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NICE指南更新：急性肾损伤AKI的预防、诊断和管理2023急性肾损伤（AKI）是肾内科的常见疾病之一，本病起病急，发展快，若不及时治疗，可造成全身多器官的功能损害，严重者可导致死亡。本病的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症以及肾脏替代治疗等。近年来，AKI的相关研究进展迅速，对本病的预防、诊断和管理带来了较大的变化。2023年9月28日，根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）官网,NICE修订了AKI预防、诊断和管理指南。本文对新版指南编译、整理,以飨读者。一、2023年新增建议汇总对于需进行非急诊影像学检查，且存在AKI风险增加的成人患者，在使用碘基造影剂前，应调查其是否有慢性肾脏病（CKD）,同时测量估算肾小球滤过率（eGFR）z并检查患者3个月内的eGFR结果（修订前的建议为所有非急诊影像学检查患者都应接受eGFR检查二、评估AKl有下列情况者，更容易发生AKIz是AKI高危人群：CKD,定义为估算肾小球滤过率eGFR<60mlmin1.73Rf心力衰竭、肝脏疾病、糖尿病、AKI病史、少尿（尿量<O.5mlkgh神经或认知障碍或残疾、血容量减少、使用伤肾药物（如非苗体抗炎药、氨基糖苗类抗生素、肾素-血管紧张素抑制剂等1周内使用过碘基造影剂、出现泌尿系统梗阻症状或相关病史、脓毒症、年龄65岁。需注意，对于合并慢性疾病甚至CKD的成人、儿童患者而言，肌酊升高不一定意味着慢性疾病的进展（如CKD）,还有可能是AKIo对于以下患者,出现eGFR下降或肌肝升高时应考虑是否为AKI:CKD3期至5期患者、泌尿系统疾病或症状恶化、其他器官疾病或系统性多器官衰竭综合征、存在AKl的并发症。在向成人提供碘基造影剂之前,应评估其AKI的发生风险，AKI发生风险的增加与下列因素相关：CKD（特别是eGFR<40mlmin1.73nf者CKD合并糖尿病者、心衰、肾移植受者、年龄75岁、血容量不足、造影剂用量过多、第一次接受碘基造影剂。手术前也应评估患者发生AKI的风险，下述情况与AKI发生风险增加相关：紧急手术，特别是患者存在脓毒症或血容量不足的情况；腹腔手术、CKD（特别是eGFR<60mlmin1.73C糖尿病、心衰、年龄65岁、肝脏疾病、围手术期间使用伤肾药物，特别是术后接受非雷体抗炎药治疗。三、预防AKl1、普通人群成人急诊患者需接受NICE的早期预警评分系统评估（成人版）,以预防AKI的发生。当评分系统提示患者有发生AKI的风险时，需监测患者尿量，并增加监测频率。青少年及儿童应接受NICE的早期预警评分系统评估（儿科版），以预防AKI的发生。2、使用碘基造影剂的人群对于有AKl发生风险增加的成人患者，若需使用碘基造影剂，则使用前后均需接受水合治疗。对于有下述情况的住院患者，在使用碘基造影剂前后，均需接受碳酸氢钠或09%的氯化钠进行扩容：eGFR<30mlmin1.73优肾移植受者、使用大量造影剂（高于标准剂量或在24h内重复给药）以及采用动脉给药方式，且首次使用碘基造影剂的人群。对于使用碘基造影剂的成人，若患有CKD,且eGFR<40mlmin1.73Rf,则可考虑暂时停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）和/或血管紧张素受体拮抗剂（ARB若接受肾脏替代治疗（包括肾移植受者）的患者需要使用碘基造影剂，肾内科应与放射科共同讨论检查方案，但不能因此推迟急诊影像学检查。对于需进行非急诊影像学检查，且存在AKI风险增加的成人患者，在使用碘基造影剂前，应调查其是否有CKD,同时测量eGFR,并检查患者3个月内的eGFR结果2023年修订。3、AKl高危人群考虑采用电子临床决策支持系统（CDSS）来帮助医生进行临床决策和开具处方，但确保CDSS不会取代医生的临床判断。使用新的CDSS时,应注意以下4点问题：能否与实验室系统匹配、能否推荐药物的用法用量、能否及时储存和更新患者的病史与特征（包括年龄、体重等可以向医护人员报警。药剂师应加入AKI高危人群的管理中，优化他们的使用药物与剂量。对于腹泻、呕吐或存在脓毒症的成人、儿童、青年患者,应暂停使用ACEi或ARB。四、诊断AKl1、标准与监测AKl的诊断标准如下,满足任何一项即为AKI:48h内，血清肌肝升高量26umolL;已知或推测过去7天内血清肌肝升高量50%;尿量O.5mlkgh,且成年人超过6h,青年和儿童超过8h;过去7天内，儿童和青年人的eGFR下降率25%.定期监测AKI或AKI高危人群的血清肌酊，虽然频率根据临床情况各有差异，但是住院期间建议每日监测至少1次。2、AKl的病因应尽快确定AKl患者的病因，并在病历中体现；一旦怀疑或检出AKI,应立即对患者进行尿液检测，包括血尿、蛋白质、白细胞、亚硝酸盐和葡萄糖。记录结果，并确保在结果异常时采取适当的措施。当检查结果为血尿、蛋白尿，且无尿路感染或创伤时，可考虑为AKIo怀疑AKl患者的病因为肾脏感染或梗阻时，应立即（6h内）进行泌尿道超声检查。当AKl患者病因未明时，且不确定是否为外伤或梗阻所致，则需在24h内进行紧急尿路超声检查。当明确AKL患者无感染、梗阻或外伤病因时,可不接受泌尿道超声检查。五、管理AKl1、解除泌尿梗阻当出现以下情况则应立即转诊至泌尿外科：肾积脓、梗阻孤立肾、双侧上尿路梗阻泌尿系梗阻引起的AKI并发症。确诊患者出现尿路梗阻后的12h内，应开展紧急手术，采用肾脏造口或支架治疗的方式，尽快解除泌尿梗阻。2、药物管理不能使用常规利尿剂来治疗AKIo仅在下述2种情况中，或可使用利尿剂治疗液体超负荷或水肿：患者正在等待接受肾脏替代治疗或未接受肾脏替代治疗的患者，但其肾功能正在恢复。治疗AKI时，不能使用低剂量多巴胺。3、肾脏替代治疗应多学科（肾内、急诊、儿科等）会诊，确定患者是否存在肾脏替代治疗的起始指征，以确保在需要时尽快开始。如果药物对下列任意一种情况治疗无效，则应立即接受肾脏替代治疗,包括高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症并发症（如心包炎或脑病）、液体超负荷、肺水肿。应根据患者整体情况决定是否开展肾脏替代治疗，而非单独的肌酊、尿素或血钾水平。当存在肾脏替代治疗的指征时，肾内科医生应立即与急诊或危重症专家讨论治疗方案，并与患者本人或其监护人讨论。4、肾内科特别注意事项如果有明确的AKI病因，并且患者对治疗的反应迅速，则可不转诊至肾内科,但是若患者接受了肾移植,则无论病情如何，肾内科都应介入治疗。当患者有可能从治疗中获益，但不清楚其预期寿命时，则肾内科医生应与急诊或重症医学组共同会诊。当不确定AKl病因时，肾内科医生应作为治疗主导。当出现以下任意一种或多种情况时，肾内科需与急诊或重症医学组共同会诊，包括：可能需要专科诊断（如血管炎、肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎等XAKI病因不明、对治疗反应不足、AKI相关并发症、AKI3期（根据RIFLE、AKlN或KDIGo标准1肾移植受者、CKD45期。AKl恢复后，应定期检查患者的eGFR,对于eGFR30mlmin1.73m2的成人、儿童、青年人群，则应立即接受肾内科或J困肾脏科医师的会诊。对于AKI恢复后，依然存在高血压或蛋白尿1+的儿童和青年人，需考虑转诊至儿科肾脏科。参考文献：1.NICE.NICEguidelineNG148:Acutekidneyinjury:prevention,detectionandmanagement.NICEofficialwebsite.September28z2023.
