《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》重点内容.docx

中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版重点内容为了帮助各级医生更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，中华医学会妇产科学分会绝经学组发表了中国绝经管理及绝经激素治疗指南2023版（下文简称2023版指南）。此次更新距上一版指南发布已过去5年，在此期间国内外不断有新的证据积累以及新的指南发表，因此2023版指南内容亦有较多变化123。本系列指南解读文章将分为上中下三期对中国绝经管理及绝经激素治疗指南2023版进行解读，本期主要解读MHT的常用药物和方案以及规范的MHT诊疗流程等内容。（如图片不清晰建议在日间模式下观看）MHT的常用药物和方案LMHT的常用药物2023版指南详细介绍了目前可及的所有药物，分为口服药物与非口服药物两类分别进行介绍（图1-2）12。1施酒金170-雄二解，戊酸雌二醇，结合雌激素，系尼尔雌醇。常用的口服药物天然孕激素，合成孕激素：地屈孕酮：是逆转孕2 .孕激素酮行生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，Iomg/片017-羟孕酮衍生物：醋酸甲羟孕酮019-去甲睾酮衍生物：如焕诺酮。17-螺内酯衍生物：屈螺酮。3 .雌、孕激雌、孕激素序贯制剂：17B-雌二醇片/17B-雌二爵素复方制剂地屈孕酮片；戊酸雌二醇片/戊酸雄二醇醋酸环丙孕酮片。雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇屈螺酮片。4 .替勃龙替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5mg片。1.经皮雌激素图1.常用的口服药物雌二醇凝胶，半水合雌二醇皮贴，苯甲酸雌二醇乳Ih常用的非口服药物普罗雌烯胶丸，普罗雌烯乳膏，氯噗那2.经阴道激素多-普罗雌烯阴道片，雌三醇乳青，结合雌激素乳青，普拉塞酮阴道栓。3.注射用雌激素苯甲酸雌二醉注射液。4LNGTUS含左色诺孕酮（LNG）52mg,每天向宫腔释放LNG20g,维持57年。图2.常用的非口服药物注:LNG-IUS表示左焕诺孕酮宫内释放系统【要点】MHT优先选择天然或最接近天然的雌孕激素L2.MHT的具体方案MAMKaMAW2a*M三aM第i>*amRinM*trrysex<e.<<wmQe1>IZm><MAMBoI，tfMT.二Me堂0'N<ReftIS9K.，Q3-"*,，.，-*W.Ml*z4mwA0“B三M”>OK<1IM1UanJIl4.*三。»"1»三QTM.«.IUMlM1X-.口<»*.etc*M*a.ZF"-T,口S”*1OUURTZ”：*XW41.e<*BMH9MXMMHMiM<«fftUfr三»flnMt三.R>Ja<ttM<>.M拿用""”0停,宓，va1na>«.*«*«AAx三AMBMlARWN.SfMSM4.皿ww*aaJht“，*MMcy.nJH丸20JMMIOUtj.aft三9eNM49ma.BHM9UenwMf4.一aRM<*Mew注：AUB-O表示排卵障碍性异常子宫出血；GSM表示绝经生殖泌尿综合征；DHEA表示脱氢表雄酮【要点】全身应用MHT时，有子宫者需用足量足疗程的孕激素保护子宫内膜，每周期孕激素使用不短于Wdo使用替勃龙者不需额外加用孕激素。低剂量阴道雌激素短期治疗原则上不需加用孕激素1o规范的MHT诊疗流程L总体诊疗流程所有绝经过渡期和绝经后期女性就诊均应先行MHT适应证、禁忌证和慎用情况的评估，并进行绝经健康指导。经知情选择，愿意接受MHT者,有适应证无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以个体化的MHT;存在禁忌证或有慎用情况尚未控制但需治疗绝经相关症状者，给予非激素治疗（图4）%注：MHT表示绝经激素治疗2 .绝经门诊初次接诊流程初次接诊流程包括采集病史、全身查体和妇科检查以及必要的辅助检查以判断就诊对象的健康状态，并进行医学处理前的基本临床检查（图5）0初次接诊的重要目的是判断是否有MHT的适应证、禁忌证和（或）慎用情况，所有患者均应进行绝经健康指导1O初次接诊4!M中可透置抬金产依*更更?R5F S f SRiie3茂属向 口«?要 Mett UWMiB助”l«> M. 他 *a3w史3AfiIt43. WtMM “， <e<4fl谭信fl（ 收息判Eifi应修、禁曷*、用倩R*ME1室灶M关0枚2 Gsaffixav3 W及#展蕉松住4过早的侦0工亲状态*e>1.己m庭IHBf锋 Z原因不明伤阴逋就心3 eM<K*WtVA4己如或可2息有恒热Iiai5愚H酒曲性科鲍或动你ID 杜Mb1哀aI最近"月内）6尸里肝St5健不全n*ta?1 7 SM2十又内t异信合及+&aG*于昌内。牌奥4施哈哥冠炯3 石R61 *R 件更 S 型*a 隹 1>. 4Q Jlmur月牝序W rtB I单用毕IUil图5.绝经门诊初次接诊流程注：AUB表示异常子宫出血；POI表示早发性卵巢功能不全；FSH表示卵泡刺激素；E2表示雌二醇;TSH表示促甲状腺素;MHT表示绝经激素治疗;GSM表示绝经生殖泌尿综合征3 .方案的选择1）MHT方案个体化原则：根据女性的生理年龄、是否绝经及绝经年限、绝经相关症状的评估、基础病史、体格检查、辅助检查等综合评估MHT的获益与风险,并结合本人的意愿,选择最适宜的MHT方案，以达到获益最大化、风险最小化；不能或不愿接受MHT的患者，推荐非激素治疗（图6）1注：MHT表示绝经激素治疗；GSM表示绝经生殖泌尿综合征2）不同人群的个体化全身方案推荐：2023版指南对于不同情况下的MHT方案选择均给出了具体推荐（图7）,这在既往指南中从未明确陈述过J。人分类个体化全身方案接H过隼的CUtt素状态以学序Il方案为主.U慧索剂立于正案卷发女付的*T京规用Q索用与X索用匹Ie四纶经1却地妙后期早即的H女住推科使用标；t剂收抵剂的9b*jS今喊黄体序员方IL地鳗之后.如不JB事月经释出加也可遗修外续玄合方安勃龙方案健改后的康女性选*修例於学或H体H馍取令方案或塞方事用为优先选押长皮逸梗tilK99g>2W）R息有代专库合征或高SK女性优光使用低刑豉疆低剂IlH皮0奈堆闻孕或黄体串方维经过amMl后期早可以使用网序It或速或序It方室.境改后晚尉使用连咳联合方案图7.不同人群的个体化全身方案推荐注：MHT表示绝经激素治疗;BMl表示身体质量指数【要点】个体化方案原则上随着年龄增长及绝经时限延长，需要适当调整雌激素剂量及给药途径，以达到最低有效剂量和较低风险4.复诊和随访MHT的复诊和定期随访非常重要。复诊主要目的：评估治疗效果，解释并处理不良反应及非预期症状，如乳房不适或非预期出血等；评估MHT的获益和风险，个体化调整方案；针对患者诉求健康宣教。MHT的使用期限无特殊限定，长期使用应按规范随访（图8）WttnttIHf本鹿及施及,2Kr收,1 修玄，1 IUl 稗J化，故4 M力的S3AKffMtfU 个传心HT方*的 9 攵次治O体今flftWU*o*3小>1 0重a iB*9w个体凤龄会化IMiI不R所的检鳍累鼻拿t¾LMf.d*MeWAHftW整1方M.削>&Cfi.停MKa萧及施飨行-*x>件图8.MHT的复诊及随访注：MHT表示绝经激素治疗绝经相关症状的治疗策略L血管舒缩症状（VMS）对于无禁忌证的女性，雌激素是VMS最有效的治疗措施。有治疗诉求但存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑不愿意使用者可以使用非激素治疗（如中成药或植物药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、植物雌激素等尸。【要点】MHT是VMS最有效的治疗措施42 .绝经生殖泌尿综合征（GSM）雌激素补充治疗（ET）改善GSM症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素；但须持续治疗，停止使用后，症状可能再次出现，阴道低剂量ET长期用药应监测子宫内膜安全性。其他治疗方法（如阴道使用润滑剂和保湿剂等）也可改善阴道不适和性交困难【要点】阴道局部雌激素治疗可改善中或重度阴道萎缩症状，预防反复尿路感染，减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁1.3 .精神心理问题（焦虑.抑郁.易激惹、睡眠障碍等）MHT可以通过减少VMS导致的夜间觉醒次数进而改善睡眠，各种类型的MHT均能改善绝经过渡期和绝经后期女性的慢性失眠症。MHT单雌激素方案或雌激素联合孕激素方案可以改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍L4 .其他躯体症状出现躯体症状时应首先在相关专科就诊，排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，可进行MHTo如果症状缓解不满意，需返回专科重新进行评估或多学科协作诊疗1o5 .绝经过渡期异常子宫出血绝经过渡期是异常子宫出血（AUB）的高发时期，主要病因是卵巢功能衰退导致的AUB-O,相关诊治流程可参考围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识和异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）。在绝经过渡期AUB诊疗中，要综合考虑绝经相关症状的治疗1O早发性卵巢功能不全（PODPOl指女性在40岁前出现卵巢功能衰退的临床综合征其发生与遗传、环境、不良生活方式、免疫系统疾病及医源性等多种因素有关，部分不能明确病因者为特发性POFePOI的激素补充治疗（HRT）需要相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。推荐戊酸雌二醇24mg5结合雌激素0.6251.25mgd或经皮雌二醇75100gd,有完整子宫者雌激素治疗时应添加足量足疗程孕激素以保护子宫内膜，也可使用雌孕激素复合制剂如17%雌二醇片17-雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）。HRT用至平均自然绝经年龄，之后按照MHT原则进行。有关POI治疗和随访详见早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识。与复方口服避孕药（COC）相比，HRT对骨骼及代谢更有利。POI在治疗过程中应注意患者长期健康问题的评估，原发病的评估和治疗，必要时联合专科诊疗1o【要点】POl患者只要无禁忌证应尽早开始HRT,并需要相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药1o总结2023版指南详细介绍了目前可及的所有药物，对过早的低雌激素状态、围绝经期和绝经后期早期的健康女性、绝经后期晚期的健康女性以及超重或肥胖(BMI>25kgm2)且患有代谢综合征或高血压女性的MHT方案选择均给出了具体推荐,这在既往指南中从未明确陈述过12。上一版指南已经创新性地纳入了诊疗流程图，2023版指南中的诊疗流程图则更为细化，读者直接看流程图即可掌握患者从初诊、检查、处理到随访的相应内容2o【参考文献】1 .中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版J.中华妇产科杂志,2023,58421.2 .陈蓉.中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版解读几协和医学杂志,2023/4:514-5193 .中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗中国指南(2018)J.中华妇产科杂志,2018,53(11):729-739.