2024肝硬化腹水治疗原则和药物（附表）.docx

2024肝硬化腹水治疗原则和药物（附表）病例患者于入院前3年余无明显诱因出现间断腹胀，以进食后为主，伴双下肢轻度凹陷性水肿，住院查腹CT示：肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，肝实质密度不均，胆囊壁厚，胆囊石。住院期间予白蛋白纠正低蛋白血症，吠塞米、螺内酯利尿治疗。出院后规律服用吠塞米40mgQDx螺内酯40mgQDx复方氨基酸胶囊2粒TID治疗。期间腹胀及双下肢水肿反复发作。于入院前1月余患者自觉腹胀进行性加重，进食后明显，平卧位稍缓解，伴双下肢轻度凹陷性水肿，双膝关节以下为著，伴活动后喘息，休息可缓解，未予特殊处理。于入院前1周患者出现阵发性下腹绞痛，多于进食寒凉食物后出现，尚可忍受，持续5-6分钟可自行缓解，腹胀、双下肢水肿同前。血常规:WBC3.25x109/LlHb97gLzPLT55×109LzCRP15.83mgLo腹部CT平扫：肝硬化、脾大、门脉高压、腹盆腔积液；肝实质密度欠均匀，不除外胆囊炎；胃壁增厚，升结肠及结肠肝曲壁增厚，水肿？脐疝;腹壁水肿；胸腰椎椎体多发形态欠规整。查体：腹部膨隆，下腹壁皮肤红，皮温高，可见脐疝，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软、紧张度适中，有压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下1cm可触及，质硬，无触痛，脾脏未触及，未及包块，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（+）,肠鸣音4次/分，未及血管杂音。综合疾病史、查体和辅助检查结果肝硬化、腹水、脐疝:诊断成立。疾病特点腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%,5年病死率为44%85%.肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用。肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现，查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml,若阴性也不能排除腹水。影像学检查：腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，腹部超声是最常用的影像学检查方法。治疗原则一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。1级腹水（少量）：多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访。2级腹水（中量）：大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。3级腹水（大量）：必须住院治疗。根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。腹水的治疗目标是腹水的消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量,延长生存时间。表1.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南对普通型肝硬化腹水的治疗病因治疗合理限盐(46gd)及应用利尿药物，螺内酯和(或)映塞米一级治疗避免应用肾毒性药物二级治疗合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物大量放腹水及补充人血白蛋白经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)三级治疗停用非笛体抗炎药(NSAlDS)及扩血管活性药物，如血管紧张素转换醒抑制剂(ACEI)x血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等肝移植腹水浓缩回输或肾脏替代治疗腹腔-引流泵或腹腔静脉DenVe吟流利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类:醛固酮拮抗剂、拌利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。因为肝硬化腹水患者远端肾小管钠重吸收增强主要与血中醛固酮浓度升高有关，醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者的治疗首选。表2.利尿药物及用量用量醛固酮拮抗剂推荐螺内醋起始剂量40-80mgd,以3-5d阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mgd最大剂量不超过400mgdo拌利尿剂味塞米推荐起始剂量20-40mgd,35d可递增20-40mg,味塞米常规用量上限为80mgd,每日最大剂量可达160mg血管加压素V2受体拮抗剂对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2、3级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物(味塞米40mgd,螺内醋80mgd)治疗应答差者，可应用托伐普。开始一般15mgd,根据服药后8h、24h的血钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量60mgd,最低剂量3.75mgd,一般连续应用不超过30d。对于1级腹水患者,可单用螺内酯，起始剂量为40mg/d,根据尿量和腹水消退情况可联合使用吠塞米，效果差者则逐渐加量。对于2、3级腹水患者,直接2药联合,起始剂量螺内酯80mgd,味塞米40mgd,效果不理想可每3-5d递增剂量，吠塞米常规用量上限不超过80mg/d,最大剂量160mg/d;螺内酯常规用量上限100mg/d,最大剂量400mgdo对顽固性腹水指南推荐应用利尿药物、白蛋白和血管活性药物、腹腔穿刺放腹水、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS肝移植等。研究证实，连续大量放腹水（46L/d）同时补充人血白蛋白（8g1OOOmI腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。用药分析利尿治疗：螺内酯40mgBID联合吠塞米20mgBIDo有效性监测：监测利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24h尿量、下肢水肿及腹围。监测随机尿Na+/K+,可评估利尿药物的治疗应答反应，如果尿Na+K+>1或尿钠排泄>50mEqd,提示利尿药物治疗有应答反应。安全性监测：利尿药物相关并发症大多出现在治疗1周内，因此建议在用药3d内监测血肌酊、血钠、钾离子浓度。需要根据患者情况判断停药时机，理论上肝硬化腹水患者利尿药物需长期维持治疗，以避免腹水反复发生。营养支持治疗：人血白蛋白Wg静滴有效性及安全性监测：用药期间密切监测生命体征、尿量和电解质，必要时监测血流动力学指标。人血白蛋白输注后可能出现寒颤、高热、颜面潮红、皮疹红斑、恶心呕吐等症状,在减慢输注速度或停止输注后症状消失。研究表明长期的人血白蛋白治疗可以延长肝硬化患者的总生存时间，并可以作为肝硬化失代偿期的修正治疗。随访监测引起肝硬化腹水的病因多样，对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗,病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。利尿治疗的并发症包括肝性脑病、肾衰竭、男性乳房发育、电解质紊乱、肌肉痉挛等，一般建议腹水减轻后，应减少利尿剂用量。顽固型水患者还需要进行限盐教育,46g/d;血钠低于125mmol/L,需限制水摄入量。在肝硬化腹水患者中，细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水、上消化道出血、胆汁淤积性黄疸等都可能诱发肝肾综合征(HRS),需警惕HRS的发生。出院后应继续规律服药，准确记录24小时尿量,测量腹围。观察化验指标，防止电解质紊乱。病情稳定的肝硬化合并腹水患者每3个月复查生物化学、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长期、甚至是终身的临床管理方案。参考文献中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南几中华肝脏病杂志,2017,25(9):664-677.2AithalGRPalaniyappanN,ChinaL,etal.Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis.Gut.2021;70(1):9-29.3CaraceniRRiggio0,AngeIiRetal.Long-termalbuminadministrationindecompensatedcirrhosis(ANSWER):anopen-labelrandomisedtrial.TheLancet2018;391:2417-2429.4AithalGRPalaniyappanN,ChinaL,etal.Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis.Gut.2020.