2024口服葡萄糖耐量试验中空腹血糖水平在妊娠期糖尿病诊断中的作用.docx

2024口服葡萄糖耐量试验中空腹血糖水平在妊娠期糖尿病诊断中的作用摘要目的探讨妊娠24-28周间口服葡萄糖耐量试验(OralglucosetolerancetestzOGTT)中空腹血糖值在诊断妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)中的作用。方法对2010年1月1日至12月31日间,于首都医科大学附属北京妇产医院产前检查,妊娠早期空腹血糖正常(<7.0mmolL),妊娠24-28周50g葡萄糖负荷试3佥7.8mmolL并行75gOGTT的6516例孕妇的OGTT结果进行分组分析。采用卡方检验,了解按OGTT空腹血糖水平分组后GDM的诊断情况。结果按国际糖尿病与妊娠研究组(ImernationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGrOUPS,IADPSG)的GDM诊断标准,单纯依据OGTT空腹血糖升高(5.1mmolL)可诊断15.0%(980/6516)的GDM患者,剔除这部分患者后,余OGTT空腹血糖<5.1mmol/L的5536例孕妇纳入分组分析。以OGTT中空腹血糖值每升高0.1mmol/L为1个分界进行第1次分组,结果显示,随着空腹血糖水平的升高,GDM的诊断率逐渐增加(X2=282.175zP=0.000)o按照空腹血糖在4.04.8mmolL间每升高0.2mmolL为1个分界进行第2次分组分析,显示随着空腹血糖水平的升高各组GDM诊断率仍呈现升高趋势(X2=274.364,P=0.000)o两种分组结果均显示,当OGTT中空腹血糖水平4.2mmolL(1226/5536,占22.1%)时,GDM诊断率为3.6%(441226),可以考虑对该部分患者暂时不行OGTT检测;当OGTT中空腹血糖水平N4.8mmolL时,GDM诊断率明显增加,为26.2%(2981138),故应提高警惕。结论妊娠24-28周行OGTT前建议先行空腹血糖筛查,空腹血糖4.2mmolL的低危孕妇可免于OGTT检测。【关键词】糖尿病,妊娠;葡糖耐量试验;血糖妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellituszGDM)对孕产妇及婴幼儿的影响近50年来得到了越来越多的关注,但其诊断标准尚不统一。我国以往多采用美国国家糖尿病数据组(NationalDiabetesDataGroupfNDDG)和美国糖尿病协会(AmericanDiabetesASSOCiation,ADA)的诊断标准,2010年国际糖尿病与妊娠研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroUPS,IADPSG)在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHeaIth,NIH)的支持下进行了全球多中心前瞻性研究,主题为高血糖与妊娠不良结局(HyPerglyCemiaandAdversePregnancyOUtComeS,HAPO),制定了GDM新的诊断标准2,并于2011年被ADA所采纳3。同时,2011年ADA的GDM诊断指南还建议:对于首次产前检查空腹血糖正常的孕妇,取消妊娠2428周的50g葡萄糖负荷试验(glucosechallengetest,GCT),而直接行75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestQGTT)3,这样无疑增加了需要进行75gOGTT的孕妇数量。但是,2008年的HAPO研究还曾指出,当孕妇空腹血糖低于4.4mmolL时,孕妇妊娠结局明显好于空腹血糖高于44mmolL的孕妇。因此,本研究对本院6516例孕妇的OGTT结果进行回顾性分析,探讨OGTT中空腹血糖值在诊断GDM中的作用,试图找到一个空腹血糖的理想切点,减少对低危人群不必要的OGTT检查。现将结果报道如下。资料与方法一、资料来源2010年1月1日至12月31日间,于首都医科大学附属北京妇产医院产前检查,妊娠早期空腹血糖正常(<7.0mmolL),于妊娠24-28周间行50gGCT的孕妇共11040例,其中6540例(59.2%)孕妇50gGCT7.8mmolL(140mgdl),进一步行75gOGTT,得到完整OGTT结果者共6516例,纳入研究。二、研究方法在6516例有完整75gOGTT结果的孕妇中，剔除空腹血糖5.1mmol/L者,将剩余5536例OGTT空腹血糖<5.1mmolL的孕妇按空腹血糖水平每升高0.1mmol/L为界值分为al组;以空腹血糖水平每升高0.2mmol/L进行第2次分组，即AF组。计算每组中按IADPSG的诊断标准GDM的诊断率,以探讨空腹血糖中是否存在一个切点,使GDM的诊断率明显下降。三、IADPSG推荐的GDM诊断标准2OGTT空腹、Ih和2h血糖值分别为5.1.10.0.8.5mmolL(92x180.153mgdl),其中任何一项血糖值达到或超过上述界值,即诊断为GDMo四、统计学分析数据分析采用SPSS11.5统计学软件,计数资料采用频数及率进行描述,组间差异比较采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果在6516例有完整75gOGTT结果的孕妇中，空腹血糖25.1mmol/L者980例按IADPSG的诊断标准直接诊断GDM,占15.0%(9806516).剔除这部分患者后,余5536例孕妇纳入分组分析。一、按OGTT中空腹血糖的结果第1次分组如表1所示,以空腹血糖每升高0.1mmol/L为1个分界分组后,随着空腹血糖水平的升高,GDM的诊断率呈逐渐增加趋势,各组之间总的差异有统计学意义(X2=282.175fP=0.000)分组统计后可见,a、b、C组与其他各组间差异均有统计学意义(P均001).d、e、f、g、h组间差异无统计学意义(X2=9.354,P=0.053),而与其他各组间差异有统计学意义(P均0.01)。h、i组间差异无统计学意义(X2=1.365,P=0.257),而i组与其他各组间差异均有统计学意义(P0.01)。j、k、I组间差异无统计学意义(2=1.564,P=0.458),但与其他各组间差异有统计学意义(P均0.01)。在75gOGTT空腹血糖5.1mmolL的孕妇中,GDM平均诊断水平为13.7%(758/5536);而当空腹血糖水平4.2mmol/L时(dl组),各组GDM的诊断率明显增加,接近或超过诊断的总体水平(13.7%)。jl组,即当空腹血糖4.8mmolL时,GDM诊断率显著增加为26.2%(2981138)o二、按OGTT中空腹血糖结果第2次分组因考虑到分组过细例数相对较少,容易产生偏差,故按表1中GDM诊断率对表1的分组进行合并。空腹血糖在4.04.8mmolL之间以每升高0.2mmol/L为1个分界分组,空腹血糖4.8mmolL的各组合并,如表2所示。进一步分析各组中GDM诊断的情况,可见组间总体差异有统计学意义(X2=274.364lP=0.000)o进一步分组检验,可见A、B组间差异有统计学意义(X2=8.543,P=0.003);B、C组间差异有统计学意义(X2=21.349,P=0.000)jC,D组间差异无统计学意义(X2=0.135,P=O.728),但与其他各组的差异均有统计学意义(P均0.01)；E组与其他各组比较差异均有统计学意义(P均0.01)。F组GDM诊断率较其他各组明显增加,与其他各组间差异均有统计学意义(P均0.01)。CF组,GDM的诊断率即接近或超过GDM诊断的总体水平(13.7%)。讨论一、空腹血糖切点的选择近30年来,全球人群空腹血糖水平呈现上升趋势,在女性,每10年上升约0.09mmolL5o这就意味着GDM的发病在全球呈现上升的趋势,因此对于GDM的合理诊断和管理应给予更多的关注。但诊断标准的不统一严重限制了对GDM在全球范围的统计分析和深入研究。HAPO研究为全球GDM诊断标准的统一提供了契机和依据。HAPO研究结果显示,随着75gOGTT各点血糖水平的升高,大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等不良妊娠结局的发生率增加,但不存在明确拐点;空腹血糖4.4mmol/L时,母婴并发症发生率较低4。2010年11月,世界卫生组织专家讨论会根据HAPO研究的结果提出，在医疗资源缺乏地区或者糖尿病发病率低的地区妊娠24-28周可以先进行空腹血糖检查,空腹血糖5.1mmol/L即可诊断为GDM,不需要进一步行75gOGTT;如果空腹血糖4.4mmolL,可以暂不进行OGTT检查。这样可以减少妊娠期需要进行OGTT检查的人群数量6。本研究结果显示,妊娠早期空腹血糖正常(7.0mmolL)的孕妇,在妊娠2428周间行50gGeT,7.8mmolL(140mgdl)者进一步行75gOGTT,仍有15.0%(9806516)的孕妇按IAGPSG的诊断标准仅通过空腹血糖即可诊断GDMo另外85.0%行OGTT的孕妇中，有22.1%(1226/5536)的孕妇空腹血糖4.2mmolL,占所有入组孕妇的18.8%(12266516)zItt时GDM的诊断率明显下降,为3.6%(441226),可以考虑对这部分孕妇暂时不行OGTT检测。因此在妊娠2428周行75gOGTT之前若能进行一次空腹血糖检测,有可能使33.9%(22066516)的孕妇免于75gOGTTo这一定程度上减轻了患者的负担,对于医疗资源相对不足的国家和地区具有重要意义。但由于本研究的数据来自本院回顾性数据,所有OGTT结果均为50gGCT7.8mmolL的孕妇的数据,因此尚缺乏普遍性,确切结论尚需大样本多中心的研究进一步探讨。本研究显示,当OGTT中空腹血糖水平4.2mmolL时,根据OGTT后2个时间点诊断的GDM明显减少与HAPO研究的空腹血糖4.4mmolL的结果有所不同,可能的原因为:本研究为回顾性分析QGTT数据均是50gGCT阳性(7.8mmolL)孕妇的数据,有可能存在偏差;但本研究与HAPO研究的结果均证实,确实存在空腹血糖的一个切点,此切点可能减少需进行OGTT检测的孕妇数量。研究发现,妊娠早期血糖水平即有下降,下降中位数为017mmolL(3mgdl),妊娠晚期还会有轻微下降,因此认为GDM空腹血糖诊断标准可适用于整个妊娠期。但妊娠早期空腹血糖能否替代妊娠24-28周间的空腹血糖水平以决定是否需进行OGTT,尚需进一步研究证实。二、选择空腹血糖切点的意义在GDM诊断的50余年的发展史中,各国的妊娠期糖尿病专家曾不断探索合理有效的筛查及诊断方法,空腹血糖的检测曾被尝试用于GDM的筛查，但由于妊娠期空腹血糖下降的特点,空腹血糖用于筛查GDM的敏感性较低,故未被广泛认同8。空腹血糖用于筛查GDM的特异性高低依赖于GDM的诊断标准,尽管空腹血糖用于筛查GDM的特异性较差,但在OGTT前行空腹血糖检查,将明显减少需进行OGTT检测的孕妇数量9。2008年HAPO研究结果及本研究的结果均显示,确实存在空腹血糖的一个切点,在此切点以下,GDM诊断率或不良妊娠结局的发生率明显降低。我国医疗资源相对不足且分布不均,因此,需要一个更为经济有效且更符合我国国情的GDM筛查诊断标准。HAPO研究虽然包含了亚洲的数据,但不包括人口众多的我国的数据。IADPSG的诊断标准发布后,我国许多学者对该标准是否适合我国国情进行了有益的探索10。将妊娠24-28周间仅通过空腹血糖检测即可诊断的病例,以及可暂时不进行OGTT的低危人群剔除,将明显减少需行OGTT的人数,从而减轻孕妇负担,节约医疗资源，降低医疗成本,并能减少医务人员的劳动强度。但妊娠2428周进行75gOGTT前,是否进行空腹血糖检测,或者妊娠早期空腹血糖检测是否存在与妊娠24-28周的空腹血糖相关联的切点,以取代妊娠24-28周的空腹血糖检测,亦或许能找到更为简便有效的方法,需要进一步的研究与探索。