2024胎盘植入性疾病规范化诊治体系的建设.docx

2024胎盘植入性疾病规范化诊治体系的建设胎盘植入性疾病(PlaCentaaccretespectrumdisorders,PAS)是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层的一组疾病，依据绒毛侵入程度分成粘连性胎盘植入(PIaCentacreta,PC)、植入性5台盘植入(PIaCentaincreta,Pl)和穿透性胎盘植入(PlaCentapercreta,PP)oPAS发生率为1/3501/500,近年来呈上升趋势，是导致妊娠期子宫破裂、严重产科出血、子宫切除、脏器损伤,甚至孕产妇死亡的重要原因1-2。PAS已经成为影响妊娠结局的灾难性疾病，产科医师需要在“区域性PAS处置中心”联合影像科、病理科、新生儿科、妇科、泌尿外科、血管介入科、检验科等多学科共同处置3-40近年来，中国政府、国家卫生行政管理部门、学术组织以及多学科团队专家对PAS均给予了高度重视，“十四五”期间针对PAS设置了项目,在国内开展专项研究，现已发表了数量众多的关于PAS的临床与实验研究、指南和专家共识。同时，中国学者积极参与了PAS的全球多中心临床研究以及国际学术交流,我国PAS的研究成果获得国际同行的肯定和采用。尽管我国在PAS研究领域取得长足进步，PAS的诊治水平有了明显提高,但仍存在诸多问题,尤其是剖宫产后再妊娠PAS发生率仍然处于较高水平,找出和解决存在的问题，是改善PAS患者妊娠结局的重要举措。一、规范PAS诊断命名PAS在产科临床不是少见的疾病，以往国内外对该疾病的命名亦不一致,如”异常胎盘植入“、”凶险性前置胎盘”等,但都不能准确反映PAS的情况,影响了疾病诊断、治疗及临床研究的开展5。PAS需要多学科团队处置，但不同命名有可能影响处置效果。以往有关PAS的命名较多，如"病理性胎盘附着1但由于”病理性胎盘附着”包含所有胎盘位置异常、侵入异常等,不能较好反映PAS的病理状况，已经较少在临床使用。但“凶险性前置胎盘”在我国使用时间较久，至今尚有许多学者采用。”凶险性前徵台盘”最初来源于Chattopadhyay等6联合影像科医师、病理科医师对41026份分娩资料进行的研究，发现有剖宫产史和无剖宫产史患者前置胎盘发生率分别为2.4%和0.44%,进一步分析结果显示，有剖宫产和无剖宫产合并前置胎盘患者PAS发生率分别为38.2%与4.5%,有1次或2次剖宫产史合并前置胎盘患者，合并PAS风险分别为10%、59.2%;研究还显示有剖宫产史同时合并前置胎盘、PAS的患者，子宫切除风险高达66%,所以，把有剖宫产史、而此次胎盘种植于子宫前壁下段的妊娠称之为n凶险性前徵台盘”。但”凶险性前置胎盘”仅仅考虑了剖宫产合并子宫前壁下段胎盘种植的因素,随着疾病研究的进展发现，子宫内膜损伤的诸多因素、高龄妊娠、辅助生殖受孕等均为发生PAS的风险因素，故该名称已不再适用；为进一步规范PAS诊断命名，国内外PAS指南均建议使用PAS为诊断命名2,避免使用”凶险性前置胎盘”。二、多学科参与下的PAS预测自1937年产科医师Irving和病理科医师Hertig7首次报道PAS以来,对PAS的认识逐渐深入。近年来国内外PAS的基础研究与临床研究都取得了相应进展,例如对疾病预测的风险因素倍U宫产史、子宫手术史等其他子宫因素)及生物指标的研究。根据研究结果，各国学术组织及国际妇产科联盟(IntematiOnalFederationofGynecologyandObstetrics,FlGO)也相继制订了诊治指南，极大地规范了PAS的诊治。01剖宫产史剖宫产是导致PAS的首要因素已经得到肯定。2014年,B。Wman等8对73257例剖宫产瘢痕子宫妊娠结局进行分析，发现有1次、2次和3次剖宫产史的患者再次妊娠时发生PAS的风险OR值分别为2.6、4.9和7.6。2017年，我国学者魏素梅等9对剖宫产术后再次妊娠的临床资料分析显示，11025例中有1274例发生PAS,发生率为11.56%,总体发生率高于西方发达国家。02子宫因素多项研究发现，子宫内膜损伤亦为PAS的高危因素，如子宫手术史（刮宫术、手取胎盘，宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除等）；子宫病变或结构畸形（宫腔粘连、双角子宫、子宫腺肌症等）以及其他因素（如体外受精、高龄妊娠、双胎等）均是发生PAS的高危因素1-2o03生物指标检测预测PAS除依靠询问剖宫产史与子宫手术史外,实验室的生物指标检测也是一项非常重要的预测方法。近期有研究显示,于妊娠早期检测合并PAS孕妇外周血中发现基质金属蛋白酶-1、上皮生长因子、血管内皮生长因子-A等因子浓度升高，开展相关因子检测，有望成为预测PAS的新方法10-11。三、多学科参与下的PAS产前诊断以往PAS的诊断依赖于病理诊断,而病理诊断是基于显微镜下胎盘绒毛组织和肌层之间的附着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况，但这是分娩后诊断,对临床处置的参考滞后，价值有限。目前影像学检查是分娩前诊断PAS的主要手段,包括超声和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)o当剖宫产后再次妊娠孕囊种植于瘢痕处时，称为剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP),CSP是导致出血、子宫破裂、PAS、严重产后出血的主要原因。利用超声检查可以在妊娠早期诊断，并可根据孕囊与子宫瘢痕的位置预测CSP风险等级与发生PAS和子宫破裂的风险120于妊娠24-28周、30-32周、34-36周行超声检查，根据子宫的形态、胎盘与子宫间隙、胎盘与子宫血流情况、子宫下段与膀胱壁血流情况等特征，PAS阳性预测值可达90.72%,特异性可达96.94%13oMRI技术是另一项用于评估PAS的影像学手段。MRI和超声在诊断PAS的敏感度为82%vs83%、特异度为88%vs95%oMRl能较好评估子宫肌层侵犯的深度、后壁胎盘和侵及子宫旁情况，可作为超声检查的补充手段14。但由于目前MRl还未在临床全面普及，同时从卫生经济学角度考虑，MRl不是首选推荐方法。虽然PAS分娩前诊断主要依靠高危因素、影像学诊断及手术中的发现，但以上方法仍然不能确诊时，最终要依靠病理学诊断。因此,对PAS规范化的诊断需要依靠多学科团队。四、多学科参与下的分娩期规范管理PAS患者的分娩涉及到分娩时机选择、分娩前病情的再次评估、手术方法的选择、术中管理及血管介入治疗的规范使用，这关系到多个学科的参与与管理。01规范分娩时机选择对于未合并出血PAS患者的分娩时机多数指南推荐3437周但对PAS并发严重出血的危急重症患者则不论孕周多少均应及时终止妊娠。以往的研究证实，前置胎盘并发PAS患者依托有PAS处置经验、有多学科处置团队、有大输血条件的“区域性PAS处置中心”择期分娩与急诊分娩比较，出血量、输血量显著减少，入住ICU率明显降低，并明显改善母儿结局。产科医生应根据PAS严重程度、产前出血风险及晚期早产新生儿并发症的风险权衡利弊，根据可利用的医疗资源情况进行个体化选择分娩时机。但如果在35周前分娩，应考虑应用地塞米松完成促进胎儿肺成熟，硫酸镁进行胎儿脑保护15。02规范PAS的病情评估由于PAS患者发生严重产后出血、脏器损伤、子宫切除的几率高，分娩前需再次进行全身体格检查，评估手术的难易。对此，国内专家通过分析PAS影像学特征以及是否合并剖宫产史与妊娠结局的关系，制定了"胎盘植入超声评分量表1用以预测PAS严重程度，该评分方法有利于临床准确诊断和多学科团队术前准备16o03、PAS患者手术与手术方法为避免严重不良妊娠结局发生,合并PAS的患者应在有条件的医疗机构分娩,且手术前需组织多学科会诊和处置。目前，PAS手术分为一步法和3P法。一步法为剖宫产分娩后不剥离胎盘，直接行子宫切除手术。一步法手术方式虽能在一定程度上降低出血量，但使患者从此丧失生育功能。3P手术方法可以保留生育机能，即围手术期再次超声胎盘定位(perioperativeplacentallocation).取避开胎盘的子宫切口进入宫腔、盆腔去血管化(pelvicdevascularization)x不剥离胎盘(placentalnon-separatiOrI)直接切除胎盘植入毁损部分的子宫并重建子宫，该方法手术操作有一定的难度，对不具备手术条件、情况恶化的患者，不适合开展此类手术。为降低该类手术并发症的发生率，国内学者也进行了多种操作简单、有一定止血效果的手术方式尝试，如经子宫后路子宫修补术降低输尿管与膀胱损伤，止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术和宫颈提拉式筵合等，取得了较好的手术效果，但仍需更多病例验证这些手术方式对子宫过分压迫缝合可能导致子宫坏死、宫腔粘连和再次妊娠后子宫破裂等近、远期并发症的影响17-20。04规范使用血管介入技术血管介入治疗主要是通过血管内放置球囊暂时阻断腹主动脉、器总动脉、器内动脉血管的血流，期望达到减少手术中出血和利于暴露手术视野，争取充足的时间缝合、结扎止血的效果。腹主动脉下段暂时阻断具有操作相对简单、止血效果好、并发症少等优点21L近年来，经皮双侧骼内动脉栓塞术、经皮双侧子宫动脉栓塞术等血管栓塞序贯技术在预防和治疗胎盘植入患者产后出血中得到越来越多的关注和应用，但血管介入治疗需要具备一定的条件，且放置球囊费用昂贵,同时存在动脉穿孔、动脉血栓、穿刺局部血肿、盆腔疼痛、发热等并发症风险,故推荐在有使用条件及经验的单位使用。五、加强多学科合作、建立多维度的培训体系提高PAS诊断的准确率、提升PAS的处置能力、进一步降低PAS不良妊娠结局的发生率，是产科医师的共同目标。为此，学术组织应制订适宜中国PAS人群的指南,规范多学科合作的各项操作与管理，建立多维度的PAS培训中心加强知识与技能培训，通过理论与实践，让更多的医生掌握各种手术操作等技能，使PAS处置均质化。近年来，我们制定的相关指南采用较多国外数据，未能很好利用国内研究成果来制订适宜中国PAS人群的高质量指南;为此，我们要加强多学科合作,协同开展PAS的基础与临床研究,获得我国高质量的PAS人群数据，以研究推动临床实践，实现临床研究、指南制定与修订、指南推广和医师临床实践的良性循环，不断提高中国在国际上的学术地位。综上所述，中国孕产妇死亡率虽然已经有极大程度降低，但产科性出血仍然是其重要原因。中国产后出血指南均强调要多学科团队救治产科出血患者，但如何联合多学科的救治团队做到均质化处置，仍然值得研究，尤其是如何利用多学科团队开展PAS早期诊断、规范化处置是当前的研究重点。多学科协同推进我国PAS的规范化诊治，是我们面临的重要任务，多学科专家应通力协作，共同应对PAS带来的挑战，希望在未来的5年，我国PAS的诊治能够达到国际先进水平，助力”健康中国2030"o本文引用：陈敦金.多学科协同，推动我国胎盘植入性疾病规范化诊治体系的建设JOL.中华产科急救电子杂志,2023,12(3):129-132.