2024肥胖、减重和骨骼代谢的关系及减重术后骨骼健康的管理.docx

2024肥胖.减重和骨骼代谢的关系及减重术后骨骼健康的管理肥胖是一个日益严重的公共健康问题。肥胖对不同的器官和系统造成非常严重的后果，包括增加心血管和肾脏疾病、糖尿病和某些癌症的风险。同时，肥胖也被认为会影响骨骼健康，这一点很容易被忽视。肥胖对骨骼的影响非常复杂，在肥胖人群中，肥胖会导致低度的全身性炎症状态，瘦素水平升高,脂联素水平降低，TNF-怀口白细胞介素-6水平的升高以及血脂异常都会影响骨骼代谢。除了炎症，肥胖人群骨骼机械负荷增加，脂肪组织中的雌激素水平较高，这将增加肥胖人群的骨量。脂肪在跌倒时的缓冲作用也有助于降低肥胖人群骨折的风险。但这些因素对肥胖患者来说可能还不够。肥胖人群血清维生素D水平低、跌倒时力量更大、平衡能力差、以及容易同时合并糖尿病等，这些都是骨骼健康的负面因素。因此，肥胖和骨代谢之间的关系是复杂的。Cushioning eecl of的 during fallsGreater Ibnce duringfil!sPoor babnceLow bone massrchtivc to weightPoor diet OfIOWnutent densitySkeletalkiadingLcptinandestrogenfromfattissueLowvitaminDstatusLessphysicalactivityDiabclcs/4YYDcgencralivejointInfUfnmaiion既往研究发现，和非肥胖人群相比，肥胖人群的维生素D水平较低，甲状旁腺激素水平较高，绝经后肥胖女性的骨形成标志物更低，骨吸收指标更高，提示肥胖人群可能存在骨转换的异常。同时，体重和骨密度的关系不是简单的线性关系，部分研究发现骨密度和体重指数之间往往存在一个饱和值。在这个饱和值以上，随着体重指数的增加，骨密度的增加不再显著，提示肥胖人群中，相对于他们的体重而言，他们的骨密度可能是低的。同时肥胖并不能完全预防骨折，大多数现有证据支持，和非肥胖人群相比，肥胖人群股骨近端和椎体骨折的风险较低，但是肱骨近端和踝部骨折的风险较高。这些骨折部位不同于骨质疏松症中最常见的骨折部位，在骨质疏松人群中手腕、上臂、肋骨、骸关节和脊柱骨折风险更局I。提问：目前减重方式是否会对肥胖人群的骨密度和骨折产生影响？减重方式一般包括饮食控制、减重药物和减重/代谢手术等。A大多数研究发现饮食控制引起的体重减轻与能部骨密度显著降低有关，未发现减重对腰椎或全身骨密度的显著影响。A以GLP-1受体激动剂为代表的减重药物，在减重的同时，可能有助于骸部骨密度的维持（研究终点时，对照组体重无明显下降，但懿部骨密度显著下降）。A与生活方式和药物治疗相比，减肥手术是治疗严重肥胖的有效方法。不同的减重手术方式对骨骼健康影响不一致。胃束带手术对骨转换指标和骨密度影响小。胃旁路术后，骨转换指标明显增加（术后10年仍存在），腰椎和骸部骨密度下降，骨强度下降，非椎体骨折和主要骨质疏松性骨折风险增加。袖状胃切除手术后，骨转换指标增加（但增加程度小于胃旁路手术），骸部骨密度下降，但是腰椎骨密度无显著下降，骨折风险在各个研究中结论不一致，部分研究发现袖状胃切除手术后骸骨骨折风险下降。提问：如何管理减重和代谢手术后的骨骼健康？所有进行减重/代谢手术的患者，必须改善维生素D缺乏，每天摄入足够的钙和蛋白质，并在减重手术前后进行体育锻炼（包括有氧运动和抗阻抗运动）。(Bariatricsurgeryandskeletalhealth:AnarrativereviewandpositionstatementformanagementbytheEuropeanCalcifiedTissueSociety(ECTS).Bone.2022Jan;154:116236.)一般来说，建议胃束带手术、胃旁路手术、袖状胃切除手术后每天摄入1200-150Omg元素钙根据血钙和尿钙监测补充剂量是否合适。建议每天服用约3000IU维生素D,使血清25羟维生素D水平保持在正常范围，剂量调整取决于实验室结果。A对于绝经后的女性和50岁以上的男性，如果符合以下任何标准，建议进行抗骨质疏松治疗：(1)近期脆性骨折史；(2)髓部或脊柱骨密度T评分小于等于-2;(3)基于FRAX评分的骨折高风险，其中静脉双瞬酸是抗骨质疏松的首选。A对于绝经前女性和50以下男性，如果存在骨折的危险因素，也需要进行骨密度的监测和骨折风险的评估。A对于儿童，减重术后抗骨质疏松药物的使用还缺乏相关证据。期待未来有更多的研究指导减重期间的骨骼健康管理。鉴于已知体重减轻3%-15%或更多对健康的多重获益，任何关于肥胖治疗对骨骼健康的潜在影响的担忧都不应该阻止肥胖治疗。因此，对肥胖患者既要进行体重管理，又要重视减重过程中的骨骼健康，改善患者骨密度，降低骨折风险。