2024表现为持续性眩晕发作的前庭神经炎诊断与治疗.docx

2024表现为持续性眩晕发作的前庭神经炎诊断与治疗头晕和眩晕是临床门急诊最常见的症候之一。以头晕、眩晕和姿势症状为主要特征的前庭综合征或疾病是患者就医的常见原因，其终生患病率高达17%30%°由于不同疾病表现的相似性和同一疾病表现的异质性,对于前庭综合征相关的病因快速判断存在一定难度。本文对前庭神经炎这一急性前庭综合征的诊断、鉴别诊断及治疗进行介绍。前庭神经炎（VN）是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征，是临床常见的急性外周性眩晕疾病。在所有周围性眩晕中,VN发病率位于第3位,仅次于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和梅尼埃病。一项长期随访研究结果显示，VN患者复发率低，因此再次发作常不支持VN诊断。10%15%的VN患者可以继发BPPV,30%50%的患者发展为慢性头晕，可表现为持续性姿势-知觉性头晕（PPPDXVN的诊断及注意事项（一）诊断标准前庭神经炎诊治多学科专家共识建议VN的诊断标准如下:1 .急性、首次、持续性眩晕发作，伴恶心、呕吐和姿势不稳。2 .无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征。3 .单向水平为主略带扭转的自发性眼震，伴或不伴轻微上跳成分，眼震符合亚历山大定律，患侧甩头试验阳性。4 .相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱，如患侧视频头脉冲试验（vHIT）增益降低伴纠正性扫视，患侧双温试验反应降低，患侧前庭诱发肌源性电位（VEMPs）异常，患侧眼偏斜（OTR）等，纯音听阈检测显示听力正常（或明确听力损害与本次疾病无关5 .除外其他疾病，必要时进行头颅影像学检查。（二）注意事项VN常急性起病,有时表现为突然起病,基本为有生以来第一次眩晕发作，表现为严重眩晕，患者常明确描述为视物旋转，伴恶心、呕吐及不能行走或步态不稳感，站立或行走时易向患侧倾倒，症状呈持续性，至少超过24h,一般在发病后48h达到高峰，随后逐渐缓慢减轻。重要的阴性症状包括无听力下降及无其他脑干小脑症状。VN的临床自然病程可分为急性期及恢复期，不同时期的患者常具有不同的临床表现。在VN的诊断中，应重视对起病初期的病史追溯，同时也要重视对自发性眼震、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、闭眼原地踏步试验及OTR三联征的体格检查。以下5种情况可能干扰VN病史判断：1 .近1/4患者在急性起病前存在前驱症状，常表现为在严重眩晕发作前23d,出现时间相对较短、程度相对较轻的头晕或眩晕发作，易混淆为发作性眩晕，此时可以根据患者症状一旦达到高峰后不再出现反复作为区分依据,常将持续性症状前2周内的发作性症状考虑为VN的前驱症状。2 .少部分患者出现复视,为垂直复视而非水平或斜性复视,程度一般较轻,出现垂直复视与患者前庭耳石器功能损害后出现反向偏斜相关，所以复视不属于排除VN诊断的局灶症状。3 .部分患者既往有其他发作性眩晕疾病，如前庭性偏头痛，此时主要强调此次持续性眩晕发作和既往的反复发作、恢复的快慢不同加以鉴别。4 .一些患者出现听力下降，而其他表现与VN一致，此时依然属于急性前庭综合征，但损害范围超出前庭神经，属于突聋伴眩晕。5 .约30%的VN患者起病前12周出现感冒、腹泻等前驱病毒感染史,也就是70%的患者无前驱感染史所以诊断VN不需强调前驱病毒感染史。床旁检查及体征包括：1 .向健侧的水平略扭转自发性眼震，眼震快相指向健侧，眼震慢相指向患侧。2 .改变凝视方向后眼震方向不变，眼震幅度符合亚历山大定律。3 .床旁水平甩头试验向眼震慢相侧甩头时见纠正性扫视。4 .音叉听力测试正常。5 .如患者能坐或站，可见患者头偏向患侧，有时交替遮盖试验发现眼球垂直方向反向偏斜。6 .过指试验偏向患侧，闭目直立试验或闭目原地踏步试验多偏向患侧。7 .能耐受摇头试验患者摇头后睁眼原有水平略扭转眼震增强。8 .患者常采取向健侧耳侧躺或保持头部不动的姿势。9 .其他神经系统检查正常，特别是无眼外肌麻痹、无脑干小脑局灶定位体征。体格检查时注意以下3点：1 .部分患者会非常抗拒睁眼以及头部活动,但解释后绝大部分患者都能配合睁眼，患者即使躺着也能顺利完成眼震、眼动和床旁甩头试验。2 .自发眼震的速度远小于甩头时头动速度，因此自发眼震不影响纠正性扫视判断，判断时以甩头后出现的第一个眼球运动为准。3 .患者症状严重时可以先给予前庭抑制剂，前庭抑制剂可以减轻症状和体征，但不影响体征性质观察判定。VN的诊断主要依据上述临床症状和体征，诊断时不必过分强调前庭功能检查的价值，前庭功能检查只是验证体格检查时发现的前庭功能损害，而影像学检查特别是头MRl检查是明确中枢损害的重要方法。VN的鉴别诊断诊断VN应注意与其他疾病进行鉴别，包括但不限于后循环梗死(小脑后下动脉和小脑前下动脉梗死N伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎以及发作性前庭疾病的首次发作如前庭性偏头痛等。(一)小脑后下动脉梗死小脑后下动脉发出夕M则支和内侧支。外侧支梗死时表现为延髓背外侧综合征，临床除眩晕症状外，尚有言语含糊、交叉感觉障碍、小脑共济失调、HOmer征等症状，此时鉴别不难。内侧支梗死时病变不累及脑干，仅累及以小脑蚓部为主的前庭小脑区域,常仅表现为孤立性头晕/眩晕，而不出现其他脑干体征，此时临床表现极其类似VN,故又称其为假性前庭神经炎。此时“头脉冲-眼震-眼偏斜检查（HINTS）三步法”有助于进行临床鉴别，尤其是对于存在脑血管病高危因素的患者，HlNTS三步法出现以下表现时多提示为中枢性损害：甩头试验阴性、改变凝视方向后出现眼震方向和/或类型的改变、双眼在垂直方向呈现反向偏斜。头颅核磁共振扫描弥散加权（MRI-DWl）序列发现小脑内侧新发梗死可明确诊断。（）小脑前下动脉梗死小脑前下动脉发出3个分支：脑干支（至桥脑背外侧内听动脉（至耳蜗前庭末梢）和小脑支（至绒球周边区域该区域梗死后患者除出现眩晕症状外，还可出现同侧面部感觉减退、周围性面瘫、Horner征、对侧肢体感觉减退及同侧肢体共济失调的中枢体征和耳聋等表现。一些小脑前下动脉梗死的患者在起病时仅有单侧听力下降和眩晕症状，并不出现小脑和脑干受累的症状和/或体征，其临床表现与迷路炎类似，故又称为假性迷路炎，鉴别诊断时需要注意，密切观察症状体征变化和头颅MRI-DWI检查有助于早期诊断。（三）伴眩晕的突发性耳聋通常在3d内先出现明显的听力下降及耳鸣，后出现眩晕，部分患者突聋与眩晕发生的先后Il质序可有不同，眩晕可先于突聋发生，因此，对于无耳聋主诉的急性前庭综合征患者，纯音听阈测定是必做检查，以利于两者鉴别。诊断伴眩晕的突发性耳聋需要排除其他疾病，因此后期的动态随访观察至关重要。（四）迷路炎无论是浆液性、急性化脓性或其他感染性迷路炎，多伴有耳痛、耳聋、耳鸣或耳闷胀感的病史。眩晕为发作性，也可呈持续性，发作时可见自发性眼震，前庭功能减退时自发性眼震快相向健侧，前庭功能亢进时自发性眼震快相向患侧。听力检查显示多为传导性听力损失，少数呈感音性或混合性听力损失甚至全聋。纯音听阈测定、声导抗和颍骨CT有助于鉴别。（五）前庭性偏头痛30%的前庭性偏头痛患者发作持续时间可能超过24h,发作时也可见单向水平略带扭转的自发性眼震，此时易与VN混淆。但前庭性偏头痛多表现为反复发作性病程，而VN基本为单相病程，出现第2次发作时基本可排除VN诊断，同时前庭性偏头痛发作时的单侧前庭功能减弱多为暂时性,可快速、完全缓解，而VN的前庭功能损害持续时间长，仅部分恢复或不恢复。VN的治疗VN的治疗包括药物治疗、前庭康复治疗和患者教育。对VN的药物治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究，基于目前的研究结果及专家的临床经验，治疗建议如下：1 .急性期可限制性使用前庭抑制剂，原则上不超过3do2 .推荐使用增强前庭代偿的药物如倍他司汀和银杏叶提取物EGb761,使用疗程应贯穿急性期和恢复期与前庭代偿时间相匹配。3 .急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗,对于恢复期患者不推荐激素治疗，不推荐抗病毒治疗。4 .推荐尽早开始个体化的前庭康复锻炼。5 .应重视患者教育。参考文献：1 .庄建华.前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略J.中华内科杂志,2023l62(7):743-747.2 .中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会，中国卒中学会卒中与眩晕分会，李斐，等.前庭神经炎诊治多学科专家共识J.中华老年医学杂志,2020,39(09):985-994.