2024椎管内分娩镇痛与母乳喂养促进.docx

目前国内外母乳喂养率均处于偏低水平。据报道全球婴儿6个月内纯母乳喂养率约为44%,而国内6个月内纯母乳喂养率仅为29.2%,这和世界卫生组织提出的2025年实现50%的目标仍有一定差距口-2。孕产妇们对母乳喂养相关知识和方法的提前掌握，产后早期建立母乳喂养策略的实践,以及院外来自家庭、工作单位、社会等的支持，在促进后续母乳喂养中有着不可忽视的作用。想要改变我国母乳喂养率偏低的现状，需各方面的共同努力。伴随舒适化医疗模式的发展与转变，分娩镇痛技术在我国正广泛推广和实践。作为目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，椎管内分娩镇痛可显著减轻分娩疼痛，改善相关焦虑情绪，可能对围生期内分泌失调有利，同时也可能增加围生期干预，分娩镇痛的用药可能直接或间接作用于产妇和新生儿，因而，椎管内分娩镇痛可能对母乳喂养有直接或间接影响。本文围绕分娩镇痛对母乳喂养的影响及其可能机制进行综述，以期从分娩镇痛管理角度寻找促进母乳喂养的方法，为提升我国新生儿母乳喂养率提供指导。1椎管内分娩镇痛对母乳喂养的影响1.1椎管内分娩镇痛对泌乳始动的影响泌乳始动是母乳喂养的重要时间窗，对后续的持续泌乳有着重要的奠基作用。多项研究指出，与正常范围内的产后泌乳始动时间相比，泌乳始动延迟与产后母乳喂养的早期停止有关3-4。剖宫产、早产、产妇认知不足、喂养不当、初产妇等均是泌乳始动延迟的危险因素。目前椎管内分娩镇痛对泌乳始动的影响尚未得出一致结论。有研究指出分娩镇痛对泌乳始动有不利影响5-6,其中阿片类药物的应用被证实是影响早期母乳喂养的因素之一7-8。BaUmgarder等9研究显示，硬膜外镇痛(epiduralanalgesiazEA)产妇与未镇痛产妇相比，尽管EA与产后1h内尝试母乳喂养存在正相关的趋势，但对产后24h内的母乳喂养有不利影响。相反，也有文献支持分娩镇痛无害于泌乳始动。Mahmoodi等10研究发现，EA组和无镇痛组产妇产后泌乳始动比例及产后早期母乳喂养类型差异无统计学意义；同样,另一项研究也发现EA产妇和非EA产妇产后1h内的泌乳始动差异无统计学意义11。ZUPPa等12对新生儿出生4872h的母乳喂养类型进行评估发现，在母婴部分同住的情况下，与EA组新生儿相比，没有接受EA组新生儿纯母乳喂养率或主要母乳喂养率明显更高；然而在完全母婴同室的情况下，两组比率几乎相同，与是否EA没有相关性。此外，研究显示与试图应对分娩疼痛的产妇相比，预先希望选择椎管内镇痛与母乳喂养始动成功率呈负相关13。可见，除镇痛因素外，母婴接触以及产妇对疼痛的耐受性也可能在泌乳始动中起着关键作用。目前椎管内分娩镇痛对泌乳始动的影响尚无定论，可能与研究人群或结局指标的不同有关。此外，现有研究多数围绕EA,而对其他类型的分娩镇痛研究较少，也可能导致研究结果有一定片面性。产后母乳喂养持续时间受复杂因素影响，包括母亲的社会人口学特征、职业性质、生理状态和母乳喂养的意愿等，同时围生期干预措施（如分娩镇痛以及催引产等）也会产生一定影响6。Andrew等研究指出，EA会降低产妇产后3个月的纯母乳喂养率（比值比0.77,95%CI0.75-0.80）,这种影响在产后6个月仍存在。另一项研究指出,与非镇痛组相比，EA组产妇虽然院内母乳喂养率差异无统计学意义，但产后3个月的母乳喂养率降低了一半（比值比0.53,P<0.01）14o此外,有关分娩方式与母乳喂养的相关性研究发现,与非镇痛组相比,EA组产后3个月母乳喂养率较低（P=-0.140）,但是6个月时更高（P=0.013）15o也有不少文献支持分娩镇痛无害于母乳喂养的持续16-18o一项混合胎次的队列研究中，虽然EA与6周时母乳喂养率降低可能有关，但对有母乳喂养经验的经产妇进行亚组分析发现，无论是否实施EA,母乳喂养率差异没有统计学意义，提示既往母乳喂养的成功经历也可能显著影响母乳喂养结局19。值得一提的是，作为椎管内镇痛用药的常见配伍，阿片类药物也是争议的热点。Beilin等20在对二胎经产妇的研究中发现，接受高剂量芬太尼的产妇比接受较少或不接受芬太尼的产妇更有可能在产后6周停止母乳喂养；但其他研究并未发现椎管内应用常规剂量的芬太尼与母乳喂养有关联21-22。总之,椎管内分娩镇痛对母乳喂养持续时间的影响尚存在较多争议，亟需更多高质量、大样本的随机对照试验。2椎管内分娩镇痛影响母乳喂养的可能机制椎管内分娩镇痛可通过影响激素水平促进或抑制泌乳。疼痛可使产妇交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,使泌乳抑制因子增多,泌乳素分泌减少23;另外由于疼痛产生的焦虑抑郁等不良情绪也会影响泌乳素分泌。而椎管内分娩镇痛可通过减轻疼痛、缓解焦虑抑郁等不良情绪使泌乳素分泌增多24o但也有研究表明，椎管内镇痛在抑制脊髓内介导痛觉的神经纤维传递的同时，介导催产素释放的神经纤维也可能受到影响，从而导致内源性催产素分泌减少25。母乳喂养受到泌乳素和催产素的双重影响，椎管内分娩镇痛对二者水平的作用会进一步对母乳喂养产生复杂的影响。2.2 椎管内分娩镇痛药物的影响阿片类药物作为椎管内分娩镇痛配伍用药，很容易通过被动扩散经胎盘进入胎儿体内，对胎儿产生直接影响；娩出后的新生儿对阿片类药物非常敏感，且体内代谢相对缓慢，当阿片类药物累积量较大时，可能会通过影响新生儿的精神行为能力而影响母乳喂养。有研究发现阿片类药物的使用与产后24h新生儿神经行为测试评分降低有关，还会使新生儿的自发吸吮减少，这将不利于母乳喂养8,26。2.3 椎管内分娩镇痛对母乳喂养的间接影响椎管内分娩镇痛可能通过增加围生期干预或影响新生儿发育间接影响母乳喂养。既往研究提示，接受椎管内镇痛的产妇可能更多使用外源性催产素，而外源性催产素的暴露可能导致产后内源性催产素水平降低，不利于后续母乳喂养27-30。Takahashi等31评估了产时干预对婴儿吸吮行为和母体催产素的影响发现，EA组和EA联合外源性催产素输注组婴儿吸吮行为较差，产妇血浆催产素水平均降氐，但回归分析指出后组产妇的血浆平均催产素水平最低，这可能是二者联合干扰了与分娩相关的反馈机制。另外,椎管内镇痛可能增加器械助产率、产时发热、减轻产妇产后抑郁等，这可能会对新生儿的发育产生一定影响，间接影响母乳喂养32。3椎管内分娩镇痛促进母乳喂养的相关策略3.1 椎管内分娩镇痛用药应尽量少阿片化阿片类药物常与局麻药配伍用于分娩镇痛，阿片类药物的围生期暴露对母乳喂养可能有不利影响。Brimdyr等33研究指出,分娩时暴露于芬太尼会降低婴儿出生后第1小时与母亲皮肤接触时吸吮的可能性；BeiIin等20也指出硬膜外芬太尼累积剂量N150g的产妇在产后6周更有可能停止母乳喂养。也有研究发现阿片类药物的暴露并不会影响母乳喂养，Lee等22研究表明硬膜外镇痛使用浓度高达2mg/L的芬太尼不会影响产后6周的母乳喂养率。虽然各研究结论尚未达成一致，但整体来看在分娩镇痛用药上少阿片化可能对母乳喂养更有利。3.2 接受多种围生期干预的产妇产后应尽早提供母乳喂养支持椎管内分娩镇痛产妇接受外源性催产素、器械助产的可能性更高，围生期干预可能通过不同机制不同程度地影响母乳喂养。产后早期母乳喂养支持措施在母乳喂养的促进中有着重要作用，对于接受多种围生期干预的产妇提供更积极的母乳喂养支持措施意义重大34。4存在问题与展望目前分娩镇痛工作已在我国广泛开展，椎管内分娩镇痛对母乳喂养的影响仍存在较大争议。第一，受限于医学伦理的要求，很难设计随机对照试验进行高质量的验证，现有研究大多是观察性研究。其二，分娩镇痛的推广普及程度与母乳喂养促进存在一定的交互作用。椎管内分娩镇痛在不同地区、不同级别医院实施情况不同，镇痛模式、用药配伍的不同也可能在一定程度上对母乳喂养产生影响。其三，母乳喂养的影响因素复杂，涉及社会、家庭、个人等多方面因素，不同研究在控制混杂变量方面存在一定欠缺。其四，对于母乳喂养尚缺乏统一、标准化的客观评估工具，很大程度上依赖研究人员的主观判断。母乳喂养持续时间的追踪更多依靠出院后电话随访，依赖于产妇的配合，线上随访的判别效果存在一定偏差。此外,关于椎管内分娩镇痛对母乳喂养的作用机制和具体通路还缺乏深入研究。随着对母乳喂养体系的深入研究，椎管内分娩镇痛及分娩镇痛药物对母婴的潜在影响不容忽视。未来需要将舒适化医疗纳入母乳喂养的社会支持体系，围绕母婴健康，从母乳喂养促进的维度进一步提升分娩镇痛临床实践。