2024卒中后认知障碍临床诊疗实践面临的挑战.docx

2024卒中后认知障碍临床诊疗实践面临的挑战卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中事件后6个月内出现的以上认知领域功能损害或较以往认知减退的临床综合征，包括TIAx出血性卒中和缺血性卒中。PSQ是多种病因造成的，临床异质性很强，在临床实践中，个体化评估和针对性治疗非常重要，这些特点给临床诊疗提出了挑战。1卒中后认知障碍的神经心理学评估PSCI的最大特点是认知域受损因损害部位而异且不成比例地影响整个大脑网络,因此PSQ需要全面的神经心理学评估诊断认知损害领域和程度，包括整体认知功能评估、各认知域（执行功能、注意与处理速度、记忆功能、语言功能和视空间功能）评估、情绪评估和功能评估，其中认知域评估需要关注PSCI常见的注意与处理速度及执行功能损害，具体可参考加拿大卒中网络（NINDS-CSn）中5min、30min和1h版本。远程认知评估虽有较高的灵敏度但特异度较低。卒中患者常出现失语、失用和失认,因此PSCI神经心理学评估需不同于一般的成套评估,以避免低估患者的认知水平。如右半球受损可导致视空间功能受损，左侧大脑中动脉梗死可导致失语，两者的损害会导致绝大多数需要使用到视觉和语言的其他认知域损害被高估，降低认知障碍的诊断阈值，使标准测试失效，尤其是对于右半球受损或左侧大脑中动脉梗死的患者，对这两类认知域损害的评估可相对衡量对其他认知域的影响程度并有助于患者家居安全和驾驶安全的管理，如语言功能受损严重可使用基于图形的、无需语言的牛津认知筛查量表（OCS）或老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）等。考虑到卒中后抑郁或焦虑的患者比例均高达30%,这些负面情绪（包括抑郁、焦虑、澹妄、疲劳和冷漠）的存在可能导致结果高估了卒中本身对认知障碍造成的损害，因此情绪相关的评估是必要的。PCSI的认知轨迹有别于神经系统变性病认知障碍进行性加重的特点。PSCI的认知功能改变是一个动态过程，卒中急性期和卒中后认知功能可在短期内迅速一过性减退，而在卒中后36个月时肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，此时认知功能障碍开始凸显，因此PSQ诊断需要在卒中后36个月进行神经心理学评估来最终确定。有研究发现高达20%的轻度PSQ患者可在2年内完全恢复，但也有研究发现PSQ患病率在卒中发生后3个月和第14年仍保持22%不变,因此PSCl患者需要在6个月后定期随访认知功能。2卒中后认知障碍病因的复杂性PSCI的病因，除了需要明确卒中的病因外，其他全身性因素、卒中后精神情绪改变以及已存在的脑病理改变都需要全面考虑。早期识别一些可逆性因素，及时处理，可以让患者获益，改善或维持认知水平，如卒中后澹妄、卒中后抑郁、甲状腺功能异常、维生素B12缺乏、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、镇静和抗胆碱能药物使用、视力和听力损害等。另外评估脑储备相关的已存在的脑病理改变，如脑小血管病和神经系统变性病，对于明确认知障碍的临床分类、判定认知预后非常有意义。脑小血管病负荷可通过神经影像学进行评估，有研究表明脑小血管病简易评分（包括微出血、腔隙性脑梗死和脑白质高信号顾测血管性痴呆的ROC曲线的AUC高达0.85。具有脑血管疾病病理的认知障碍患者中高达85%的患者合并阿尔茨海默病病理改变，这类混合型痴呆患者的记忆功能损害较单纯PSQ患者更明显，认知功能会进行性下降。虽然PSCI的诊断最终需在卒中3个月后评估确定，但并不意味着疾病管理在诊断之后再进行。患者在急性期出现认知障碍通过电解质、肝功能、肾功能、感染指标、排便情况、疼痛和药物使用情况鉴别除外了卒中后澹妄，影像学上若发现关键部位损害，如左侧额颗叶、左侧丘脑和右侧顶叶损害，合并明显的脑小血管病和神经退行性疾病特征，以及蛛网膜下腔出血造成的慢性脑梗死和脑积水，即可启动PSCI早期干预。3卒中后认知障碍的治疗病因及对症治疗、药物和非药物治疗对于PSQ患者都很重要。病因治疗，即卒中二级预防，可避免卒中复发的再次打击，包括血压、血糖、血脂管理，生活方式和依从性管理（戒烟、戒酒和地中海饮食），抗血小板治疗和心房颤动患者抗凝治疗，高同型半胱氨酸血症患者维生素B和叶酸的补充等，但强化治疗缺乏循证证据支持，并且需要防止强化降压降糖和过度抗血小板聚集抗凝调脂对缺血性卒中和淀粉样脑血管病患者带来的缺血和出血的风险，此外，卒中其他病因的治疗也不应忽略。对症治疗的目标是改善生活质量，包括对卒中后抑郁和睡眠障碍的干预等，需要多学科参与管理。目前没有专门针对PSCI的特效药物，研究表明降压、降糖或调脂药物对PSCI的认知功能没有显著改善作用，如阿尔茨海默病治疗常用的胆碱能抑制剂、美金刚、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂在治疗PSCI方面有一定循证证据，但可能归功于混合型痴呆的存在。多巴胺激动剂和司来吉兰对PSCI的注意力有改善作用，其他神经营养药物、硝酸酯类、中药被发现对PSCI的认知功能有改善作用，但同时需要注意多重用药对患者尤其是老年患者带来的负担。非药物治疗，包括鼓励参与社会活动和康复作业治疗、虚拟现实下有氧锻炼和康复训练、数字化认知功能训练、经颅磁或电刺激、远隔缺血适应、针灸，也都有PCSI相关的研究。4结语PSCI是临床异质性很强的一组综合征。在临床需要避免因卒中所致的失语、失用和失认对其他认知域损害评估的干扰。病因诊断方面，需要考虑避免其他病因所致的认知障碍，特别是可治性因素以及已存在的脑病理改变，如脑小血管病和神经系统变性病。治疗方面，除了病因治疗，还需要关注可以提高患者生活质量和功能恢复的对症治疗。