2024产前应用硫酸镁预防早产儿脑性瘫痪.docx
2024产前应用硫酸镁预防早产儿脑性瘫痪脑性瘫痪（简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征,发生率2.0%。2.5%。0早产是发生脑瘫最重要的一项风险因素,胎龄越小脑瘫发生率越高。与足月儿相比,胎龄34-36周的早产儿脑瘫发生率高3倍、胎龄3033周高814倍、胎龄2830周高46倍、胎龄28周高30-80倍口-4o越来越多的临床流行病学证据表明,孕母接受硫酸镁治疗能降低早产儿脑瘫发生率,现就硫酸镁对于早产儿脑神经的保护作用做一阐述。一、产前应用硫酸镁预防脑瘫的流行病学证据产前硫酸镁治疗可明显降低子代脑瘫的发生率及其严重程度。1995年Nelson和Grether5首次报道了产前应用硫酸镁与极低出生体重儿脑瘫发生之间的关系:宫内曾暴露于硫酸镁的极低出生体重儿脑瘫发生率比宫内未暴露于硫酸镁者下降86%提示硫酸镁对早产儿脑神经具有保护作用。但后来的研究结果却并不一致,甚至互相矛盾6-9。为进一步证实产前应用硫酸镁能否预防早产儿脑瘫,学者们进行了一些大规模的随机对照双盲研究：（1）澳大利亚的一项多中心合作研究,将小儿随访至校正年龄2岁。结果显示,产前应用硫酸镁组幼儿病死率和脑瘫发生率均低于安慰剂组（病死率为13.8%与17.1%,RR=0.83,95%G0.641.09;存活幼儿脑瘫发生率6.8%8.2%,RR=O.83,95%CIO541.27）,但差异均无统计学意义（P均0.05）;而产前应用硫酸镁组幼儿运动障碍的发生率低于安慰剂组(3.4%与6.6%,RR=O.51,95%CIO290.91),差异有统计学意义(P<005)10.(2)Rouse等11的研究结果显示,产前应用硫酸镁与应用安慰剂相比,硫酸镁治疗能显著降低2岁之内小儿中重度脑瘫的发生率(1.9%与3.5%zRR=0.55,95%CI0320.95,P<0.05),但并不能降低病死率(9.5%与8.5%,RR=I.12,95%CL0.851.47,P=0.41)oMarret等12的研究结果显示,产前应用硫酸镁与安慰剂相比,不能降低2岁之内小儿脑瘫和(或)病死率,但能显著降低重度运动障碍和死亡的总体风险(25.6%与30.8%zOR=0.62z95%CL0.410.93zP=0.02)13o除以上3项针对硫酸镁脑保护的研究之外,另外还有2项大规模研究仅部分涉及硫酸镁与脑瘫之间的关系。一项研究是通过测定分娩时脐带血中镁离子浓度来判断硫酸镁是否可预防新生儿不良结局(包括新生儿脑室内出血、脑室周围白质软化、死亡和脑瘫)的发生,结果显示具有不良结局的小儿脐血中镁离子浓度更高14;另一项研究是评估子痫前期孕妇使用硫酸镁对于母儿的益处,结果表明,与安慰剂相比硫酸镁不能降低死胎率(12.7%与12.4%fRR=1.02z99%CL0.921.14zP>0.05)15o纳入以上5项研究的荟萃分析得出相似结论:产前应用硫酸镁对小儿总病死率(包括死胎及校正年龄2岁内小儿死亡)没有明显影响(RR=I.01,95%Q0891.14,P>0.05),但能显著降低脑瘫(RR=O.69,95%CIK550.88,P<0.05)、中-重度脑瘫(RR=O.64,95%Q0440.92,P<0.05)以及运动障碍的发生率(RR=O.60,95%CI0430.83,P<0.05),而不能降低其他神经功能障碍(如脑室周围白质软化、颅内出血、耳聋等)的发生率16。产前应用硫酸镁对早产儿脑的保护作用和胎龄相关,硫酸镁暴露组的早产儿脑瘫发生风险分别为:<28周早产儿发生脑瘫的RR为0.45(95%CIO230.87),预防1例脑瘫发生需要产前硫酸镁治疗病例数(numberneededtotreatzNNT)30;<30周的RR为0.70(95%CL0.49-0.99)zNNT为56;<32周RR为069(95%CIO52091)NNT为56;<34周RR为0.68(95%Q0540.87),NNT为6317o除了对早产儿脑瘫的保护作用之外,产前应用硫酸镁并不能降低早产儿失明、耳聋、颅内出血、脑室周围白质软化等的发生风险18-19。但是,由于以上结局的分析大多局限于2岁之内的幼儿,对于早产儿的远期影响尚需进一步研究。此外,产前应用硫酸镁并不增加孕产妇严重并发症的发生率,也不影响产程进展和产后出血发生率口5-16z20-21二、产前硫酸镁预防脑瘫的方案基于循证医学的证据表明,产前应用硫酸镁对早产儿有脑保护作用,但将该结论应用于临床还需解决以下几个问题。1.应用时机的选择:虽然产前接受硫酸镁治疗能降低早产儿脑瘫发生率,但从什么孕周开始使用硫酸镁,目前尚缺乏循证医学证据。欧美国家一般定于妊娠24周之后,考虑我国国情,建议以2628周为宜,但还要结合其他因素综合考虑,如父母意愿、医疗机构对早产儿的医治能力等。对于产前应用硫酸镁预防早产儿脑瘫的孕周上限,5项随机对照研究口0-12/4-15的结论均不一致。2010年澳大利亚国家临床实践指南(AUStralianNationalClinicalPracticeGUidelineS）已经发布了关于产前使用硫酸镁对胎儿脑神经保护作用的指南:用药时限为妊娠2430周22。但也有研究选择妊娠24-28周或2332周23。综合考虑不同胎龄早产儿脑瘫发生率以及硫酸镁预防早产儿脑瘫的NNT,加拿大妇产科医师协会推荐:对妊娠24-31+6周可能发生早产的孕妇,可以用硫酸镁来预防早产儿脑瘫17。2.如何使用硫酸镁:妊娠24-31+6周之间24h内可能发生自然或医源性早产（不管是单胎还是多胎妊娠）,均应开始使用硫酸镁。因目前的研究表明，硫酸镁并不影响产程进展,故即使是短时间内就会分娩也应开始使用硫酸镁口刀。一旦开始应用硫酸镁,还应考虑以下几个问题:是否要分为首剂和维持剂量?首剂和维持的最佳剂量为多少？维持多长时间？由于尚不清楚硫酸镁脑神经保护的确切机制,也不清楚硫酸镁和脑神经保护之间是否存在剂量关系,故目前硫酸镁预防早产儿脑瘫的最佳剂量还有待于进一步研究。Crowther等10的研究中,硫酸镁首剂4g,以后1g/h静脉维持,最长不超过24hoRouse等11研究认为,硫酸镁首剂6g以后2gh静脉维持,最长不超过12h0Marret等12的研究硫酸镁仅使用单次剂量4g,不用维持剂量。虽然还没有关于不同硫酸镁剂量和脑保护之间关系的研究,但考虑到目前临床应用硫酸镁预防和治疗子痫前期的习惯及应用硫酸镁后孕产妇的严重并发症较少,故2011年加拿大妇产科医师协会有关产前应用硫酸镁保护脑功能的指南推荐:硫酸镁首剂4g静脉滴注（30min）z1gh静脉维持直到分娩,最长不超过24h17o使用剂量与2010年澳大利亚妇产科学会的推荐一致。也有医院选择首剂6g静脉滴注,2gh静脉维持,至少12h23o但如果治疗24h后没有分娩,再次出现分娩征兆时,是否需要再次使用硫酸镁以强化对于早产儿的脑保护作用呢？研究显示,大部分再次接受硫酸镁治疗但最终发生早产的孕妇其再次使用硫酸镁的治疗时间以及治疗剂量并不确定10-11o也有报道提出,可以根据首次硫酸镁治疗停止后再次发生早产征兆的时间来决定再次使用硫酸镁与否及使用剂量24。虽然有报道认为妊娠期大剂量的硫酸镁与小剂量的硫酸镁治疗相比并没有增加围产儿病死率(OR=I.01,95%Q0482.10,P>0.05)25,但目前尚无确切证据表明,首次使用硫酸镁后未分娩的孕妇再次使用硫酸镁有何益处17o故目前并不推荐重复使用硫酸镁。硫酸镁对早产儿的脑组织具有保护作用,可降低脑瘫发生率或减轻脑瘫严重程度,从而明显改善早产儿的近期预后。但目前还有很多问题没有明确:硫酸镁剂量和脑保护之间是否存在线性关系,硫酸镁在不同孕周是否有不同最佳剂量,除预防早产儿脑瘫之外是否能降低其他神经系统障碍发生,能否降低和早产Jq目关的远期并发症,这些问题都需要进一步研究。
