2024糖尿病合并慢性肾脏病诊疗的现在和未来.docx
2024糖尿病合并慢性肾脏病诊疗的现在和未来编者按：糖尿病肾脏疾病（DKD）是慢性高血糖所致的肾脏损害，可累及肾小球、肾小管、肾间质等肾组织结构，是慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因。近年来，有关DKD的诊断和治疗方面发布了新的研究立场和声明，对于DKD预后改善具有积极的指导意义。本文综合多方数据对糖尿病相关CKD的治疗现状与未来进行了简要概述，以飨读者。糖尿病合并CKD流行病学及诊疗现状CKD是一类严重威胁人类健康的疾病。目前，全球CKD患者约有7亿,其中2型糖尿病（T2D）所致的CKD患者约1.3亿人,糖尿病合并CKD的患病率为27.1%-83.6%10在我国，CKD患者约1.323亿人，T2D所致CKD患者约3108万人川。近年来,CKD合并糖尿病患者的诊治指南相继出台,如2020改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南12及中华医学会肾脏病学分会制定的2021年糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南口3,都突出强调了对糖尿病患者的多重危险因素管理及降低相关并发症风险的重要性。指南建议，对CKD合并糖尿病患者应实施全面综合治疗,包括营养治疗、生活方式改善、药物干预、血糖监测等多方面管理手段。尤其是重症CKD患者,强调糖化血红蛋白值不能客观地反映CKD45期及血液透析患者的血糖控制情况，推荐实时监测血糖，以避免低血糖的发生，防治心肾疾病进展。早期预防、诊断以及延缓CKD的进展,对降彳氐心血管事件、提高患者生存率及提高生活质量具有重要意义。新药喷涌而现，开创DKD治疗新时代高血糖对肾脏受损的发生和发展之影响较为复杂，普遍认为，肾脏血流动力学改变、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和炎症是重要原因。多年来，用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素11受体拮抗剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统是糖尿病肾病患者的重要治疗方式。近年来新药数量呈喷涌之势钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT-2iX胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA新型非笛体类盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂等药物改变了DKD诊疗格局，开创了DKD治疗新时代。具有代表性的药物及研究包括：SGLT-2i代表药物达格列净的Dapa-CKDx非奈利酮的Fidelio-DK,figaro-dkd和FlDELrrY3-刀等研究，均显示出在降低蛋白尿的同时，上述药物带来肾脏、心脏靶器官获益。达格列净是首个在肾脏终点研究中，被证明可显著延长CKD患者生存期的药物。DAPA-CKD3研究是一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、In期临床研究，纳入全球21个国家、386个中心的4304例有蛋白尿升高估算肾小球滤过率（eGFR）2575ml/（min1.73m2）,尿白蛋白肌好比（UACR）200-5000mgg的CKD24期患者（伴或不伴2型糖尿病）,评估在标准治疗基础上添加达格列净10mg天延缓疾病进展或降低死亡风险的效果。中位随访2.4年，结果显示,达格列净降低UACR水平29%,显著降低主要终点（eGFR下降50%进展至终末期肾病、心肾死亡）风险39%、肾脏复合终点（eGFR下降50%进展至终末期肾病、肾性死亡）风险44%、心血管复合终点（心血管死亡或心衰住院）风险29%、全因死亡风险31%。新型非笛体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，目前已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低尿白蛋白/肌酊比值水平，且对血钾影响较小。非奈利酮2项全球多中心m期临床研究，共纳入超过1.3万例T2D相关的CKD患者，覆盖了从早期到晚期的疾病阶段。研究结果显示，与安慰剂组相比，非奈利酮治疗组心血管事件发病率和病死率下降达14%,CKD进展风险下降达23%zUACR水平下降达32%7糖基化终产物（AGE）是体内蛋白质与糖在无酶条件下发生反应后的产物。AGE参与了糖尿病肾病的发病糖尿病患者体内的AGE含量高于健康人，且从肾功正常向终末期肾病进展的过程中AGE血清水平明显升高8-9。AGE抑制剂，包括口比哆胺、大剂量硫胺素、氨基那L司维拉姆等，进行了许多临床试验，目前仍在验证中。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂可消除糖尿病肾病早期肾脏能量代谢的改变，为糖尿病肾病开辟了一条新的治疗途径，目前处于动物实验阶段HL此外，层出不穷的新靶点也给糖尿病肾病治疗带来新的希望。多个靶点的药物目前已进入临床阶段，包括晚期糖基化终产物抑制剂、NF-E2相关因子2激活剂等，已经在临床试验中显示出积极作用。总之，相信未来随着研究的深入，新技术、新药不断涌现，我们对DKD的理解与认识也会更加全面。参考文献1Lancet.2020Feb29;395(10225):709-733.2YangC,etal.AmJKidneyDis.2020Aug;76(2):258-264.3HJLHeerspink,etal.NEngIJMed.2020Oct8;383(15):1436-1446.4HerringtonWGetal.NEngIJMed.2023Jan12;388(2):117-127.5BakrisGL,etal.NEnglJMed.2020Dec3;383(23):2219-2229.6PittB1etal.NEngIJMed.2021Dec£385(24):2252-2263.7AgarwalR,etal.EurHeartJ.2022Feb10;43(6):474-484.8WuXQetal.FreeRadicBiolMed.2021;171:260-271.9解放军医学杂志,2020,45:554-558.10YamawakiK,etal.ToxicolApplPharmacol.2018;360:30-37.11SugaharaM,etal.JAmSocNephrol.2020;31(3):5607577.12KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease13中华医学会肾脏病学分会专家组.中华肾脏病杂志，2021,37(3):50.DOI:10.3760441217-20201125-00041.
