2024慢阻肺核心治疗策略.docx
2024慢阻肺核心治疗策略慢性阻塞性肺疾病全球倡议2024年修订版（简称GOLD2024）新增外周血嗜酸性粒细胞（eosinophilzEOS）相关说明,将血EOS纳入初始评估指标，用于指导临床治疗决策近期，一项发表于欧洲呼吸杂志（EUROPEANRESPIRATORYjournal,IF:24.9）的真实世界研究结果引发我们对于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）治疗策略的更多思考2OGOLD2024重要更新，强调血EOS的评估与应用血EOS作为初始评估重要组成部分GOLD2024新增血EOS计数作为初始评估指标之一,与气流阻塞程度、症状性质和程度、既往中重度急性加重史以及共患病共同列入慢阻肺初始评估体系1O血EOS指导慢阻肺治疗方案选择GOLD2024中，慢阻肺稳定期治疗目标不变，以减少症状和降低未来急性加重风险为主1O初始药物治疗管理：A组患者推荐使用一种支气管舒张剂（短效或长效）；以双支扩剂作为B组患者初始治疗目前唯一推荐方案、E组患者初始治疗首选方案,当E组患者血EOS300个L时，考虑LABA+LAMA+ICS1o慢阻肺稳定期初始治疗推荐2次中度急性加重或 次导致住院的急性加重LABA/LAMA*如血EOS23QO个L可考虑LABAZLAMA/1 宫。或1次中度 急性加重（不会导致住院）一种支气管扩张剂LABA/LAMA*mMRCO-1； CAT<10mMRC2; CAT 10随访期药物治疗管理：以双支扩剂作为核心转换方案，在调整治疗方案时，血EOS具有重要的指导价值）慢阻肺稳定期随访治疗推荐急性加重呼吸困难LABA 或 LAMALABASffiLAMA300T7uL |LABA/LAMA*LABA/LAMA* 考虑转换吸入装置或药物»探寻（并治疗）其他导致呼吸困难的原因EOS<】而"uieOS3】00个/叫|与 LABA/LAMA/ICS罗氟司特FEV产50%&慢性支气管炎阿奇等索既往吸姻者从真实世界研究结果看慢阻肺临床治疗选择在真实世界中，对于E组和其他急性加重的慢阻肺患者，指南所推荐的治疗方案吸入三联与双支扩剂，两者疗效、安全性如何？一项发表于欧洲呼吸杂志（EUROPEANRESPIRATORYjoumaI,IF:24.9）的真实世界研究，为我们解答了疑惑。该研究通过使用适应性选择方法模拟随机试验，在真实的临床实践环境中，评估了单一吸入装置三联方案与双支扩剂方案治疗慢阻肺E组及经LAMA或LABA单药治疗随访中仍存在急性加重的患者的疗效及安全性，再次验证了GOLD指南的治疗选择2O研究设计研究对象从临床实践研究数据链（英国初级保健数据库，包含5000多万人的医疗记录）中确定，仅限于在基线年出现过2次中度病情加重或一次严重病情加重导致住院治疗的患者2o研究共纳入6134例E组及单支扩治疗后仍急性加重的患者，其中,三联方案组1297例（36%属E组）、双支扩剂方案组4837例（33%属E组）2。经倾向得分精细分层加权后,两组基线特征均衡性良好2。受试者自进入研究队列起接受长达一年的随访，疗效指标为慢阻肺中/重度加重发生率，安全性指标为重症肺炎发生率2o研究结果该真实世界研究结果支持GOLD2024关于慢阻肺患者初始和后续治疗的建议，在E组及单支扩治疗后仍急性加重的患者中：当患者血EOS300个L时，三联方案可降低中/重度急性加重发生率(HR0.82,95%CI0.69-0.97);当患者血EOS<300个L时，双支扩剂方案组与三联方案组中/重度急性加重水平相当(HR0.94,95%CI0.84-1.06),三联方案显著增加43%重度肺炎风险(HR1.43,95%CI1.09-1.87)2。三联疗法VSLABA/LAMAratioHR95c'oCl中/重度急性加重I<300个/比7-0.94(0.84-1.06)>300个LQ.82_(0.69-0重症肺炎300个L1.26kl.Uy-l.or(0.85-1.86)II0.512可见，对于血EOS<300个L的慢阻肺患者，双支扩剂治疗方案的潜在获益更多2o一项临床研究数据显示，我国血EOS水平<300个/L的慢阻肺患者占88.6%3。上述指南推荐方案及研究结果提示，在慢阻肺患者的治疗中，双支扩剂应作为核心治疗方案L2。初始到转换，充分RCT印证双支扩剂核心治疗地位双支扩用于慢阻肺初始治疗人群，可实现多维度获益对ARlSE、SHINE和SPARK试验进行汇总分析显示：与单独使用LAMA相比,双支扩剂西达特罗格隆滨镇能够显著改善患者肺功能(=86mLl95%CI0.054-0.118)及临床症状(4TDI=0.634)4o LANTERN研究表明：与使用ICS/LABA相比，双支扩剂苗达特罗格隆溪校可显著改善肺功能（FEV1谷值改善75mL）;显著降低中/重度急性加重发生率（风险下降35%,p=0.028）5。从单支扩或ICS/LABA转换为双支扩,可有效改善患者肺功能及生活质量 CRYSTAL研究：对于症状明显、非频繁急性加重史的中度慢阻肺患者，由单支扩剂或ICS/LABA之间转换为双支扩剂荀达特罗格隆漠钱,可改善肺功能和临床症状（p<0.0001）6。多项RCT结果证实，在慢阻肺的初始或转换治疗方案中，双支扩剂作为核心药物可有效改善患者肺功能、降低急性加重风险，为慢阻肺患者带来显著临床获益4月值得一提的是，最新发布的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）显示，双支扩剂苗达特罗格隆漠镇吸入粉雾剂的医保范围将覆盖所有慢阻肺人群（轻度、中度、重度、极重度），为更多慢阻肺患者带来利好“总结：血EOS的评估与应用，对推动慢阻肺的规范化全程管理具有重要意义。研究显示，我国慢阻肺患者整体血EOS数值较低，结合指南推荐方案及真实世界研究结果，双支扩剂应作为慢阻肺核心治疗方案。自2024年1月1日起，的达特罗格隆漠镇吸入粉雾剂的医保范围将惠及所有慢阻肺人群，为更多慢阻肺患者带来福音。参考文献：1 .GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD:2024Report.2 .SuissaS.EurRespirJ.2023Sep9;62(3):2300883.3 .郑丹蕾,等.慢性阻塞性肺疾病患者血嗜酸粒细胞分布及临床特征J.中华结核和呼吸杂志,2021,44:218-2244 .MuroS,etal.Respirology.2020Apr;25(4):393-400.5 .ZhongNzetal.IntJChronObstructPulmonDis.2015,10:1015-26.6 .Vogelmeieretal.RespiratoryResearch(2017)18:140.7 .欧阳超,等.双支气管舒张剂在稳定期慢阻肺治疗的现状与趋势J.中华结核和呼吸杂志,2021,44:70-738 .童朝晖.慢性阻塞性肺疾病维持治疗期吸入药物的研究进展J.中华结核和呼吸杂志,2019,42(5):398-4009 .国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)
