2024危重症患者评估表.docx

2024危重症患者评估表因原发疾病、合并症和并发症均有可能促使神经重症患者病情恶化，导致病死率和神经功能不良预后率增加，故神经重症患者需要脑损伤评估、系统评估和预后评估。此外，经干预或治疗后，也需要进行疗效评估和出入重症监护病房评估。本节简要阐述常用的评估方法与技能。急性生理学和慢性健康状况评价n重症患者的系统评估方法很多，但最常用的仍是急性生理学和慢性健康状况评价H(acutephysiologyandchronichealthevaluation11zAPACHE11)oAPACHE11>Knaus等(1985年)对APACHE评分的改良，包括3个部分：急性生理学评分(acutephysiologySCore,APS)、慢性健康状况评分(ChroniCPhySioIOgySCore,CPS)和患者年龄评分，总分071分。APACHExAPACHEnI、APACHEIV相比，APACHEn更简繁适当和方便实用，被广泛应用。适应证年龄>16岁需要接受出入重症监护病房风险评估、疾病严重程度评估、治疗效果评估和预后评估的患者。禁忌证轻症患者或极其危重患者无须使用评估系统。评估规范1.急性生理学评分12项，每项分值为04分;年龄评分分值为06分;慢性健康状况评分分值为0、2、5分。2.采集患者进入重症监护病房后24小时内的最差值。3.APACHEH的总得分为A总分+B总分+C总分+D总分,详见表-1。表-1急性生理学和慢性健康状况评价I（APACHEn）参数标准分A：年龄44岁.0分;45-54岁,2分;5664岁.3分;65M岁.5分;75岁.6分B：产建器官系统功能不全或损害非手术或择期手术后：2分不能手术或急诊手术后:5分无上述情况：0分C：GCS项目6分5分4分3分2分I分（1.2JaIl分值相加）I.睁眼反应白发睁取遵喉睁眼疼桶睁眼无睁眼2.语言反应正常交谈言语48乱说出单字只能发音无发音3.肢体运动遵H动作终痛定位痛痛躲避疼痛用曲痛痛伸宜xaD：生理指标项目*4分+3分+2分讨分0分T分-2分-3分Y分直肠温度用，413K935-3K9¼-3K4¼35.932-33.930-31.9W29.9平均血压AnmHg分160IMk159110-12970-10950-49心率/（次mm2闻)140-179IIg39To-Ig55-«940-5439对吸频率，次min">，5035-49二712-24KHl6-9£5PaQmmig(FiOj<OJ)>7061-7055-60<55Pi。JmmHg(FiOJ=OS)=500350-499200-349<200动脉血PH“7757.6973597.3娶7.49725-7327.15-724<7.15静脓血Heo"mmcb!?）（无动脉血气时）5241-51.932-40.918-21.915-17.9<15Na7(wJL1)MlsOI79155-15915(M5413(149120-129Igl9IIOK7(11bjUL-')三7&-6.955-5.933.425-19<25ScI/(mg<)皿3415-1.90.6-1.4<06HT,6050.59.946-46.9J(M5.920-29.9<20WBCZXItfVLN4020-59.915-19.93-14.91-2.9<1if分注：1.APACHEn评分解读：B项中不能手术指患者病情危重而不能接受手术治疗。严重器官功能不全包括心功能V级、慢性缺氧、阻塞性成限制性通气障碍、运动耐力差、慢性透析、肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、肝性脑病和肝功能衰竭。免疫损害包括接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，以及患有白血病、淋巴瘤和艾滋病等。呼吸频率须记录患者自主呼吸频率。急性肾衰竭的血肌酊分值须乘2。血肌酊单位是molL时,与mg/d的对应关系为：单位数值mg/dl3.52.0-3.41.51.90.6-1.40.6molL30517230412817153127532.GCS.格拉斯哥昏迷评分；PaOo动脉血氧分压力；FiO。吸入气氧浓度;PaOo肺泡-动脉血氧分压差；WBC.白细胞计数；HT.血细胞比容。结果分析APACHElI评分越高，提示患者病情越重，预后越差，病死率越高（表-2）。APACHE11评分/分病死率/%非手术患者手术后患者0441596310-1412615-19221120-24402925-29513730-347171358287影响因素1.参数缺失越多，评估准确性越差。2.参数获取时间不同，评估意义有所不同，通常在入神经ICU24小时内评估。3.参数B和C项，可能受临床医师经验的影响。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最早用于颅脑损伤后意识障碍的评估，后续延伸至各种脑损伤后意识障碍评估。适应证适合年龄3岁的脑损伤后意识障碍患者。禁忌证意识清醒、特殊意识障碍患者无须行GCS评分。评分规范1 .GCS包含睁眼反应、语言反应和肢体运动三个评估项目，评分范围为3-15分(表-3)。表-3格拉斯哥昏迷评分(GCS)项目W睁眼反应(eye.E)4分:自发睁眼语言反应(Verba1.V)3分:遵嘱睁眼2分:疼痛睁眼1分:无睁眼5分:正常交谈肢体运动（t>ovemenl.M4分:言语错乱3分:说出单字2分:只能发音1分:无发音6分:遵嘱动作C分:肿胀睁不开眼I分:气管插管或切开5分:性痛定位4分:疼痛躲避3分:疼痛屈曲2分:疼痛伸直I分:无反应2 .如果患者有气管插管，GCS语言反应评分应记录为Vlt,V1表示语言(verbaLV)1分,t表示管路(tube)。3 .如果患者因颜面部严重肿胀而无法检查睁闭眼和眼球运动，GCS的睁眼反应项目应记录为E1czE1表示眼(eye,E)1分，c表示闭合(closed©。4 .如果患者左右侧运动存在差异，GCS应记录高分侧。结果分析患者昏迷程度以E+V÷M总分计算，分值越低,意识障碍程度越重。影响因素1 .评分的准确性可能受医师临床经验的影响。2 .评分结果可能受镇静镇痛剂影响。3 .气管插管会影响语言项评分。4 .颜面部严重肿胀或损伤会影响睁眼项评分。5.肢体外伤会影响运动评分。全面无反应性评分2005年，梅奥医学中心的Wijdicks教授提出全面无反应性评分(FoUR),以弥补气管插管患者GCS的缺陷。适应证适合所有气管插管或非气管插管伴意识障碍的患者。禁忌证同GCS。评分规范FOUR包含有4个评分项目：睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸，每一项分值04分，共计16分俵-4)。表-4全面无反应性评分(FOUR)项目评分标准评分/分睁眼反应4分:眼球追踪/遵嘱眨眼3分:睁眼,无眼球追踪2分:大声剌激睁眼I分:疼痛刺激睁眼0分:卷桶刺激无睁眼运动反应4分:遵嘱竖拇指/握拳3分:疼痛定位2分:癖痛肢体痛曲I分:终痛肢体过伸。分:无运动反应脑r反射4分：院孔和角腺反射均存在3分:*瞳孔散大固定2分:腕孔或角膜反射消失1分:障孔和角膜反射均消失。分:瞳孔.旃膜和咳啾反射均消失呼吸4分:无插管,规则呼吸3分:无插管,潮式呼吸2分:无插管,不规则呼吸I分:呼吸机通气.自主呼吸频率大于呼吸机设定频率。分:呼吸卡li气,呼吸频率等于呼吸机设定频率总分结果分析FoUR分值越低，提示预后越差。影响因素同GCS。美国国立卫生研究院卒中评分美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)是最常用的评价急性卒中患者神经功能损伤严重程度的量表。适应证更适合大脑半球出血性或缺血性卒中患者。禁忌证幕下出血性或缺血性卒中，以及右侧大脑半球（非优势半球）卒中患者可能会出现偏差。评分规范1.NTHSS包含11个项目每一项的分值范围是04分总分042分俵-5）。分值越高，提示神经功能损伤越重。表-5美国国立卫生研究院卒中评分（NlHSS）评分项目评分内容评分标准评分/分IA意识水平0分:清Shl分:除胧;2分:模糊;3分:昏迷IB对答（2个问题）。分:均回答正确;1分:仅1个I可答正确;2分：2个均回答错谟IC执行命令0分:均执行正确;1分:仅1个执行正确;2分：2个均执行错误2凝视0分:水平眼动正常;I分:部分注视麻痹;2分:完全注视麻痹3视野0分:视野无缺损；1分:部分偏行;2分:完全偏有;3分:双优偏盲4面肌运动。分:正常；1分:轻度面肌无力;2分:偏偏面肌无力;3分:偏侧面瘫5运动功能（上肢）0分:抬起后不坠落;1分:10秒内外落;2分:试图抵抗重力;3左禽分:不能抵抗重力;4分:无自主运动右侧6运动功做下肢）0分:拾起后不坠落;1分：5秒内坠落;2分:试图抵抗重力;3左侧分:不能抵抗重力;4分:无自主运动右侧7肢体共济失潮0分:无共济失调；1分:我侧肢体共济失调;2分:双例肢体共济失调8感觉功能0分:无感觉障碍;1分:轻度感觉障碍;2分:严重感觉障碍9言语功能0分:言语功能正常;I分:轻度失语;2分:产重失语;3分:缄默或全面失语10构音。分:正常;1分:轻度构音障碍;2分:严m构音障的11忽略0分:无忽略；I分:轻度忽略;2分:重度忽略（2个感觉域）总分2.检查者不能帮助受试者完成指令性任务。结果分析1 .NIHSS每增加1分，预示良好预后的可能性降低17%zNTHSS<6分预示神经功能预后良好（表-6）。表-6NIHSS与疾病严重程度评分/分卒中严垂程度评分/分卒中严重程度0没有卒中症状16-20重度卒中1-4轻度卒中21-42严重卒中5-15中度卒中2 .NIHSS>16分，预示大脑半球大面积梗死，且预后不良，需要偏侧颅骨切除术。影响因素1.评分结果可能受临床医师主观性影响。2.评分结果可能受镇静镇痛剂和麻醉剂影响。预后与结局评估重症患者的预后与结局评估不可缺乏。目前最为常用的评估方法是格拉斯哥预后评分（GOS）和改良Rankin评分（mRS）。1.G0S最常用于重症脑损伤患者，特别是颅脑损伤患者。评估结果包括5个级别：轻度残疾（5级）、中度残疾（4级）、重度残疾（3级）、植物状态（2级）和死亡（1级）,级别越低预后越差。NmRS最常用于卒中患者。评估结果包括7个级别：完全正常（0分）、生活基本自理（1分）、轻度残疾（2分）、中度残疾（3分）、重度残疾（4分）、植物状态（5分）和死亡（6分）,级别越高预后越差。适应证神经重症患者尤其是脑损伤患者出院时、出院3个月、出院1年等时间点的预后随访。禁忌证评分规范评分具有一定的主观性，因此医师或护士需要规范化培训(表-7、表-8)。表-7格拉斯哥预后评分(GOS)评分/分预后-5恢复良好,正常生活,尽管有轻度缺陷4轻度残疾,但可独立生活,能在保护下工作3重度残疾,清醒.日常生活需要他人照顾2植物状态1死亡表-8改良Rankin评分(mRS)评分/分预后一6死亡5重度残疾,卧床,二便失禁，日常生活完全依赖他人4中重度残疾.不能独立行走,日常生活需别人帮助3中度残疾,需部分帮助.但能独立行走2轻度残疾.不能完成病前所有活动,但不需帮助能照料自己的日常生活1尽管有症状,但无明显功能障碍.能完成所有日常工作和生活0完全无症状分析GOS从15共有5个等级，评分分数越低，预后越差。mRS从06共有7个等级，评分分数越低，预后越好。影响结果因素评分具有一定的主观性，因此需要至少2人分别评分。