2024腰椎间盘突出症的诊疗策略.docx

2024腰椎间盘突出症的诊疗策略腰椎间盘突出症(lumbardischerniationzLDH)是指腰椎间盘发生退变或损伤以后，纤维环部分或全部破裂，局部的髓核、纤维环或终板等突出超过相邻椎体的边缘，刺激或压迫神经根、马尾神经等所表现的一种临床综合征。腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因之一，多发于2050岁中青年人群，男性多于女性。椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的病理基础，遗传和职业因素均是腰椎间盘突出的危险因素。95%的腰椎间盘突出发生在腰45、腰5舐1节段，按照突出程度不同分为以下四种病理类型：膨出型、突出型、脱出型、游离型，按照突出部位可分为中央型、旁中央型、侧方型和极外侧型。临床病例患者，男性，39岁，主诉：腰痛伴右下肢后外侧疼痛1年，加重3个月。患者为办公室文员，有久坐病史，1年前因劳累出现腰部及右下肢疼痛，右下肢疼痛为放射痛，疼痛放射到小腿，未行系统治疗，平时自行口服止痛药，症状时好时坏，休息后缓解，劳累时加重。3个月前弯腰搬东西扭伤腰部后右下肢放射性疼痛加重,疼痛放射到右小腿前外侧，休息后疼痛不缓解，口服止痛药疼痛未减轻。查体：腰椎生理前凸减小，腰4、5椎间隙右侧旁开1cm处有压痛，叩击痛阳性，有放射痛，腰椎活动受限，右小腿外侧感觉减退，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，膝腱反射、跟腱反射未见异常，病理反射未引出，4字试验阴性。【问题1】该患者的可疑诊断是什么？思路：患者的主诉为右下肢放射性疼痛，放射到右小腿前外侧。既往腰腿痛病史1年，休息后缓解，劳累后加重，本次因搬东西诱发，右下肢放射性疼痛。查体：腰4、5椎间隙右侧旁开1cm处有压痛，叩击痛阳性，右小腿外侧感觉减退。右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。根据以上病史及查体，诊断为腰椎间盘突出症的可能性比较大。知识点：腰椎间盘突出症的临床表现1 .症状放射性下肢痛是腰椎间盘突出症的主要症状大多数椎间盘突出发生在腰45、腰5既1节段，压迫腰5及能1神经根,放射痛沿坐骨神经传导，疼痛沿臀后部、大腿后侧放射到小腿、足背或足外侧。如出现高位椎间盘突出压迫腰2、腰3或腰4神经根放射痛沿股神经传导，出现大腿前部、小腿内侧区疼痛。腰痛常发生于下肢放射痛之前，在发病的后期常表现为下肢放射痛重于腰痛或仅有下肢放射痛。中央型巨大腰椎间盘突出时可出现马尾综合征的表现,表现为会阴区麻木感和二便功能障碍。2 .体征疼痛明显者可有行走困难，可出现姿势性腰椎侧凸，突出椎间盘在神经根内侧腰椎向健侧侧凸,突出椎间盘在神经根外侧腰椎向患侧侧凸。部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处可有坐骨神经放射痛。突出椎间盘累及的神经根支配区出现感觉减退、肌力下降、反射减弱或消失。体检可出现直腿抬高试验、加强试验阳性。知识点腰椎间盘突出症的定位诊断1 .腰45椎间盘突出腰5神经根受压，疼痛放射至小腿前外侧，感觉减退部位是小腿前外侧及足背，足插图趾背伸肌力下降，膝和跟腱的神经反射可正常。2 .腰5既1椎间盘突出凯1神经根受压，疼痛放射至小腿后外侧、足跟或足外侧，感觉减退部位是小腿后外侧、足跟或足外侧，足趾屈及屈插图肌力下降，跟腱反射减弱或消失。3 .高位椎间盘突出（腰12,腰23,腰34）腰2、腰3或腰4神经根受压，疼痛放射至大腿前侧或小腿前内侧，感觉减退部位是大腿前侧及小腿前内侧，伸膝肌力可下降，膝反射减弱或消失，股神经牵拉试验阳性。【问题2根据临床症状、体征，应进行何种辅助检查以明确诊断？思路：该患者考虑腰椎间盘突出症的可能性大，应行腰椎X线、腰椎间盘CT或腰椎MRI检测以明确是否存在椎间盘突出（图1）。图1腰椎间盘突出症患者的影像学资料A.X线显示腰椎退变、轻度侧凸；B.图2腰椎间盘突出症患者的影像学资料B、C.CT及MRl提示L4/5右侧椎间盘突出，压迫硬膜囊。知识点：腰椎间盘突出症的影像学检查1.X线作为常规检查,正位片可见腰椎侧凸侧位片可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。不能直接反映是否存在椎间盘突出，但有助于排除结核、肿瘤等疾病。2.CT可显示椎间盘突出的大小及方向、骨性椎管形态,了解黄韧带是否肥厚。3.MRI可观察椎间盘退变情况，了解椎间盘突出的大小和位置，显示突出椎间盘压迫硬膜囊、神经根及马尾神经的情况。【问题3】应与何种疾病鉴别诊断？思路：该患者诊断为腰椎间盘突出症，需与下列疾病进行鉴别：慢性腰肌劳损；梨状肌综合征；腰椎管狭窄症；腰椎滑脱症；腰椎结核；腰椎肿瘤。知识点：腰椎间盘突出症的鉴别L慢性腰肌劳损中老年高发，长期反复发作的腰背部胀痛或酸痛，休息、适当活动或经常改变体位可使症状减轻，直腿抬高试验阴性，无下肢神经受累表现，影像学检查常无阳性发现。2 .梨状肌综合征主要表现为臀部和下肢疼痛，无明显腰部症状，查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛。3 .腰椎管狭窄症典型症状是神经源性间歇性跛行，安静休息、骑车多无症状，神经定位体征多不明确，影像学检查显示椎管狭窄。4 .腰椎滑脱症多以腰痛为主要症状，可出现下肢放射痛，影像学检查显示腰椎滑脱。5 .腰椎结核腰痛是最常见的症状，有神经损害时可出现下肢疼痛，可有全身结核中毒症状，拾物试验阳性，影像学检查显示骨质破坏，死骨形成，部分患者可见腰大肌冷脓肿。6 .腰椎肿瘤腰腿疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位改变而变化，疼痛呈持续性并逐渐加重，疼痛夜间加重，休息不缓解，影像学可发现骨质破坏、肿块。【问题4】根据诊断如何确定治疗方案？思路：患者诊断为腰4、5椎间盘突出症，症状反复，本次发作疼痛剧烈，右下肢放射性疼痛，休息后不缓解，可考虑行手术治疗。该患者接受了经椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。知识点：腰椎间盘突出症的手术治疗和非手术治疗已有很多研究比较了手术和非手术治疗腰椎间盘突出症的疗效，研究结果表明：腰椎间盘突出症手术和非手术治疗预后随着时间的延长趋于接近，但手术治疗在早期的疗效较好。(一)非手术治疗的方法1 .卧床休息：可使疼痛症状缓解或逐渐消失。2.药物治疗：药物可以缓解椎间盘突出的症状。非苗体抗炎药是缓解疼痛的常用药物；对于急性起病的患者，可短期使用吗啡类镇痛药物，短期使用类固醇皮质激素也可以减轻引起疼痛的炎症反应。3.物理治疗：包括超声波治疗、局部电刺激和按摩等。牵引也是常用的方法,可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出髓核部分回纳。4.封闭疗法：常用痛点封闭、椎间孔神经根封闭、硬膜外腔封闭。知识点：腰椎间盘突出症手术指征1.腰椎间盘突出症诊断明确，经严格保守治疗3个月无效，病情逐渐加重，影响日常生活和工作。2.首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，有明显的神经根受累表现，被迫处于屈骸屈膝侧卧位，甚至胸膝跪位。3.中央型突出合并马尾综合征，应行急诊手术。(二)手术治疗方法L传统开放手术：该术式是在微创手术出现前的主流术式，手术步骤包括切开、椎板间开窗或部分椎板切除以提供给术者最佳的手术视野、轻柔地牵开神经、摘除突出的椎间盘，最终解除对神经根的压迫症状。2 .介入治疗：包括化学髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切吸术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频消融技术，基本原理是通过蛋白酶水解、激光、射频等手段来降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根的压迫。3 .微创手术显微椎间盘摘除术该术式旨在采用更小手术切口和更少的手术创伤达到将突出的椎间盘取出的目的。术中常使用手术显微镜放大手术视野，有限地切开椎旁组织等操作，将突出椎间盘摘除。显微内镜椎间盘切除术：经旁正中小切口椎板间隙入路，建立工作管道置于椎板表面，行椎板开窗、内镜下行髓核摘除、神经根探查、神经根管松解等。显微内镜椎间盘切除术以微创的方式切除突出的椎间盘,手术疗效与传统开放椎间盘摘除术相同。椎间孔镜下椎间盘摘除术：从患者身体侧后方进入椎间孔，在椎间孔安全工作三角区实施手术。透视下通过椎间孔建立工作通路，在内镜直视下可以清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出椎间盘组织，解除对神经根的压迫。椎板间镜下椎间盘摘除术：通过旁中央小切口置入内镜，建立椎板间通道在内镜下可清楚显示硬膜囊、神经根及突出的椎间盘，直视下解除神经根压迫。与椎间孔镜技术相比，腰5至既1节段的椎间盘突出由于器崎的阻挡，会影响椎间孔镜的入路和穿刺角度，可采用椎板间镜下椎间盘摘除术。4 .腰椎融合术适应证：特殊类型的腰椎间盘突出症，如巨大腰椎间盘突出症。术前合并腰椎不稳或由于术中破坏腰椎稳定结构出现腰椎不稳。腰椎间盘突出症原节段多次复发。腰椎融合术方法:横突间植骨融合术；经后路椎间融合术；经椎间孔入路腰椎间融合术；关节突关节融合术。知识点：腰椎间盘突出症的手术方法1.应用最为广泛的是传统的椎板开窗髓核摘除术。2.近年来，采用微创手术治疗腰椎间盘突出症得到了推广。3.巨大腰椎间盘突出或合并腰椎不稳的患者，需同时进行腰椎融合手术。【诊疗流程】参考文献川张英泽,翁习生.骨科学.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2022/6/1.ISBN:9787117327442.2侯树勋邱贵兴.中华骨科学：骨科总论卷.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2017/10/1.ISBN:9787117245685.3腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识J.中国疼痛医学杂志,2020,26(01)26.4周谋望,岳寿伟,何成奇张长杰,马诚王惠芳,王楚怀,田峻,白跃宏,朱珊珊,刘宏亮,牟翔,李建华,杨卫新,宋林,唐金树,梁英,谢青,张芳,周云,黄澎,潘锌,谷莉,李涛,邢华医,刘小燮.腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识几中国康复医学杂志,2017,32(02):129-135.5段红光.腰椎间盘突出症的发病机制和诊断几中国全科医学,2012/5(36):4227-4230.陈新用,王振飞,梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述J.中国循证医学杂志,2012,12(07):861-866.