异无统计学意义；术后随访1年，联合手术组中5例糖尿病中，3例改善，2例缓解。上述研究提示，胃底折叠术联合GGCP对控制肥胖和治疗反流有很好的疗效，但该种术式是否能够有效改善血糖，是否存在短期和远期的并发症，还需要进一步研究。五、胃折叠联合其他减重术式1.胃底折叠术联合SG:肥胖是GERD的独立危险因素,对于病态肥胖的GERD患者，单独使用胃底折叠术虽能有效控制GERD的症状，但对体质量和代谢改善有限42-4刃。RYGB能够在有效控制体质量的同时,减轻反流的症状4久然而，RYGB术后可能发生长期的并发症,而SG作为目前最流行的术式，由于术后胃的容积减小、胃内压升高、胃顺应性下降以及手术破坏LES的完整性和His角的抗反流作用，使得SG术后存在发生胃食管反流的风险【45。为了更好地治疗肥胖合并GERD患者，并预防SG术后反流的发生，作为最有效的抗反流手术，胃底折叠术可与SG联合同时改善反流和肥胖。胃底折叠术联合SG和单纯的SG的不同之处在于，胃底折叠术保留了胃底，胃底部分能够分泌一定的饥饿素，所以保留胃底是否会影响减重的疗效，需要临床研究来证明。在国内的研究中，术后随访1年，SG和联合手术的EWL分别为73.8%和76.2%【46；在另一项行联合术式与SG对比的研究中，联合术式和SG术后1年的EWL分别为59%和56%4刀。上述研究中两组之间差异均无统计学意义，提示联合术式虽然保留了胃底,但并不影响手术的减重效果。一项国内研究证实，相对于SG,联合术式有更少的反酸次数以及更低的DeMeester评分口叫一项最新的研究对比了联合术式和SG术后食管炎的发生率，通过术前和术后的胃镜检查发现，相对于联合术式，SG糜烂性食管炎发生率和质子泵抑制剂均更高4%为了更好地判断联合术式对GERD的治疗情况,一项研究共招募127例肥胖患者其中74.8%有GERD史，超过70%口服过PPI药物治疗并超过3个月。在胃底折叠联合SG术后1个月时，该组患者反流症状有明显的改善，95%的患者不存在恶心、呕吐和吞咽困难；在术后超过60个月时，只有5%的患者继续使用PPI的药物14叫另一项纳入220例的肥胖患者的类似研究也得出相似结论。该组患者GERD发病率为62.3%,其中超过80%的患者在术前使用PPI药物治疗至少超过3个月。术后1个月时，95%的患者不存在恶心、呕吐和吞咽困难；术后6个月时，GERD的发病率下降至6.3%；术后18个月时，只有1.5%的患者继续使用PPI药物治疗。术前有65例肥胖患者存在食管炎，其中4例有Barrett食管；术后63例患者食管炎明显改善，4例Barrett食管也全部得到改善国】。上述研究表明，胃底折叠不仅能够预防SG术后反流的发生，同时对于已有反流的肥胖患者也有很好的疗效。相对于单纯SG,胃底折叠联合SG改善反流和减重效果均较好，但有文献报道，胃底折叠联合SG有更高的穿孔的发生率ML一项纳入220例肥胖患者行RoSSetti折叠联合SG的相关研究发现，术后12例胃底穿孔,6例出现漏和出血的情况，其中14例患者行二次手术，提示相对于单纯的SG,联合手术有较高的胃底穿孔和二次手术的风险【5。】。在另一项对比研究中，138例行R。SSetti折叠联合SG的肥胖患者中,6例出现穿孔；而SG组140例患者中只有1例出现漏,无穿孔发生【4叫一项行360度折叠联合SG的研究中也报道了类似的穿孔病例】。笔者推测，这种穿孔的发生可能与手术操作损伤了胃底或胃底较为薄弱有关。2.GGCP联合其他术式：GGCP虽能够有效降低体质量，但降低体质量和改善代谢仍逊于SG和RYGB等术式。有研究将GGCP联合十二指肠回肠旁路术(single-anastomosisduodeno-ilealbypass,SADI)l发现术后1年有很好的减重和改善代谢的疗效,%EWL和TBWL分别为53.20%和35.58%,且未见明显的并发症FL另一项动物研究表明，GGCP联合十二指肠-空肠旁路术(duodenal-jejunalbypass,DJB)相对于假手术组，能够明显降低空腹血糖和改善胰岛素抵抗，提示该种术式能够明显降低体质量，改善高血糖153LGGCP和其他术式的联合应用提高了手术的疗效,为GGCP在临床上的进一步应用拓展了思路。六、小结胃折叠手术包括多种术式，具减重疗效和并发症风险介于药物治疗和SG手术之间，为肥胖的治疗增加了新的方法。我们对目前常见的折叠术式进行了总结与推荐，见表1。肥胖是GERD的独立危险因素，且SG术后容易出现GERD;针对此，作为一种抗反流的术式，胃底折叠术可成为减重术式的一种选择。GGCP和内镜下胃成形术均有很好的减重效果。除了折叠术式本身对体质量的影响，胃折叠术还能与其他的术式联合，如胃底折叠术联合SG和GGCP能够有效降低体质量并控制反流的发生，GGCP还能与胃旁路等术式联合，更加有效地降低体质量和改善代谢。目前，这些术式在临床中肥胖治疗的应用仍不是很广泛，其疗效相关临床证据尚不充分，在后续的研究中，需进一步明确胃底折叠术联合其他术式的有效性和必要性。表1常见H折叠术式的特点和推称人群术式优点不足推荐人群料底折梭术可行效改？Jw食管反液病(GERD)M布效果不明M存在巴食笆反询病.体唾指数(BMl)为25-27.5kgm-的人群向大学折叠术M重效果明显破版效果亚JMIb状内切除术且改善代谢不明确HMI为275-32.5k»m：的人醉内镜卜V成形术内tF完成.R有较好的减R效果减用效果亚油状胃切除术H改善代谢不明确。住1«腔户术禁忌证的肥胖人群"底折彼术联合灯大弯折费术有效改善CEKD.HM亚效果明显破加效果亚于帕状胃切除术且改善代谢不明确存在CRED.HMI为275325k/in：的人酢W底折登术联合Wl状附切除术有效改善CERD.且减at效果明显“在相时较高的F术相关并发施存在（；RED.BMI>325km'的人群参考文献1 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