2024心脑血管疾病的预防.docx
2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿好搭档。他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。1 .谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmolLx持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2 .如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。表1血脂管理目标糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降50%;非HDL-C目标为2.6IAmmol/L(100mg/dl)非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为2.6mmol/L(100Amg/dl);非HDL-C目标为3.4mmol/L(130mg/dl)一ASCVD中危患者LDL-C目标为2.6mmol/L(100mg/dl);非AHDL-C目标为3.4mmol/L(130mg/dl)ASCVD低危患者LDL-C目标为3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差，我国指南不建议使用高强度大剂量他汀，推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀作为降脂达标的起始治疗。3 .联合治疗方案怎样选不能耐受他汀或单独使用LDL-C不能达标者，可单独或联合使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9单克隆抗体。另外，血脂康也可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。中等强度他汀联合非他汀类药物达到强化降胆固醇目标已成为最常用的治疗方法。表2达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择障胆固酶强度药物及其剂量以及联合用药选择辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀1020mg低强度氟伐他汀40mg(LDL-C降(KIS度<30%)匹伐他汀1mg血脂康1.2g依折麦布10mg阿托伐他汀10-20mgH他汀510mg辛伐他汀2040mg苦伐他汀40mg洛伐他汀40mg第伐他汀缓释片80mg中等强度匹伐他汀24mg（LDL-C降低幅度30%49%）辛伐他汀10mg+依折麦布背伐他汀20mg+依折麦布洛伐他汀20mg+依折麦布氮伐他汀40mg+依折麦布匹伐他汀1mg+依折麦布血脂康l2g+依折麦布阿托伐他汀4080mg瑞舒伐他汀20mg辛伐他汀2040mg+依折麦布苦伐他汀40mg+依折麦布高强度洛伐他汀40mg+依折麦布（LDL-C降低幅度50%60%）氟伐他汀80mg+依折麦布匹伐他汀24mg+依折麦布阿托伐他汀1020mg+依折麦布瑞舒伐他汀510mg+依折麦布PCSK9单克隆抗体阿托伐他汀4080mg+依折麦布超高强度S三伐他汀20mg.依折麦布（LDL-C降低幅度60%）中等剂量他汀+PCSK9单克隆抗体依折麦布+PCSK9单克隆抗体阿司匹林的使用阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶1的活性和血栓烷A2依赖性血小板凝集，降低血栓形成风险，是临床上最常用的抗血小板药物。和其他抗栓药物一样，阿司匹林也可增加出血风险，尤其是胃肠道出血。因此，在临床中需平衡患者的缺血和出血风险，合理使用阿司匹林。1 .谁应该吃阿司匹林证据表明，ASCVD高风险患者预防性应用阿司匹林的获益风险比更佳。ACSVD的一级预防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗。阿司匹林一级预防利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂量100mgdo目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75100mgdo表3阿司匹林在ASCVD一级预防中的使用建议推荐意见推荐证据类别级别具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的4070岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行11bAASCVD一级预防ASCVD中低危患者不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD,IllA一级预防年龄40岁或70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林用CmB于ASCVD一级预防高出血风险的患者，不建议采用低剂量阿司匹林进行ASCVDE,一mc一级预防注：低剂量阿司匹林指75100mgd使用阿司匹林进行ASCVD一级预防时,对于年龄70岁的患者其风险大于获益，不建议常规使用。对于年龄40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。尽管如此，仍可根据已知的ASCVD风险增强因素和出血风险,对于年龄40岁或70岁的患者进行个体化评估和讨论，以决定是否需要预防性使用小剂量阿司匹林。2 .如何评估缺血和出血风险10年ASCVD风险10%的患者服用阿司匹林的获益风险比较好。建议在高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，CAC积分明显较高等。对于存在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD高风险患者，预防性应用低剂量阿司匹林可作为治疗策略之一。ASCVD低危患者不建议使用阿司匹林。出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKDs同时使用增加出血风险的药物（如非笛体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。3,怎样降低出血风险适用阿司匹林进行一级预防的患者，应提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，可使用质子泵抑制剂（PPD预防消化道出血，也可使用电受体拮抗剂（H2RA）。此外，高血压患者须先将血压控制在140/90mmHg再考虑启动阿司匹林。文献索引：1中华医学会心血管病学分会，等.中国心血管病一级预防指南.中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.22019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识.中华心血管病杂志(网络版)，2019z2:e1-e5.(2019-08-19).
