只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识.ppt
只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识,万力生简介 医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省优秀中医，深圳市儿童医院中医科主任。兼任深圳市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员，深圳市中医药学会儿科专业委员会副主任委员，中华中医药学会儿科分会委员，中国中西医结合学会儿科专业青年委员会副主委，营养保健学组副组长，世界中医药学会联合会儿科专业委员会常务理事。擅长诊治咳嗽、哮喘、胃炎、厌食、腹泻、遗尿、血尿、肾病、多汗症、抽动症、多动症等疾病及小儿体质调理。著有医学专著：支气管哮喘的诊治思路与方法、中医儿科临床诊疗思维及畅销医学科普著作：谁搞垮了孩子的身体、跟我学小儿推拿、吃对了孩子才健康等80部。,研究背景,近年来咳嗽变异性哮喘(CVA)的发病率呈逐年上升趋势，CVA占慢性咳嗽病因的2533.31。由于约50%-80%的CVA儿童可发展为典型哮喘(CA)，约10-33%的成人CVA也可发展为典型哮喘2，因此，CVA被视为哮喘病的前驱表现，CVA的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。CVA的特殊性在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，极易与支气管炎、慢性咽炎、支原体肺炎、嗜酸粒细胞性气管炎等疾病混淆，许多患儿长期反复应用抗生素和镇咳药物治疗，导致病情迁延、加重，且不能缓解，给病人带来很大痛苦和负担。临床长期以来对CVA的认识不足，存在大量误诊、误治情况。因此，通过辨病与辨证两方面对CVA的重新认识，对提高CVA的诊断水平，最大程度的减少误诊、误治率具有重要的临床意义。,一、CVA的误诊1误诊率惊人,CVA以咳嗽为唯一症状，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，血常规及胸部X线摄片检查均无明显异常，故临床特点缺乏特异性，先后使用多种抗生素及多种止咳药，效果都不明显。这部分病儿常被诊断为“支气管炎”，误诊率高达95。如果能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低患儿呼吸道粘膜的敏感性，这样可预防发展成为哮喘。反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。咳嗽,一、CVA的误诊 2造成误诊的原因,1门诊患儿多（医生5分钟1个），接诊医生病史询问不仔细，只注意本次疾病典型症状有关诉说，忽略了询问既往病史及个人过敏史、家族史，忽视了整个疾病的发生、发展过程，缺乏对病史的系统分析，仅凭主诉、体征和胸片显示肺纹理增多即误诊为支气管炎，从而造成误诊；2过分依赖血清肺炎支原体抗体结果，对临床以慢性咳嗽为主，青霉素类及头孢类药物抗炎无效，而肺炎支原体抗体结果又阳性者，视为支原体感染，因肺炎支原体阳性可能是近期感染，也可能是既往感染，造成误诊；3医生对本病认识不足，特别是对本病的气道高反应性认识不足，有部分病例检查时正在用过抗过敏药、糖皮质激素及支气管扩张剂、茶碱等药物，此时过敏原和肺功能的检查结果不可信，应在停药后检查。4本病起病隐匿，缺少辅助检查，特别是在基层医院肺功能检查、气道激发试验没有普遍开展，对CVA认识所限，造成误诊。,二、CVA的辨病诊断与鉴别诊断,CVA混杂在多种咳嗽原因中，不易明确诊断。全球也没有完全统一的诊断标准，存在争议。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为CVA。我国是20世纪80年代中期，钟南山院士提出“隐匿性哮喘”，2005年我国颁布的咳嗽的诊断与治疗指南草案中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名的接轨。全球哮喘防治创议（GINA）中明确认为CVA是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。,二、CVA的辨病诊断,1诊断标准我国2008版儿童支气管哮喘诊断与防治指南(试行)，对CVA都有非常明确的定义和诊断标准3。CVA的诊断依据包括：（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上14项为诊断基本条件。基层医院没有开展气道激发试验的条件。简便易行的诊断方法：日本呼吸学会制定的咳嗽指南推荐了一些诊断CVA的简易方法，包括：（1）患儿咳嗽是否持续8周以上，但不伴有喘鸣和呼吸困难；（2）患儿既往无喘息、呼吸困难等症状；（3）患儿近8周无急性上呼吸道感染病史；（4）患儿气道反应性增高；（5）支气管舒张剂治疗有效；（6）患儿咳嗽敏感性正常；（7）患儿胸部X线检查无异常。咳嗽变异性哮喘诊断标准需满足所有的17条，简化诊断标准需满足第1和5条。气道激发试验阳性对CVA的诊断非常重要，但是对于5岁以下小儿来说操作困难，主要靠抗哮喘药物的实验性治疗来除外其他引起慢性咳嗽的疾病。对于不具备开展气道激发试验条件的基层医院，实验性治疗对诊断非常有帮助。,二、CVA的辨病 辅助诊断措施,1若患儿就诊时测定的一秒钟用力呼气容积（FEV1）或呼气高峰流量（PEFR）低于正常值的70，可令其吸入支气管扩张剂，如2舒喘灵200g，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率15，可确诊本病。2如果患儿就诊时FEV1及PEFR70正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。3连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率20，可确诊本病。4诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松（3040mg/d），多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见效。,二、CVA的辨病 鉴别诊断,CVA的早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型的支气管哮喘。有研究发现，长期对CVA患儿进行气道高反应性监测可较早发现进展为典型哮喘的可能，但过敏原检查、血清总IgE、肺功能等均不能预测CVA的转归。1既往病史：如果患儿有粉尘、油烟、化学纤维等接触史，应先考虑CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎。2从咳嗽特征：胃-食管反流性咳嗽和鼻后滴流综合征常表现为日间咳嗽，而夜间咳嗽是CVA的特征。进食后诱发咳嗽或咳嗽加重时，应注意胃-食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。,二、CVA的辨病 鉴别诊断,3从伴随症状：如患儿存在鼻后滴流、频繁清喉、打喷嚏、鼻塞、流涕等症状，首先应考虑鼻后滴流综合征的可能。如患儿存在胸骨后烧灼样感、反酸、嗳气、反食等相关症状，可考虑胃-食管反流性咳嗽。支气管结核可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有时出现痰中带血。4从体格检查：咽后壁黏液附着、淋巴滤泡严重增生提示鼻后滴流综合征。5从支气管激发试验：支气管激发试验阳性是诊断CVA的基本条件，但由于目前国内所用的激发装置、检测方法不统一，患儿配合程度的差别，检测结果还存在假阴性或假阳性的情况，这点需要特别注意。只有按哮喘治疗咳嗽缓解，CVA诊断方可成立。6从诱导痰检查：嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病因，诱导痰细胞学检查表明，嗜酸粒细胞增高(3)是其关键的诊断方法，而且检查不需要昂贵的仪器和复杂的技术，因此在诊断程序中同样把诱导痰细胞学检查放在一线检查。初步诊断后给予吸入糖皮质激素4周以上，必要时短暂口服小剂量激素35d，治疗有效者明确诊断。其气道高反应性检测阴性是与CVA进行鉴别的要点。,二、CVA的辨病 鉴别诊断,7从胸部和(或)鼻窦CT：一般不作为首选检查，绝大多数慢性咳嗽患儿胸部CT检查均无异常，但对一些少见或罕见的慢性咳嗽病因，胸部CT检查具有重要价值，如支气管扩张、支气管结石、支气管结核等。高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断，是诊断支气管扩张的最佳方法。鼻窦CT检诊查断慢性鼻窦炎的敏感性和特异性均优于X线检查，但不作为常规检查。8从纤支镜：纤支镜检查可直接见到气管动力性塌陷，是诊断气管-支气管软化症的金指标。924h食管pH值监测：24h食道pH值测定是确定GERC和咳嗽关系的金标准。24h食道pH监测反流程度(Demeester)积分12.70和（或）反流与咳嗽症状相关概率SAP75；另外食道钡餐透视、纤维胃镜检查提示食道炎，也是胃食道返流性疾病的特征。,注：CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴流综合征；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GER：胃-食管反流；UACS：上气道咳嗽综合征这一 名称 取代鼻后滴流综合征(PNDS)；TBM：气管-支气管软化,长期对CVA患儿进行气道高反应性监测可较早发现进展为典型哮喘的可能，但过敏原皮检查、血清总IgE、肺功能等均不能预测CVA的转归。,三、CVA的辨证,CVA以咳嗽为主症，按中医病名分类应属于“咳嗽”范畴，而以西医对CVA的认识属于“哮喘”范畴，但CVA不同于传统意义上的“哮喘”。因其痰少，有人提出“干咳”，因其吸入异味或冷空气后发作，又称为“呛咳”，因其发作时间长，又有“久咳”之称。CVA四季皆可发病，但以春季发作居多，“风、寒、暑、湿、燥、火六气皆令人咳”，以风邪为主，“邪之所凑，其气必虚”。CVA患儿多因体质特异或病后体虚，肺卫不固，易受邪侵。属于正虚邪实、虚实夹杂的慢性病证。中医学认为小儿体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天调养的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的相对稳定的特性。体质对疾病有不同的易感性，“邪从人化”指的就是同一邪气致病，随体质不同，表现不同症状；体质对疾病传变、转归还起到决定性作用。体质是客观存在的，又是可以改变的，它在各种因素如饮食、环境、性别、年龄、疾病等作用下逐渐改变方。方药是改善体质的重要手段，现代药理实验及临床观察初步验证了“体质可调性”的设想。,三、CVA的辨证,体质决定了CVA的易罹性体质反映了机体自身生理范围内阴阳寒热的盛衰偏倾，这种偏倾性决定了个体对不同疾病的易罹性。正如灵枢五变篇曰:“肉不坚，腠理疏，则善病风粗理而肉不坚者，善病痹。”中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种体质，CVA儿皆为特禀质，并大多兼有气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质等体质，就是个体的这种特殊体质决定了其对CVA的易罹性。体质决定CVA的证型医宗金鉴所云“人感受邪气难一，因其形藏不同，或从寒化，或从虚化。”不同体质决定它对某种致病因子的易感性及其所发生病变的倾向性。体质还决定感受病邪后是否发病及发病后不同的证候类型的转归及预后。伤寒广要中说：“凡人禀气各有盛衰，宿疾各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”不同的病因作用于相同类型体质，可以出现相同的证候，相同的病因作用于不同类型的体质可出现不同证候，证型在体质基础上发生，演变和发展。我们对CVA患儿中医体质调查显示，CVA患儿特禀质兼有气虚质其病机，多从“咳嗽”辨证；CVA患儿特禀质兼有痰湿质其病机，多从“哮喘”辨证。,三、CVA的辨证,（1）从“咳嗽”辨证 我们认为在整个CVA病程中风邪始终存在，“风邪阻肺络”，与中医“久病入络”及CVA的发作特性较符合。患儿常常咽喉气道一有痒感，咳嗽即发作，呈阵发性、突发性、反复性，与“痒则为风”、风邪“善行而数变”“风盛则挛急”的特性相符，从而确定风邪是CVA发生、发展和演变过程中的主要致病因素，而在“哮喘”中为主要因素的“痰饮”反而不是主要的，这也是决定了CVA初期从“咳嗽”治而不是从“哮喘”治的原因。风动气逆 六淫之中，以风邪与CVA关系最密切。CVA患儿早期为外感风邪，客于鼻咽，初起常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽痒等外感症状。风邪犯肺，可致气道不利，肺气宣降失常，上逆而咳嗽。风邪若未及时祛除，易化燥伤津，使气道失于濡润，而见干咳少痰、咽干口燥、喉痒，这与哮喘以痰为主导有根本性区别。,三、CVA的辨证,痰阻气逆 痰有有形之痰与无形之痰之分，CVA虽痰少难咯，仍不可排除痰阻于肺络。其形成原因可为过食辛辣或恣食冷冻。CVA患儿先天禀赋不足，后天肺卫不固，宿痰内伏于肺，风邪郁而化热，触发伏痰所致，或滥用抗生素以及大剂量寒凉、甜腻之品，使肺气应宣反闭，应降反逆。这也是区别于一般外感咳嗽的关键所在。CVA早期风邪始终存在，由于风为阳邪，久必化燥，燥盛津伤，气道失于濡养，则干咳、喉痒反复难愈，若素体阴虚，则津亏更甚，治疗上以祛风宣肺，止咳利咽，缓急解痉，止咳利咽，滋阴润肺为主(祛风解痉汤)。但祛风的同时，扶正化痰应贯穿于整个治疗始终。中药疗效与西医相似且副作用小，复发率低且易巩固。不用担心疗程长及久服抗生素而产生的副作用及耐药性等问题。,三、CVA的辨证,（2）从“哮喘”辨证 CVA患儿经及时正确的诊断和治疗后，症状可完全缓解，但是约有1/2-1/3患儿发展成为典型哮喘。我们发现CVA后期从咳嗽论治疗效不佳，从“哮证”辨证论治比按“咳嗽”治疗效果好。CVA虽然没有哮鸣音的症状，但咳嗽原因与哮喘相似，都因气道狭窄而阻塞（肺功能检查），只是还未达到喘息的程度，但“久咳痰郁终成哮”，咳久不愈可发展为哮喘，从而提出“哮咳”之名。痰湿阻滞。小儿肺脾肾不足，水液代谢障碍，津液停聚而痰浊（寒痰）内伏，或外感风邪，饮食失节，情志失调或劳累过度，使痰随气升，气因痰阻，肺失宣降而咳，称之为“咳期”。瘀血阻滞。CVA表现为顽固性咳嗽，持续时间长，反复发作，或失治误治，或滥用抗生素使伏痰成瘀；病久肺脾气虚无力鼓动血流，易致血瘀；与中医“久病入络”“久病必瘀”的演变过程相符。出现咳嗽加剧，唇舌青紫、气短胸闷（成瘀）等，若持续得不到正确治疗则易演变为哮喘。故治疗CVA过程后期应注重活血化瘀。CVA后期，肺、脾、肾虚是内因，外邪侵袭是外因，痰是内外因共同作用的病理产物，标实本虚是该病的总病机，因此，平喘、化痰、化瘀的同时扶正应贯穿于整个治疗中。,三、CVA的辨证,3体质决定CVA的转归疾病的转归虽然受外邪、正气、体质等多方面的因素影响，我们认为中医体质才是决定疾病转归的关键因素，尤其对于CVA而言。我们临床中发现，不同体质CVA患儿转变为转化为典型哮喘几率有明显的差异，其中尤痰湿质、血瘀质CVA患儿转化率最高。诚然，今后需要开展这方面的大样本、多中心的调查研究，建立CVA临床路径有望成为治愈CVA和防止其演变的突破口。,CVA的中医辨证流程,CVA是支气管哮喘的一个特殊类型（大多数患儿会由咳变喘），常有误诊和误治。现代医学及祖国医学在CVA的治疗上均有确切效果，通过辨病与辨证两方面对CVA的认识，可提高CVA的诊断水平，减少误诊、误治率；CVA的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病非常重要。,小结,
