2024肛周坏死性筋膜炎感染路径.docx

2024肛周坏死性筋膜炎感染路径摘要肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种特殊类型的感染，一般由多种细菌（包括厌氧菌和需氧菌）混合感染而发病。PNF感染可沿着肛周、会阴的浅筋膜扩散，上至腹壁，下达下肢，同时感染还可能向深部蔓延，到达肛提肌上间隙、膀胱周围间隙、直肠后间隙等盆腔腹膜外间隙，甚至进一步蔓延至腹膜后间隙。这些感染常常是沿着筋膜、筋膜间隙进行播散，同时还可以沿着血管神经穿行孔进行蔓延。尽管目前医疗水平有了极大的提升和发展，但临床医生在PNF的诊断及治疗方面仍然面临巨大的挑战。本研究旨在通过大体解剖资料、病例资料、既往文献回顾性分析肛周会阴、盆腔、腹膜后筋膜及间隙解剖知识，以及PNF的感染蔓延播散途径，以期为该病的诊断及手术治疗提供参考。肛周坏死性筋膜炎（perianalnecrotizingfasciitiszPNF）是一种特殊类型的感染，一般由多种细菌（包括厌氧菌和需氧菌）混合感染而发病口。该病起源于肛周和会阴三角区，可以累及肛周、会阴、阴囊，甚者向盆腔、腹膜后、腹部、上下肢等区域蔓延，主要表现为皮肤、皮下组织及浅深筋膜进行性坏死。该病早期诊断较为困难，而病情进展却很快速，如果不能及时诊治，可进一步导致脓毒血症、多器官功能衰竭而死亡。对PNF的正式描述可以追溯到1883年，当时被认为是一种危及生命的高死亡率疾病。根据现有报道，由于延迟诊断和无效治疗，PNF的死亡率可达29.6%1z2o有研究3表明,PNF以男性为主，其在美国男性居民中的发病率估计为1.6/10万，占总入院的0.02%0.09%.此外，PNF多发生在50岁以上合并糖尿病、肥胖、恶性W瘤和免疫障碍的患者3。随着这些易感因素人群数量的增加，PNF的发病率也随之上升。尽管目前医疗水平有了极大的提升和发展，但临床医生在PNF的诊断及治疗方面仍然面临巨大的挑战。早期诊断在PNF的治疗中起着至关重要的作用，临床高度怀疑并结合影像学表现进行诊断后，需要及时进行手术清创、抗感染、营养支持、伤口管理等治疗4。PNF感染可沿着肛周、会阴的浅筋膜扩散，上至腹壁，下至下肢，同时感染还可能向深部蔓延，到达肛提肌上间隙、膀胱周围间隙、直肠后间隙等盆腔腹膜外间隙，甚至进一步蔓延至腹膜后间隙。本研究旨在通过大体解剖资料、病例资料、既往文献回顾性分析肛周会阴、盆腔、腹膜后筋膜及间隙解剖知识以及PNF的感染蔓延播散途径,以期为该病的诊断及手术治疗提供参考。一、PNF蔓延路径解剖PNF常发生在肛周和会阴三角区，该病可沿着肛周、会阴的浅筋膜扩散,上至腹壁，下达下肢，形成浅部坏死性筋膜炎。同时该病的感染还可能向深部蔓延，到达肛提肌上间隙、膀胱周围间隙、直肠后间隙等盆腔腹膜外间隙，形成深部坏死性筋膜炎，甚至进一步蔓延至腹膜后间隙形成腹膜后间隙坏死性筋膜炎。因而学习并掌握肛周、会阴、盆腔、腹膜后等区域筋膜、间隙结构，对于理解PNF的感染播散途径、影像学诊断以及确定手术方案至关重要。（一）会阴筋膜结构狭义的会阴是指肛门和外生殖器之间的软组织，而广义的会阴是指盆隔以下封闭骨盆下口的所有软组织的菱形区域，根据两侧坐骨结节的连线，可以将会阴分为前方的尿生殖三角区和后方的肛门三角区5。男性尿生殖三角区有尿道通过，而女性则有尿道和阴道通过；肛门三角区有直肠肛管通过。会阴的筋膜可以分为浅深两层，其中会阴的浅筋膜亦可分为两层，浅层即脂肪层，向前与腹前壁浅筋膜浅层（CamPer筋膜）延续，深层即真正的膜性层一会阴浅筋膜，也称为Colles筋膜。Colles筋膜两侧附着于坐骨结节下缘和耻骨弓，于会阴浅横肌后缘处与深层筋膜（尿生殖上、下筋膜）相愈着，男性Colles筋膜前侧与阴茎和阴囊肉膜（Dartos筋膜）相延续，而无论男女Colles筋膜都会与前腹壁浅筋膜的深层（Scarpa筋膜）相延续，同时与大腿阔筋膜融合。阴茎的深筋膜为Buck筋膜，环绕着阴茎的三条海绵体，并参与形成阴茎悬韧带7,8o会阴深筋膜覆盖于尿生殖肌群的表面，为臀部深筋膜（臀筋膜）向会阴区的直接延续，其中肛门三角区的深筋膜覆盖闭孔筋膜表面及肛提肌和尾骨肌的下面（即盆膈下筋膜尿生殖三角区的深筋膜分为两层，分别为尿生殖膈下筋膜和尿生殖膈上筋膜。尿生殖膈下筋膜也称为会阴膜，覆盖于尿生殖三角肌下面，两侧附着于坐骨和耻骨下支的内面，前方于尿生殖三角肌前缘与尿生殖膈上筋膜相连续，后方于会阴浅横肌后缘处与尿生殖膈上筋膜和会阴浅筋膜及会阴中心腱相愈合8,9,10,11。见图28。尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间有一间隙，名会阴浅隙，内含球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、阴茎海绵体脚以及尿道球等，其开口向前上方，经阴茎两侧可达腹壁。尿生殖膈上筋膜覆盖在尿生殖三角肌的上面，为坐骨肛门窝前隐窝的底部，两侧缘附着于坐骨下支和耻骨下支，其前后缘于尿生殖三角肌前后缘，均与尿生殖膈下筋膜愈着，进而构成一密闭的筋膜袋，名会阴深隙，其内包有尿生殖三角肌、阴部内血管和静脉丛。在男性还有尿道膜部、尿道球腺及其排泄管、阴茎背神经、尿道球动脉和神经；女性有尿道、阴道及阴蒂背神经等7,12。（二）盆筋膜结构盆筋膜是腹内筋膜向下延续的一部分，覆盖于盆壁肌内面，并延续包被于盆腔脏器的血管神经束的周围，形成它们的鞘、囊或韧带，对盆内脏器具有保护和支持作用。根据其分布特点可分为盆壁筋膜、盆膈筋膜、盆脏筋膜三部分13,14o1 .盆壁筋膜盆壁筋膜是覆盖在盆壁内面，上方在骨盆缘附着于骨膜，再向上连于髓筋膜，下方附着于能结节韧带、坐骨结节、坐骨支及耻骨下支，后方达于能骨的盆面。位于能骨前方的盆壁筋膜是眼前筋膜，有研究口5,16认为该筋膜分为两层，前方为舐前筋膜前叶，也被称为腹下神经前筋膜，位于直肠固有筋膜的后方，覆盖在双侧腹下神经面上，该筋膜向上延续为肾前筋膜,向下在S4水平与直肠固有筋膜融合形成直肠既骨筋膜,腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜之间为直肠后间隙；后叶为能前筋膜（能前筋膜后叶）,位于腹下神经的后面，靓正中动脉及t氐前静脉的前面，并向下延续为盆膈筋膜，直肠舐骨筋膜和靓前筋膜后叶之间为肛提肌上间隙15,16。位于梨状肌和闭孔内肌表面的分别是梨状肌筋膜和闭孔筋膜。闭孔筋膜附着于骸骨弓状线后部和闭孔缘，其上部较厚，由彼此融合的两层构成，外层较薄，覆盖于闭孔内肌的盆面；内层较厚，为退化的肛提肌腱膜。这两层膜在肛提肌附着处增厚，称肛提肌腱弓口7,18。闭孔筋膜向上连于髓筋膜，向前逐渐与骼筋膜分离，而附着于闭孔内肌起始点的周缘。闭孔大部分由闭孔筋膜覆盖，只在上部外侧留有一管状裂隙称之为闭膜管，其间有闭孔神经和血管通过。梨状筋膜：梨状肌的筋膜形成肌鞘，并延伸至臀部，前接闭孔筋膜，后附着于觎前孔的周缘，并与t氐神经鞘相连，向下连于盆膈上筋膜，梨状肌将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔11/9,20由此形成了可以不穿破盆底而进出盆腔的三条高速公路，分别是经坐骨大孔到臀区，从梨状肌上孔、下孔分别可以通到臀上部或者臀下部和下肢的区域；经闭膜管可至大腿内收肌21。2 .盆膈筋膜盆膈筋膜根据覆盖于肛提肌和尾骨肌上面或下面分为盆膈上筋膜和盆膈下筋膜，其中盆膈上筋膜又称盆膈内筋膜，是盆壁筋膜向下的延续，该筋膜的两侧延伸闭孔筋膜，并与之在耻骨下缘融合13。盆膈上筋膜向后与梨状肌筋膜相连，向内下方则是延续为脏层盆筋膜。盆膈下筋膜又称盆膈外筋膜，位于肛提肌、尾骨肌的下面，上方起于肛提肌腱弓，向两侧与闭孔筋膜相延续，并覆盖着坐骨直肠窝的内侧壁，向下及向下内移行于尿道括约肌和肛门括约肌的筋膜13o3 .盆脏筋膜盆脏筋膜是包绕在盆腔脏器周围的结缔组织膜，为盆膈上筋膜向脏器表面的延续，在脏器周围形成筋膜鞘、筋膜膈及韧带等，如直肠固有筋膜、膀胱筋膜、子宫筋膜、前列腺筋膜等,有支持和固定脏器位置的作用14,22。4 .盆腔腹膜外间隙盆腔腹膜外间隙位于盆壁筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间，由盆内筋膜、韧带穿插走行形成的多个潜在的筋膜间隙,这些间隙内富含疏松结缔组织23。见图5。手术时沿着这些筋膜间隙进行分离脏器，可有效减少血管神经的损伤及分离难度，这些筋膜间隙有利于手术分离脏器，同时血液、积液也容易在这些间隙内聚集和扩散。其中重要的间隙有：(1)膀胱腹膜外间隙：位于膀胱腹膜和腹横筋膜之间，由膀胱前间隙和膀胱旁间隙构成24。膀胱前间隙也称耻骨后间隙，该间隙位于耻骨联合后方与膀胱之间，其上界为腹膜返折部，下界为尿生殖膈，在男性的两侧为耻骨前列腺韧带，而女性为耻骨膀胱韧带，其间含有大量的疏松结缔组织，并与腹股沟区Bogros间隙相通，是经腹膜外入路行膀胱、子宫、阴道手术的路径14。膀胱旁间隙位于膀胱旁窝的腹膜与盆膈上筋膜之间，其内侧为膀胱子宫韧带，外界为闭孔内肌筋膜及髓内血管、神经、淋巴管及输尿管等组织14。(2)直肠旁间隙：又名骨盆直肠间隙，也称肛提肌上间隙，位于直肠侧窝的腹膜与盆膈之间，内侧界为直肠固有筋膜鞘；外侧为器内血管鞘及盆侧壁14。(3)直肠后间隙：为腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织，其下界为直肠能骨筋膜，上方在能岬处与腹膜后隙相延续，故而此间隙的脓肿易向腹膜后隙扩散。在进行腹膜后隙充气造影术时，可以将空气经尾骨旁进针注入直肠后隙然后上升到腹膜后隙14,25。(三)腹壁筋膜结构腹壁以两侧腋后线延长线为界，可分为前外侧壁和腹后壁。前外侧壁从外至内的解剖层次可分为：皮肤、皮下组织层、腹部浅筋膜层、肌肉及其腱膜(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)、腹横筋膜、腹膜前脂肪组织和壁腹膜，而腹部的筋膜分为浅筋膜、深筋膜以及腹内筋膜8。腹部浅筋膜层：在腹上部为单层，在脐水平以下分为浅、深两层26,浅层为Camper筋膜，实际上为脂肪组织。深层为真正的腹部浅筋膜Scarpa筋膜，其附着在腹直肌鞘和腹外斜肌深筋膜表面，向下延续至腹股沟，并与大腿的阔筋膜相连接；该筋膜继续向下延伸到阴茎和阴囊，在这些位置被称为Dartos筋膜，并继续向肛管方向延伸发展为Colles筋膜,而在女性中，SCarPa筋膜延伸到大阴唇8。SCarPa筋膜以前被认为仅限于下腹部和会阴,但也有研究认为该筋膜延伸到整个躯干27,28。见图6o腹内筋膜：腹内筋膜存在于腹壁各肌肉内面和腹膜外脂肪层，即腹膜外间隙之间，由于腹内筋膜起源于中胚层的一个连续封闭的囊状、薄层膜性结缔组织结构，因此每部分的腹内筋膜是相连续的29,尽管名称因与其所附着的肌肉相关而各不相同，包括膈下筋膜、腹横筋膜、腰方肌筋膜、腰大肌筋膜、肾筋膜、骼腰筋膜和盆筋膜。由于腹内筋膜包绕在腹膜外脂肪层，因此当感染侵犯至腹内筋膜时，突破腹内筋膜后则可向腹膜外脂肪层蔓延。例如突破腹横筋膜，感染则向腹膜后间隙扩散。腹部深筋膜层：附着在各外前侧肌肉的表面和深面，包裹肌肉、血管、神经等，由致密的结缔组织构成26。（四）腹膜后间隙筋膜结构腹膜后间隙是由筋膜层、间隙和筋膜间平面组成的复杂结构，该间隙以腹后壁腹膜为前界，腹横筋膜为后界，向上可至横膈，向下可延续至盆腔腹膜外间隙，两侧则可以与腹膜外脂肪相延续。腹膜后间隙以肾筋膜为中心，由前向后依次分为肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙30。肾前筋膜又称Gerota筋膜，肾后筋膜又称ZUCkerkandl筋膜，但在很多文献里，者B将肾前筋膜和肾后筋膜统称为Gerota筋膜31,而肾前筋膜和肾后筋膜向外侧融合形成锥侧筋膜。肾旁前间隙位于腹膜后壁与肾前筋膜之间，其内有胰腺，十二指肠和升、降结肠等脏器；肾周间隙位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，其内有肾脏、肾血管、肾上腺、输尿管近端等，同时肾周间隙内有纤维分隔，称为桥隔，桥隔与肾前筋膜和肾后筋膜相通连；肾旁后间隙位于肾后筋膜与骼腰筋膜之间，该间隙内只有一些结缔组织。腹膜后间隙存在着横向通连关系。有研究34认为在病理情况下，肾周间隙内的桥隔被破坏后，两侧肾周间隙便可相互通连；Meyers等35认为肾旁前间隙左右两侧是相互通连的；也有学者指出肾旁后间隙可通过壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在间隙经外侧向前与腹膜前间隙相通，并向外延续为腹膜外组织36。同时腹膜后间隙也存在着纵向连通关系。腹膜后间隙的下方是相对开放的，并与盆腔腹膜外间隙相交通。在肾周间隙下方有一个相对独立的腹膜后间隙结构，称为肾下间隙或锥下间隙，是由肾旁前间隙与肾旁后间隙向下交汇形成37,38。肾旁前间隙、肾旁后间隙的积液可以先向下至肾下间隙，并通过肾下间隙进一步向下进入盆腔腹膜外间隙35。Aikawa等39的研究表明，在盆腔腹膜外间隙和肾下间隙之间有3条交通路径，它们分别向背侧延伸至髓血管内侧、器血管外侧,以及向内侧延伸进入膀胱前间隙。另外，Thornton等40通过研究发现，腹膜后间隙不仅可以通过肾下间隙向下交通，还可以通过腹膜外组织进入盆腔腹膜外间隙。二、PNF蔓延路径通过对上述解剖基础的回顾与分析，我们可以总结出PNF向各个方向及层面蔓延的可能。（一）浅部蔓延途径原发的PNF起源于肛周和会阴三角区（见图8）,由于会阴部Colles筋膜前侧与Dartos筋膜相延续，并借此向上与腹壁Scarpa筋膜相续，故感染细菌可以沿此途径从肛周会阴侵犯阴囊、阴茎、腹壁的浅筋膜层（见图9Buck筋膜是围绕阴茎的深筋膜，如果尿道外伤或尿道周围腺体感染累及并损伤Buck筋膜,则筋膜炎症能通过Dartos筋膜和Colles筋膜，侵犯全部的会阴部和腹壁41。尿道外伤或尿道周围腺体感染被Buck筋膜局限在阴茎腹侧，但如果感染突破Buck筋膜，则感染能通过Dartos筋膜和Colles筋膜侵犯全部的会阴部和腹壁。由于睾丸受到特殊的筋膜保护，并有来自于腹膜后腔隙的血液供给，所以因为PNF感染而导致睾丸切除的病例很少见，但如果出现感染累及到睾丸，则提示感染很可能来自腹腔内或腹膜后41。（二）深部蔓延途径PNF在深部的感染蔓延，可以通过筋膜之间的间隙交通直接发生，也可以由于筋膜平面的破坏而间接发生。原发的PNF感染可以经会阴部深筋膜、间隙蔓延至坐骨直肠窝，累及并破坏括约肌复合体、盆膈筋膜、肛提肌，沿着这些感染、坏死的筋膜、间隙向上蔓延至盆腔,进入到骨盆直肠间隙。由于骨盆直肠间隙前部与膀胱腹膜下间隙相通，两侧与腹股沟后间隙相通,后方与直肠后间隙相连，故而感染可以沿着这些间隙、受损的筋膜进一步发展进入到膀胱前间隙、膀胱旁间隙、直肠后间隙、腹膜后间隙30,42,43o膀胱前间隙可以和多处间隙相交通，成为感染播散的枢纽。Auh等44认为，膀胱前间隙可以直接向后与膀胱周围间隙、向上于腹前壁与腹膜外组织相通连。同时AUh等44还指出，膀胱前间隙的积液、感染可沿着血管走行进行蔓延，如沿着腹壁下血管，通过菲薄的腹横筋膜直接与腹直肌鞘通连；沿着位于该间隙内的骼外血管进入股鞘内(股鞘包绕着骼外血管向下延续的股动脉)，并可以通往下肢。当感染进入到膀胱前间隙后，可以经由上述路径向多处连通间隙进一步蔓延。从盆腔腹膜外间隙到腹膜后间隙之间的感染交通可以直接发生，也可以由于筋膜平面的破坏而间接发生。Mastromatteo等42通过对尸体灌注和临床CT研究证实，盆腔腹膜外间隙与腹膜后间隙的积液、感染不仅可以通过筋膜间间隙蔓延，同时还可以沿着间隙内的血管神经束在筋膜上的穿行孔进行播散，向上可至膈上，向下通过股鞘达到下肢。也有研究指出45,肛周会阴部的感染可通过三条途径蔓延至腹膜后间隙：(1)向后经直肠后间隙；(2)向前经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈；(3)向上经会阴Colles筋膜,通过腹股沟管或腹壁Scarpa筋膜。正是由于这些扩散途径，腹膜后坏死性筋膜炎可能导致脐周、胁腹部皮肤出现大片青紫色、灰蓝色不规则瘀斑，这与急性出血坏死型胰腺炎相关的Cullen征和GreyTurner征类似45,46o虽然起源于肛周会阴部坏死性筋膜炎进一步发展并累及腹膜后间隙的大宗病例报道不多，但国内外均有不少该类病例的个案报道45,47,48,这些病例提示着我们，经过肛周会阴部手术清创及抗感染等治疗后的PNFz如果患者症状没有出现明显改善甚至进一步加重，则应该高度怀疑更广泛的组织感染坏死，甚至腹膜后间隙坏死性筋膜炎的可能。综上所述，PNF常起源于肛周会阴部，感染可沿着肛周、会阴部的浅筋膜扩散，上至腹壁，下达下肢形成浅部坏死性筋膜炎，同时感染还可能向深部蔓延，到达肛提肌上间隙、膀胱周围间隙、直肠后间隙等盆腔腹膜外间隙，形成深部坏死性筋膜炎，甚至进一步向上蔓延至腹膜后间隙形成腹膜后间隙坏死性筋膜炎。这些感染可以沿着筋膜、筋膜间隙进行播散，同时还可以沿着血管神经穿行孔进行蔓延。当面对PNF时，了解该病感染扩散的路径至关重要，可以在影像学诊断及手术治疗过程中，提供重要的线索及依据。