2024下肢慢性静脉功能不全的规范化诊治.docx

2024下肢慢性静脉功能不全的规范化诊治摘要慢性下肢静脉功能不全(CVD是最常见的周围血管疾病之一。由于其临床表现多样，病理生理改变复杂，可供选择的治疗方式繁多，导致诊疗不规范。因此，CVI的诊断和治疗迫切需要规范。首先，应重视使用CEAP分级和彩色多普勒超声等相关手段准确诊断CVIo其次，在明确诊断的基础上，应充分考虑选择适当的治疗方法。CVI的主要治疗仍然是处理浅静脉功能不全。在各种治疗方式中，腔内热闭合是治疗CVI的一线选择，但需要关注与热相关的并发症。由于新型的非热、非膨胀技术在围手术期无热相关并发症的优势，可能成为将来治疗CVI的重要有效手段。硬化剂治疗和静脉加压治疗是重要的辅助手段，但始终需要考虑与硬化剂治疗相关的严重并发症，如血栓和肺栓塞的发生。关于交通静脉和深静脉的治疗仍然是CVI研究和探讨的领域，需要更多严格的临床证据来指导治疗。下肢慢性静脉功能不全(chronicvenousinsufficiency,CVI)是最常见的周围血管疾病在人群患病率高达27%每年新发病率为0.5%3.0%,静脉性溃疡约占1.5%11CVI的主要临床表现包括下肢浅静脉曲张，腿部乏力、沉重、胀痛、水肿、皮肤营养性改变、静脉性溃疡。涉及静脉的病变范围，可局限于浅静脉、交通静脉或深静脉系统，也可同时累及下肢静脉2或3个系统。CVI的血流动力学改变主要由下肢静脉反流或伴有近端静脉阻塞引起。从而可见，CVI具有临床表现多样性及病理生理改变复杂性的特点，临床诊治常比较困难，从而导致许多临床医生在诊治CVI时不规范，治疗效果不满意，甚至造成不良后果。因此，临床医师尤其是血管外科医师应该重视下肢慢性静脉功能不全的规范化诊治。1 CVI的诊断1.1 CEAP分级CVI的临床表现对该病的诊断具有重要意义J994年美国静脉论坛（AmericanVenousForum,AVF）依据临床、病因、解剖和病理生理学提出了CEAP分级，并已被广泛接受20其中临床表现（C）定义了下肢CVI的病变严重程度分类。2020年，升级版CEAP分级系统完善了CVI的诊断系统3oCEAP分级系统既是CVI的诊断标准，也规范了CVI的诊断程序，现已在国内外广泛应用于对CVI的临床诊断，临床研究及临床病例报告。美国血管外科学会（SocietyforVascuIarSurgery,SVS美国静脉论坛（AVF）和美国静脉与淋巴学会（AmericanVeinandLymphaticSociety,AVLS）2020年联合发表的指南就推荐采用2020年升级版CEAP系统对CVI进行分类。除了临床评分比较常用之外，如果要进行临床研究应使用完整的CEAP分级系统4o1.2 多普勒超声检查对于下肢CVI的病人，应该将多普勒超声检查作为评估静脉反流的首选方法。静脉反流定义为在主干浅静脉和交通静脉中反流持续时间500ms,在股总静脉、股静脉和胴静脉中反流持续时间1s40如多普勒超声检查发现有可疑静脉反流存在，建议采用Valsalva试验证实有无存在股总静脉和隐股交界处反流。同时可测定活动时静脉压（ambulatoryvenouspressure,AVP）及静脉再充盈时间（venousrecoverytime,VRT）（观察下肢静脉高压的直接指标），通过详细的彩色多普勒超声检查对静脉反流或阻塞做出诊断。13其他检查若多普勒超声检查尚不能区分病因（原发性或继发性无法确定静脉及其瓣膜结构的改变、或者无法确定是否需要（能否）手术修复静脉病变等问题，可考虑选择下肢静脉CTV或MRV,以及静脉顺行或逆行造影，从静脉通畅性、静脉及其瓣膜的结构与功能，以及病变涉及的范围确定临床诊断并指导治疗。2CVI的治疗由于CVI最主要的发病原因为静脉反流50因此，CVI的治疗主要集中于对静脉反流的纠正。2.1 CVI的保守治疗对于不同严重程度分级（C1C6）的CVI,主要治疗方式是不同的。对于C1级病变，主要以保守治疗，如改善生活习惯、加压治疗及静脉活性药物治疗等为主。若美观要求较高的病人，可考虑行经皮激光治疗和硬化剂注射治疗。对于C2C6级病变，保守治疗同样适用，同时也需关注皮肤和溃疡的护理6L2.2 CVI浅静脉功能不全（superficialvenousinsufficiency,SVI）的外科治疗CVI的保守治疗有助于改善浅静脉系统的症状7,但有效控制浅静脉反流主要仍以主干反流的外科治疗为主。CVI病人进行浅静脉主干手术后一般建议配合静脉加压治疗,对于存在静脉性溃疡的CVI病人，静脉加压治疗有很好的治疗作用。ESCHAR试验结果提示对于大隐静脉(greatS叩henousvein,GSV)高位结扎抽剥术后配合加压治疗与单纯应用加压治疗相比，溃疡半年和3年溃疡愈合率近似，但1年和4年溃疡复发率，手术后配合加压治疗的病人减少一半8-902.2.1 硬化剂注射治疗是去除浅静脉曲张的微创技术，是非热非膨胀静脉闭合(nonthermalnontumescentablation,NTNT)技术的基础，现在市面上及临床应用中主要有3种硬化剂：洗涤剂类硬化剂、渗透型硬化剂和化学型硬化剂。硬化剂的作用主要是造成静脉壁损伤后导致血管闭合。使用时主要有两种形态硬化剂使用形式：液态和泡沫硬化剂治疗。对于CVI病变中曲张静脉直径较大的病变静脉，泡沫硬化剂优于液态硬化剂治疗。在泡沫硬化剂注射治疗方式中，提倡超声引导下泡沫硬化剂注射治疗(UGFS1Shadid等10比较了UGFS和高位结扎/抽剥(HL/S)治疗GSV功能不全，HL/S发生腹股沟切口感染和血肿发生率高，UGFS治疗后早期并发症如下肢深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)发生率高。另外，UGFS的远期并发症如色素沉着发生率高，但两者术后2年静脉曲张复发率无明显差别。对于主干浅静脉治疗，采用超声引导下导管泡沫硬化剂注射治疗(catheter-directedfoamsclerotherapy,CDFS)是比UGFS更好的选择，一项系统回顾和Meta分析结果显示，对于GSV术后近期、中期、长期闭合率方面,CDFS高于传统的UGFS,主要并发症和次要并发症发生率均低于传统的UGFS,DVT和PE发生率均也较低11oCDFS与开放手术和腔内闭合手术的疗效差异则有待进一步随机临床试验研究证实。2.2.2 腔内热闭合术(endovenousthermalablationEVTA)是利用热能对内皮细胞造成损伤，引起血栓或静脉内组织修复粘连，从而实现功能不全浅静脉主干闭合。每种导管应用不同的能量系统产生并释放热能。现有报道的热闭合治疗主要包括激光、射频、蒸汽、微波等。多项临床研究证明EVTA系统对于治疗浅静脉功能不全均安全有效。激光腔内热闭合术(endovenouslaserablationzEVLA)使用的激光波长范围为810-1920nmo建议EVLA后超声证实GSV闭塞，且股静脉内无血栓形成。另外，EVLA后建议静脉加压治疗至少1周。一项前瞻性队列研究结果显示EVLA长期效果好该研究纳入接受980nmEVLA治疗GSV功能不全的病人并随访6年。在随访期结束时,70%的病人GSV主干持续闭塞，约90%的病人报告症状有所改善12o在EVLA与HL/S比较的研究中，EVLA组的5年临床严重程度评分(VCSS)明显更好，两组在其余研究结果指标上差异无统计学意义，手术后EVLA组能更快地恢复正常活动似乎是EVLA相比HL/S的主要优势。射频腔内热闭合术(radiofrequencyablation,RFA)是国内外开展EVTA比较流行的方式，研究报道较多。一项前瞻性研究结果报告了全球34个中心的1222个肢体接受RFA治疗的结果,显示静脉平均直径为7.5mm13o并发症发生率低。近端血栓在股静脉或深静脉内扩展的发生率不到1%。6个月、1、2、3、4、5年的闭塞发生率分别为89.2%、87.1%、88.2%、83.5%、84.9%和87.2%;6个月、1、2、3、4、5年静脉曲张复发率分别为7.7%、13.1%、14.8%、14.3%、22.7%、27.4%0大多数病人的体征和症状，包括肢体疼痛、疲劳和水肿，在干预后1周内就得到明显改善。EVOLVeS试验结果提示：接受RFA的病人明显更快地恢复正常活动，术后疼痛明显较少。两组病人的QOL评分和VCSS均有明显改善。RFA组的早期生活质量评分明显优于HL/S组；4个月时，两组病人在生活质量评分上的差异变得可以忽略不计。但随访1年和2年后HL/S组累积复发率显著提高14o蒸汽腔内热闭合手术(endovenoussteamablation,EVSA)为国外迟于EVTA和RFA发展起来的技术，现有研究报道较少，是使用脉冲蒸汽来实现静脉闭塞与EVLA和RFA相似,EVSA也是一种微创技术。LAST试验研究结果显示,EVLA与EVSA两组并发症发生率均较彳血150EVSA组术后疼痛明显减少,恢复时间明显缩短；与EVLA组相比，EVSA组的病人对治疗的满意度明显更高。两组3个月时VCSS和QOL评分均有明显改善，但没有发现差异。Malskat等16比较了980nm和1470nmEVLAxRFA和EVSA的临床疗效：与RFA和EVSA相比，EVLA能在较短时间内获得更高的温度。这些发现可能解释了相比于EVLA接受RFA和EVSA的病人术后淤伤、疼痛明显减少，且明显更快地恢复日常活动。微波腔内热闭合术(endovenousmicrowaveablationzEMA)主要在国内中心使用较多，Yang等17回顾性分析了单中心应用EVLA和微波闭合技术治疗静脉曲张的病人疗效情况，与EVLA相比，EMA手术时间短，并发症少，局部复发少；6个月和12个月时两组间感觉异常或隐静脉闭合率差异无统计学意义。2.2.3 非热非膨胀消融(nonthermalnontumescentablation,NTNT)NTNT技术的发展主要有机械闭塞化学辅助消融(mechanochemicalablation,MOCA)和富基丙烯酸酯栓塞(cyanoacrylateembolization,CAE),这些技术避免了热相关并发症的发生，从而升级了治疗浅静脉功能不全的腔内闭合方法，并为潜在的新的治疗标准提供了基础。MOCA技术是将导管放置在静脉曲张的主干静脉中，导管末端的金属丝在静脉内部旋转擦伤静脉内膜并缓慢从主干远端到近端退出。同时，硬化剂被注入静脉。一项前瞻性研究结果显示：采用MOCA治疗并使用硬化剂聚多卡醇后1、2和3年的GSV闭合成功率分别为92%、90%和87%o5年后,VCSS和QOL评分仍有明显改善180CAE是一种静脉腔内微创技术，使用粘合剂材料闭合功能不全的隐静脉。将黏附物质引入功能不全静脉的管腔内聚合，从而诱导急性炎性反应，并逐渐发展为肉芽肿反应，最终纤维化。一项随机对照试验(RCT)研究比较了CAE与HL/S、硬化疗法、不同波长EVLAxRFA和MOCA治疗CVI的疗效，结果显示CAE在6个月时获得闭合成功的概率最高，在2周内术后疼痛发生率和6个月并发症发生率最低(不包括MOCA)19o2.2.4 外科开放手术治疗下肢浅静脉曲张外科开放手术包括传统的GSVHL/S、CHIVA微创手术、局部麻醉下静脉曲张的选择性消除(ambulatoryselectivevaricoseveinablationunderlocalanesthesia,ASVAL浅表曲张静脉团传统剥脱手术、透光直视旋切术-TRIVEX刨吸术(transilluminatedpoweredphlebectomy,TIPP浅静脉主干HL/S是治疗下肢静脉曲张传统的开放手术，作为经典的治疗CVI的标准术式，近些年已逐渐被腔内闭合手术取代。2.3 交通静脉功能不全(perforatingveininsufficiency,PVI)的处理SVI病人常伴有PVIo理论上，在接受浅和(或)深静脉功能不全治疗的病人中，可以对病理性PVI进行处理。但根据最新的SVS关于CVI治疗指南4,对于症状性大或小隐静脉轴向反流的静脉曲张病人，建议不要在浅静脉干初始消融治疗的同时治疗PVIoPVI的处理包括腔镜筋膜下交通支手术(subfascialendoscopicperforatingsurgeryzSEPS)和EVTAo两项小规模RCT比较了HL/S和同期SEPS与单纯HL/S治疗合并GSV和穿支静脉功能不全(C2C6)病人的疗效，结果显示两组病例在1年的临床效果差异无统计学意义20-21o一项由311例病人组成的单中心回顾性研究比较了同期行810nmEVLA的交通支闭合联合HL/S与单纯HL/S治疗GSV合并PVI的疗效。两组术后1年的临床疗效和病人术后满意度差异均无统计学意义22o到目前为止，尚无明确证据支持接受浅静脉手术治疗的CVI病人同时治疗PVI可获益。2.4 深静脉功能不全(deepveininsufficiency,DVI)的治疗原发性深静脉瓣膜功能不全所致深静脉反流也是造成静脉曲张的主要原因之一，但对于深静脉反流目前仍无公认的有效治疗方法23,既往主要有深静脉瓣膜修复术，如瓣膜外修复术深静脉壁缩窄、深静脉壁外瓣膜修复术，瓣膜内修复术深静脉瓣膜腔内修复术。另外还有深静脉瓣膜替代手术如深静脉瓣膜移位术、自体带瓣段静脉移植术及胭静脉肌襟成形术。目前某些中心和公司也在研发新式静脉瓣膜，但大多仍处于实验阶段，少数在临床试验阶段，近期发表的VenoVaIve人工静脉瓣膜研究数据显示24,11例病人两年随访数据提示静脉反流、疾病严重程度VCSS和疼痛症状改善比率分别为61%、56%和87%。对于深静脉瓣膜功能重建手术的指征掌握仍存在较多争议。鉴于浅静脉手术确有改善深静脉功能的作用，在治疗深静脉瓣膜功能不全时应考虑这一点。不是所有的DVI患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术。否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了更复杂和创伤较大的深静脉瓣膜重建术。经过浅静脉手术的深静脉功能仍不能恢复，临床表现严重的病例仍可考虑进行深静脉瓣膜重建术。继发性DVI的治疗,主要关注骼股静脉闭塞,如骼静脉受压或下肢静脉血栓后遗症(post-thrombosissyndrome,PTS)所致器股静脉狭窄(闭塞)，这也是引起下肢静脉曲张或静脉性溃疡的阻塞性病因。手术治疗以改善症状为主要目的，手术方式包括深静脉旁路手术、杂交手术以及经皮腔内静脉成形术或支架植入术。其中深静脉旁路手术和杂交手术为早期治疗下肢深静脉尤其是单侧器静脉阻塞病变的外科治疗方式。此类手术为保持旁路或同侧能静脉支架通畅，常辅以暂时性动静脉屡管,从而增加旁路或同侧支架内血流，应在术后6周至3个月后闭合动静脉瘦管,以避免右心负荷过重25L经皮腔内静脉成形或支架置入术在治疗骼静脉压迫或PTS所致器股静脉闭塞有较好的效果，但需要详细评估病变尤其是静脉闭塞累及范围及静脉流入道情况，同时对于腔内技术及器械如支架选择要求较高，2000年,Neglen等26发表了第一项关于通过经皮腔内支架血管成形术开通股静脉流出道技术的研究。此后，该治疗方法得到了广泛的应用。2007年，Neglen等27发表了迄今为止规模最大的研究,982例病人（464例有PTS）接受了骼静脉流出道支架成形术；全组死亡率为0；在PTS病人中,72个月后的一级通畅率为57%二级通畅率为86%o58%的病人溃疡愈合。在其他应用支架成形术治疗PTS的研究中，一级通畅率为38%100%,二级通畅率为73%100%（随访968个月），但并发症发生率（主要是再通段血栓闭塞和导管穿刺部位血肿）6%28o鉴于腔内静脉成形或支架置入术在治疗器静脉闭塞及PTS的临床效果存在较大差异，建议临床应用时应慎重，根据病变的特点，现有的设备的性能及操作者的水平综合考虑选择。综上所述，CVI的诊疗仍需规范。行彩色多普勒超声检查并进行CEAP分级十分重要。CVI的主要治疗手段以处理浅静脉功能不全为主，腔内热闭合是首选但须注意热相关并发症。新型非热、非膨胀技术显示了潜在优势。硬化剂和静脉加压治疗可作为辅助治疗手段，但须谨慎处理硬化剂引发的并发症。对于CVI病人，进行规范化诊断及治疗，并关注相关并发症，是CVI管理的关键。参考文献1Beebe-DimmerJL,PfeiferJR,EngleJS,etal.TheepidemiologyofchronicvenousinsufficiencyandvaricoseveinsJ.AnnEpidemiol,2005,15(3):175-184.2EklofB,RutherfordRB,BerganJJ,etal.RevisionoftheCEAPclassificationforchronicvenousdisorders:consensusstatementJJVascSurg,2004,40(6):1248-1252.3LurieF,PassmanMfMeisnerM,etal.The2020updateoftheCEAPclassificationsystemandreportingstandardsJJVascSurgVenousLymphatDisord,2020,8(3):342-352.4GloviczkiPzLawrencePF,WasanSM,etal.The2022SocietyforVascularSurgery,AmericanVenousForum,andAmericanVeinandLymphaticSocietyclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofvaricoseveinsofthelowere×tremities.PartI.Duplexscanningandtreatmentofsuperficialtruncalreflux:EndorsedbytheSocietyforvascularmedicineandtheinternationalunionofphlebologyJJVascSurgVenousLymphatDisord,2023,11(2):231-261.5RobertsonLA,EvansCJ,LeeAJ,etal.Inddenceandriskfactorsforvenousrefluxinthegeneralpopulation:EdinburghVeinStudyJ.EurJVascEndovascSurg,2014,48(2):208-214.6GibsonK,NicoliniRUptodateguidancefortheclinicalmanagementofchronicvenousdiseaseJ.EurJVascEndovascSurg,2022,63(2):179-180.7GloviczkiP,ComerotaAJ,DalsingMCfetal.Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:clinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForumJJVascSurg,2011,53(suppl5):2-48.8GohelMSfBarwellJR,TaylorM,etal.LongtermresultsofcompressiontherapyaloneversuscompressionplussurgeryinchronicvenousUlceration(ESCHAR):randomisedcontrolledtrialJ.BMJ,2007,335(7610):83.9BarwellJR,DaviesCE,DeaconJ,etal.Comparisonofsurgeryandcompressionwithcompressionaloneinchronicvenousulceration(ESCHARstudy):randomisedcontrolledtrialJ.Lancet(London,England),2004,363(9424):1854-1859.10ShadidN,CeulenR,NelemansP,etal.Randomizedclinicaltrialofultrasound-guidedfoamsclerotherapyversussurgeryfortheincompetentgreatsaphenousveinJ.BrJSurg,2012,99(8):1062-1070.11LimSY,TanJX,D'CruzRT,etal.Catheter-directedfoamsclerotherapy,analternativetoultrasound-guidedfoamsclerotherapyforvaricoseveintreatment:Asystematicreviewandmeta-analysisJ.Phlebology,2020,35(6):369-383.12SpreaficoG,PiccioliA,BernardiE,etal.Six-yearfollow-upofendovenouslaserablationforgreatsaphenousveinincompetenceJJJVascSurgVenousLymphatDisord,2013,1(1):20-25.13MerchantRF,PichotO,GroupCS.Long-termoutcomesofendovenousradiofrequencyobliterationofsaphenousrefluxasatreatmentforsuperficialvenousinsufficiency(JJVascSurg,2005,42(3):502-509.14LurieF,CretonD,EklofB,etal.ProspectiverandomisedstudyofendovenousradiofrequencyObliteration(Closure)VersusligationandveinStripping(EVOLVeS):two-yearfollow-upJ.EurJVascEndovascSurg,2005,29(1):67-73.15vandenBosRR,MalskatWS,DeMaeseneerMG,etal.Randomizedclinicaltrialofendovenouslaserablationversussteamablation(LASTtrial)forgreatsaphenousvaricoseveinsJ.BrJSurg,2014,101(9):1077-1083.16MalskatWS,StokbroekxMA,vanderGeldCW,etal.Temperatureprofilesof980-and1,470-nmendovenouslaserablation,endovenousradiofrequencyablationandendovenoussteamablationJ.LasersMedSci,2014,29(2):423-429.17YangL,WangX,WeiZ,etal.TheclinicaloutcomesOfendovenousmicrowaveandlaserablationforvaricoseveins:AprospectivestudyJ.Surgery,2020,168(5):909-914.18ThierensN,HolewijnS,VissersWH,etal.Five-yearoutcomesofmechano-chemicalablationofprimarygreatsaphenousveinincompetenceJ.Phlebology,2020,35(4):255-261.19KolluriR,ChungJ,KimS,etal.Networkmeta-analysistocompareVenaSeaIwithothersuperficialvenoustherapiesforchronicvenousinsufficiencyJJVascSurgVenousLymphatDisord,2020,8(3):472-481.20NelzenO,SwedishFLEarIyresultsfromarandomizedtrialofsaphenoussurgerywithorwithoutsubfascialendoscopicperforatorsurgeryinpatientswithavenousulcerJ.BrJSurg,2011,98(4):495-500.21KianifardB,HoldstockJ,AllenC,etal.RandomizedclinicaltrialoftheeffectofaddingsubfascialendoscopicperforatorsurgerytostandardgreatsaphenousveinstrippingJ.BrJSurg,2007,94(9):1075-1080.22ShiH,LiuX,LuM,etal.TheeffectofendovenouslaserablationofincompetentperforatingveinsandthegreatsaphenousveininpatientswithprimaryvenousdiseaseJ.EurJVascEndovascSurg,2015,49(5):574-580.23王深明，王斯文.血萱外科现代临床的难点和热点问题探讨J.中国实用外科杂志,2014,34(1):19-23.24UlloaJH,CifuentesS,FigueroaV,etal.Two-yearresultsofafirst-in-humanstudyinpatientssurgicallyimplantedwithabioprostheticvenousvalve,thevenovaIveinpatientswithseverechronicvenousinsufficiencyJ.VascEndovascularSurg,2023,57(6):547-554.25KahnSR,ComerotaAJfCushmanM,etal.Thepostthromboticsyndrome:evidence-basedprevention,diagnosis,andtreatmentstrategies:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationJ.Circulation,2014,130(18):1636-1661.26NeglenP,BerryMA,RuS-Endovascularsurgeryinthetreatmentofchronicprimaryandpost-thromboticiliacveinobstructionJ.EurJVascEndovascSurg,2000,20(6):560-571.27NeglenP,HollisKC,OlivierJ,etal.Stentingofthevenousoutflowinchronicvenousdisease:long-termstent-relatedoutcome,clinicalrandhemodynamicresultJJVascSurg,2007,46(5):979-990.28HartungO,LoundouAD,BarthelemyP,etal.Endovascularmanagementofchronicdisablingilio-cavalobstructivelesions:long-termresultsJ.EurJVascEndovascSurg,2009,38(1):118-124.