中医妇科学：妊娠病.docx

中医妇科学：妊娠病第一节妊娠病小论妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还可妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此必须注意平时的预防和发病后的调治。临床常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、滑胎、胎死不下、胎萎不长、鬼胎、胎水肿满、妊娠肿胀、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证、妊娠小便淋痛等。本事就这些疾病加以论述，妊娠病的发病原因，不外乎外感六淫、情志内伤以及劳逸过度、房事不节、跌仆闪挫等。其发病机理可概括为四个方面：其一，由于阴血下注冲任以养胎，出现阴血聚于下，阳气浮于上，甚者气机逆乱，阳气偏亢的状态，易致妊娠恶阻、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证等；其二，由于胎体渐长.致使气帆升降失润，又易形成气滞湿郁，痰湿内停，可致妊娠心烦、妊娠肿胀、胎水肿满等；其三，胞脉系于肾，肾主藏精而关乎生殖，因此肾气亏损，则胎元不固，易致胎动不安、滑胎等；其四，脾胃为气血生化之源，而胎赖血养，若脾虚血少，胎失所养,可致胎漏、胎动不安、胎萎不长等。妊娠病的治疗原则是治病与安胎并举。如因病而致胎不安者，当重在治病，病去则胎自安；若因胎不安而致病者,应重在安胎，胎安则病自愈。具体治疗大法有三：补肾，目的在于固胎之本，用药以补肾益阴为主；健脾，目的在于益血之源，用药以健脾养血为主；疏肝，目的在于通调气机,用药以理气清热为主。若胎元异常，胎殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。妊娠期间，凡峻下、滑利，祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都宜慎用或禁用。但在病情需要的情况下，如妊娠恶阻也可适当选用降气药物，所谓“有故无殒，亦无殒也”；惟须严格掌握剂量，并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。第二节妊娠恶阻妊娠早期，出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚则食人即吐者，称为“妊娠恶阻”，又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”等。本病相当于西医学的妊娠剧吐。恶阻是妊娠早期常见的病证之一，治疗及时，护理得法，多数患者可迅速康复，预后大多良好。病因病机本病的主要机理是冲气上逆，胃失和降。常见分型有胃虚、肝热、痰滞等。一、胃虚孕后经血停闭，血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，若胃气素虚，胃失和降，冲气挟胃气上逆，而致恶心呕吐。二、肝热平素性躁多怒，肝郁化热，孕后血聚养胎，肝血更虚,肝火愈旺，且冲脉气盛，冲脉附于肝，肝脉挟胃贯膈，冲气挟肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。三、痰滞脾阳素虚，痰饮内停，孕后经血壅闭，冲脉气盛，冲气挟痰饮上逆，以致恶心呕吐。辨证论治辨证着重了解呕吐物的性状（色、质、气味），结合全身证候、舌脉进行综合分析，以辨寒、热、虚、实。治疗大法以调气和中、降逆止呕为主，并应注意饮食和情志的调节,用药宜忌升散之品。一、胃虚型主要证候：妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食人即吐，月完腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡,苔白，脉缓滑无力。证候分析：孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆,胃气虚弱，失于和降，冲气挟胃气上逆，所以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，因而脱腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。治疗法则：健胃和中，降逆止呕。方药举例：香砂六君子汤（名医方论）。人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣方中参、术、苓、草、大枣健脾养胃，益气和中；生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，使呕吐得止。若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力;若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之晶，酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液分泌量异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”,原方可加益智仁、白豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。二、肝热型主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，暧气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘漫赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。证候分析：孕后冲气挟肝火上逆犯胃，故呕吐酸水或苦水；肝郁气滞，气机不利，所以胸胁满闷，暧气叹息；肝火上逆，因而头晕目眩，口苦咽干；热盛伤津，故渴喜冷饮,便秘漫赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数，为肝热内盛之征。治疗法则：清肝和胃，降逆止呕。方药举例：加味温胆汤（医宗金鉴）。陈皮、制半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄苓、黄连、麦冬、芦根、生姜方中黄苓、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、生姜除湿化痰，降逆止呕；麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。全方有清肝和胃，降逆止呕之效。若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹、麦门冬以养阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。三、痰滞型主要证候：妊娠早期，呕吐痰涎，胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气上逆，挟痰饮上泛，故呕吐痰涎；膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食；痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩；饮邪上凌心肺，则心悸气短。舌淡胖，苔白腻，脉滑,也为痰饮内停之征。治疗法则：化痰除湿，降逆止呕。方药举例：青竹茹汤（济阴纲目）。鲜竹茹、橘皮、白茯苓、半夏、生姜方中半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止呕；竹茹除烦止呕;茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕；诸药同用共收除湿化痰,降逆止呕之效。若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术、白术健脾燥湿;兼寒者，症见呕吐清水，形寒肢冷，面色苍白，宜加丁香、白豆蔻以温中化痰，降逆止呕；若挟热者，症见呕吐黄水,头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄苓、知母、前胡，或用芦根汤（芦根、竹茹、橘皮、麦冬、前胡）以祛痰浊，清邪热。上述三型都可图呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损,精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，严重者，出现呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合增液汤（温病条辨方：玄参、麦冬、生地）加乌梅、竹茹，芦根。呕吐带血样物者,加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热，凉血止血。必要时，采用中西医结合治疗，给以输液、纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转,或体温增高达38度以上.心率超过120次/分，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。第三节妊娠腹痛妊娠期间，出现以小腹疼痛为主的病症，称为“妊娠腹痛”，亦称“胞阻亦妊娠腹痛是孕期常见病，若不伴有下血症状，一般预后良好。若痛久不止，病势日进，也可损伤胎元，甚则发展为堕胎、小产。病因病机发病机理主要是胞脉阻滞、气血运行不畅。不通则痛为实，不荣而痛为虚。常见分型有血虚、虚寒、气郁等。一、血虚孕妇素体血虚，或失血过多，或脾虚化源不足而血虚,血虚则胞脉失养，以致腹痛。二、虚寒孕妇素体阳虚，阴寒内生，不能生血行血，胞脉失于温煦，更致气血运行不畅，胞脉受阻，因而发生腹痛。三、气郁孕妇素性抑郁，或为情志听伤，气郁则血行不畅，胞脉阻滞，不通则痛，因而腹痛。辨证论治辨证主要根据腹痛的性质和程度，结合兼症及舌脉特点辨其虚实。本病治法以调理气血为主，使胞脉气血畅通，则其痛自止。一、血虚型主要证候：妊娠小腹绵绵作痛，头晕心悸，失眠多梦,面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。证候分析：素体血虚，孕后血聚养胎而愈虚，血虚胞脉失养，故小腹绵绵作痛；血虚髓海失养，则头晕；血不养心，则心悸；神不安舍，则少寐多梦；血虚不能上荣于面，故面色萎黄。舌淡，苔薄白，脉细滑，为血虚之征。治疗法则：补血养血，止痛安胎。方药举例：当归芍药散（金匮要略）去泽泻，加党参。当归、白芍、川苜、白术、茯苓、泽泻方中当归、川苜养血活血，行血中之滞；白芍养血缓急止痛；党参、白术、茯苓健脾益气以资生化之源。全方使气充而血沛，气血运行调畅，以收胎安痛止之效。若血虚甚者，酌加枸杞子、制首乌、菟丝子滋肾养血,濡养胞脉；心悸失眠者，酌加酸枣仁、龙眼肉、五味子养血宁心安神。二、虚寒型主要证候：妊娠小腹冷痛，喜温喜按，形寒肢冷，倦怠无力，面色光白，舌淡，苔白，脉细滑。证候分析：素体阳虚，孕后胞脉失于温煦，故小腹冷痛，喜温喜按；中阳不振，则倦怠无力；阳气不能外达，故形寒肢冷：面色觥白。舌淡，苔白，脉细滑，为虚寒之征。治疗法则：暖宫止痛，养血安胎。方药举例：胶艾汤（金匮要略）。阿胶、艾叶、当归、川苜、白芍、干地黄、甘草方中艾叶暖宫止痛；当归、川苜养血行滞；白芍、甘草缓急止痛；阿胶、干地黄养血安胎。全方共奏暖宫止痛，养血安胎乏效。若肾阳虚衰，兼腰痛者，酌加杜仲、巴戟天、补骨脂以温肾助阳，使阴寒消散，气血流畅，则腹痛可止。三、气郁型主要证候：妊娠小腹胀痛，情志抑郁，或烦躁易怒，伴胸胁胀满，舌红，苔薄，脉弦滑。证候分析：素性忧郁，肝失条达，气机不畅，孕后胞脉阻滞，故小腹胀痛；气滞肝脉，故胸胁胀满；气郁无以宣达，气机木畅，故情志抑郁，或烦躁易怒。舌红，苔薄，脉弦滑，为肝郁气滞之征。治疗法则：舒肝解郁，止痛安脐。方药举例：逍遥散加苏梗、陈皮。若郁而化热者，酌加桅子、黄苓清热凉血，和营止痛。第四节异位妊娠凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为。异位妊娠”，亦称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着。床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠的名称含义更广。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”及“症痕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见，约占90%-95%,故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。1 .输卵管壶腹部妊娠2 .输卵管峡部妊娠3 .输卵管间质部妊娠4 .输卵管伞部妊5 .卵巢妊娠6 .宫颈妊娠7 .腹腔病因病机发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。一、气虚血瘀素禀肾气不足，或早婚、房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成宫外孕。二、气滞血瘀素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后,余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞，气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成宫外孕。西医学认为，慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。炎症可造成输卵管粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕动减弱等，妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外，输卵管发育不良或畸形、输卵管子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，而在输卵管内着床,形成输卵管妊娠。输卵管妊娠时，由于管壁薄弱，管腔狭小，胚胎绒毛直接侵蚀输卵管肌层，当孕卵生长发育到一定程度时，即可发生输卵管妊娠破裂或流产。输卵管妊娠破裂多发生于输卵管峡部妊娠，输卵管妊娠流产多发生于壶腹部妊娠。无论输卵管妊娠破裂或流产，由于血管开放，持续或反复的大量出血，可以形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿，严重时引起休克，危及生命。偶尔流产或破裂后的胚胎存活，继续在腹腔内生长发育，成为继发性腹腔妊娠。若输卵管妊娠破损后，病程较长，胚胎死亡，血块机化与周围组织粘连，可形成陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠时，子宫可增大变软，内膜蜕膜样变，当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。辨证论治宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。一、未破损期指输卵管妊娠尚未破损者。主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。证候分析：停经妊娠，故可有早孕反应；孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。治疗法则：活血化瘀，消症杀胚。方药举例：宫外孕11号方（山西医学院附属第一医院方）。丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱36g莪术36g方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消症散结。杀胚问题：输卵管妊娠尚未破损，胚胎存活，因此，确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用娱蚣、全蝎有杀胚作用，尚须进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5-7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。现在有人观察用息隐（米非司酮）杀胚，也有用MTX、5-FU进行杀胚（要严格掌握剂量）。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。二、已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。（一）休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征（详见诊断部分的有关内容）；证候分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安：脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。治疗法则：益气固脱，活血祛瘀。方药举例：生脉散（内外伤辨惑论）合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院方）。生脉散：人参（重用人参）麦冬五味子宫外孕I号：丹参赤芍桃仁方中人参大补元气以固脱；麦冬、五味子养阴敛汗而生津；丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者，酌加三七化瘀止血。（二）不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块.兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。治疗法则：活血祛瘀为主。方药举例：宫外孕I号方（见休克型）。一般不必加减。若兼气血两虚，心悸气短者，酌加党参、黄黄、当归以益气养血，则气旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血块形成者，可加三棱、莪术消瘦瘦积聚，但用量由少到多，逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化，注意再次内出血的可能，做好抢救休克的准备。（三）包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。证候分析：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；瘦块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。治疗法则：破瘀消痕。方药举例：宫外孕11号方（见未破损期）。为加快包块吸收，可辅以消瘤散（经验方）。千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。兼证的处理：最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脱不适，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。属热实者，于主方中加大黄、芒硝清热泻下。属寒实者，用九种心痛丸（金匮要略）。附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜，各3g上药共为末，炼蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。寒热夹杂者，可用大黄、芒硝，佐以适量肉桂。在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g,以治疗或预防胃腕部胀痛。手术治疗：输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，手术治疗止血迅速。如有下列情况，可立即进行手术。停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。愿意同时施行绝育者。第五节胎漏妊娠期阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”等。本病发生在妊娠早期，类似于西医学的先兆流产。经过治疗出血迅速停止，兼症消失，多能继续妊娠。反之，若阴道流血逐渐增多，兼症加重，结合有关检查，确属胎堕难留者，切不可再行安胎，宜以去胎益母为要。本病若发生在妊娠中、晚期，则类似于西医学的前置胎盘，诊疗中应予以高度重视。病因病机主要机理是冲任不固，不能摄血养胎。常见分型有肾虚、气虚、血热等。一、肾虚孕妇先天肾气不足，或房事不节，损伤肾气，肾虚则冲任不固，不能制约经血，以致胎漏下血。二、气虚孕妇素体虚弱，或饮食劳倦伤脾，或久病伤气，气虚则冲任不固，血失统摄，致胎漏下血。三、血热孕妇素体阳盛，或七情郁结化热，或外感邪热，或阴虚生内热，热扰冲任，迫血妄行，遂为胎漏。辨证论治辨证时要根据阴道流血的量、色、质及其兼症、舌脉等综合分析始能确诊。治疗大法以止血安胎为主，并根据不同的证型分别采用补肾、益气、清热等法。遣方用药时不宜过用滋腻、温燥、苦寒之品，以免影响气血的生化与运行，有碍胎儿发育。一、肾虚型主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉沉滑无力。证候分析：肾气虚冲任不固，血海不藏，故孕后阴道少量下血，色淡质稀；肾虚髓海不足，则头晕耳鸣，腰膝酸软；肾虚气化失常，膀胱失约，故小便频数。舌淡，苔白，脉沉滑无力，为肾虚之征。治疗法则：补肾固冲，止血安胎。方药举例：寿胎丸（医学衷中参西录）加艾叶炭。菟丝子、桑寄生、续断、阿胶方中菟丝子补肾益精安胎；桑寄生、续断固肾壮腰以系胎；阿胶、艾叶炭养血止血安胎。全方重在补益肾气，固摄冲任，肾气足则冲任固而胎漏自止。兼气虚下坠甚者，酌加党参、黄黄益气安胎。二、气虚型主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，神疲肢倦，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄白，脉滑无力。证候分析：气虚冲任不固，摄血无力，因而阴道不时少量下血；气虚火衰不能化血为赤，故血色淡红而质稀薄；气虚中阳不振，故神疲肢倦，气短懒言；气虚阳气不布，故面色觥白。舌淡，苔薄白，脉滑无力，为气虚之征。治疗法则：益气养血，固冲止血。方药举例：固下益气汤（临证指南医案）。人参、白术、熟地、阿胶、白芍、炙甘草、砂仁、艾叶炭方中人参、白术、炙甘草补中益气，固摄冲任；熟地、白芍补血以濡养胎元；阿胶、艾叶炭养血止血安胎；砂仁理气安胎，且使补而不滞。全方有益气养血，固冲止血之效。三、血热型主要证候：妊娠期，阴道下血，色深红或鲜红，质稠,心烦少寐，口渴饮冷，溟黄便结，面红唇赤，舌红，苔黄,脉滑数。证候分析：邪热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故阴道下血而色深红或鲜红，质稠；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴饮冷，漫黄便结；热邪上扰，故面红唇赤。舌红，苔黄，脉滑数，也为邪热内盛之征。治疗法则：清热凉血，固冲止血。方药举例：加味阿胶汤（医宗金鉴）去当归。阿胶、艾叶、生地、白芍、当归、杜仲、白术、黑桅子、侧柏叶、黄苓方中黑桅子、侧柏叶、黄苓清热止血安胎；生地、白芍养血凉血安胎；杜仲、白术补肾健脾以固胎；阿胶、艾叶养血止血安胎。全方有清热凉血，止血安胎之效。第六节胎动不安妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者,称为“胎动不安。又称“胎气不安”。本病类似于西医学的先兆流产、先兆早产。胎动不安是临床常见的妊娠病之一，经过安胎治疗，腰酸、腹痛消失,出血迅速停止，多能继续妊娠。若因胎元有缺陷而致胎动不安者，胚胎不能成形，故不宜进行保胎治疗。若胎动不安病情发展以致流产者，称为“堕胎”或“小产二若妊娠在12周以内，胎儿未成形而自然殒堕者，称为“堕胎”；若妊娠12-28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”。病因病机主要机理是冲任气血失调，胎元不固。常见分型有肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和症瘤伤胎等。一、肾虚素禀肾气不足，或孕后房事不节，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。二、气虚孕妇素体虚弱，或饮食过度，损伤脾气，或大病损伤正气，气虚冲任不固，胎失所载，以致胎动不安。三、血虚素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚，血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。四、血热孕妇素体阳盛，或肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或外感邪热，遂致阳盛血热，热扰冲任，损伤胎气，遂致胎动不安。五、外伤孕后不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，不能载胎养胎，而致胎动不安。六、瘦痼伤胎孕妇宿有疲痼之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养，而致胎动不安。辨证论治本病以腰酸、腹痛为主，或伴阴道少量流血，故辨证中应注意腰腹疼痛的性质、程度，阴道流血的量、色、质等征象，以及出现的兼症、舌脉，进行综合分析，指导治疗。对有外伤史、他病史、服药史者，应在诊察胎儿状况的基础上确定安胎还是去胎的原则。安胎大法以补肾固冲为主，并根据不同情况辅以益气、养血、清热等法，总宜辨证施治。若经治疗后腰酸、腹痛加重，阴道流血增多，以致胎堕难留者，又当去胎益母。一、肾虚型主要证候：妊娠期腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色黯淡，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，因而腰酸、腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色黯淡；肾虚髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡有堕胎：舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征，治疗原则：补肾益气，固冲安胎。方药举例：寿胎丸加党参、白术。若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数，治宜滋阴补肾，固冲安胎，方用寿胎丸加熟地、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟，治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（中医妇科治疗学）。人参、白术、杜仲、续断、益智仁、阿胶、艾叶、菟丝子、补骨脂、狗脊方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩小便；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳，固冲安胎之效。二、气虚型主要证候：妊娠期，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色光白，舌淡,苔薄，脉缓滑。证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提挈无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色光白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。治疗法则：益气固冲安胎。方药举例：举元煎加续断、桑寄生、阿胶。若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。三、血虚型主要证候：妊娠期，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛,胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养肌肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，也为血虚之征。治疗法则：补血固冲安胎。方药举例：芭根汤妇人大全良方）加川断、桑寄生。干地黄、芭麻根、当归、芍药、阿胶、甘草方中当归、白芍、干地黄补血和血；甘草和中；阿胶、苫麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血，固冲安胎之效。若气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎，方用胎元饮（景岳全书）。人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、炙甘草方中八珍汤去川苜、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎;陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。四、血热型主要证候：妊娠期，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘漫赤,舌红，苔黄，脉滑数。证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘漫赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。治疗法则：清热凉血，固冲安胎。方药举例：保阴煎。若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血;腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。五、外伤型主要证候：妊娠期，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载，血乱则胎失所养，是以胎元内失摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。治疗法则：益气养血，固肾安胎。方药举例：加味圣愈汤（医宗金鉴）。当归、白芍、川苜、熟地、人参、黄芭、杜仲、续断、砂仁方中四物补血，参、黄补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血，固肾安胎之效。若阴道流血量多者，去当归、川苜之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。六、痼痼伤胎型主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。证候分析；妇人宿有瘤疾，瘀血内滞小腹或胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走，故阴道不时少量下血，色红或黯红；痕疾损伤胎气，则腰酸胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅，故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为症病而有瘀血内滞之征。治疗法则：祛瘀消痕，固冲安胎。方药举例：桂枝茯苓丸（金匮要略）加续断、杜仲。桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，并能益脾安胎而为君；丹皮、赤芍合桃仁活血祛瘀清热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。诸药同用共收消瘦安胎之效。第七节滑胎凡堕胎、小产连续发生3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”。本病类似于西医学的习惯性流产。但有些古代医著所言滑胎，是指临产催生的方法，不是“滑胎”病证，不属本节讨论范围。病因病机主要机理是冲任损伤，胎元不固，或胚胎缺陷，不能成形，故而屡孕屡堕。常见分型有肾气亏损和气血两虚等。一、肾气亏损先天禀赋不足，肾气未充，或因孕后房事不节，纵欲所伤，以致肾气亏虚，冲任不固，胎失所系，而致屡孕屡堕遂为滑胎。二、气血两虚素体虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，或大病久病，耗气伤血，都可导致气血两虚，冲任不足，不能载胎养胎，故使屡孕屡堕而为滑胎。辨证论治本病主要以滑胎及伴见的症状、舌象、脉象作为辨证的依据。对某些临床表现不典型的病例，可借助妇科检查和有关实验室检查找出病因，以便采取有针对性的治疗措施。“虚则补之”是滑胎病证的主要施治原则，并应掌握“预防为主、防治结合”的原则。在未孕前宜以补肾健脾、益气养血、调固冲任为主。妊娠之后或怀疑有孕之后，即应保胎治疗，不要等到流产先兆症状出现才去保胎。服药期限应超过以往滑胎月份之后，且无胎漏、胎动不安征象时，方可停药观察之。一、肾气亏损型主要证候：屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目眶黯黑，或面色晦黯，舌淡，苔白，脉沉弱。证候分析：肾虚冲任不固，胎失系载，故屡孕屡堕；肾虚髓海不足，空窍失养，故头晕耳鸣；肾虚命火不足，阳气不能外达，则精神萎靡，目眶黯黑，或面色晦黯；肾虚膀胱失约，则小便频数，夜尿尤多；腰为肾府，肾主骨，肾虚则腰酸膝软。舌淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。治疗法则：补肾固冲安胎。方药举例：补肾固冲丸（中医学新编）。菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、当归、熟地、鹿角霜、枸杞子、阿胶、党参、白术、大枣、砂仁方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜补肾益精髓,固冲安胎；当归、熟地、枸杞子、阿胶滋肾填精养血而安胎；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气安胎，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，胎有所系，载养正常，则自无堕胎之虑。二、气血两虚型主要证候：屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱。证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍，则头晕眼花，外不荣肌肤，则面色苍白，内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血两虚之征。治疗法则：益气养血安胎。方药举例：泰山磐石散（景岳全书）。人参、黄黄、当归、续断、黄苓、川苜、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米方中人参、黄黄、白术、甘草补中益气以载胎；当归、白芍、川苜、熟地补血以养胎；砂仁、糯米调养脾胃以安胎；续断补肾强腰以固胎；白术配黄苓为安胎要药。全方合用，有双补气血，固冲安胎之效。第八节胎死不下胎死胞中，历时过久，不能自行产出者，称为“胎死不下”，亦称“胎死不能出胎本病相当于西医学的过期流产及妊娠中晚期的死胎。胎死不下是临床常见病之一，确诊后，应及时处理。死胎稽留宫腔过久，容易发生凝血机制障碍，导致弥漫性血管内凝血,可危及孕妇生命。病因病机胎死不下的机理不外虚实两方面，虚者气血虚弱，无力运胎外出，实者瘀血、湿浊阻滞，碍胎排出。常见分型有气血虚弱、瘀血阻滞、湿阻气机。一、气血虚弱孕妇素体虚弱，气血不足，冲任空虚，胎失气载血养,遂致胎死胞中；又因气虚失运，血虚不润，故死胎难以产出，遂为胎死不下。二、瘀血阻滞孕期跌仆外伤，或寒凝血滞，瘀阻冲任，损及胎元，致胎死胞中；复因瘀血内阻。产道不利，碍胎排出，故而胎死不下。三、湿阻气机素体脾虚，化源不足，孕后胎失所养，以致胎死胞中；脾虚运化失职，湿浊内停，壅塞胞脉，气机阻滞，则死胎滞涩不下。辨证论治辨证时要根据妊娠月份、胎死时间、全身症状、舌脉和妇科检查及辅助检查结果，综合分析，作出判断，指导治疗。治疗大法以下胎为主。但须根据母体的强弱，证之虚实,酌情用药，不宜概行峻攻猛伐，导致不良后果。胎死日久,易发生凝血机制障碍，有出血倾向，应予注意。一、气血虚弱型主要证候：孕期胎死胞中不下，小腹隐痛，或有冷感.或阴道流淡红色血水，头晕眼花，心悸气短，精神倦怠，面色苍白，舌淡，苔白，脉细弱。证候分析：由于气血虚弱，气虚运送无力，血虚产道失于濡润，故胎死腹中久不产下；死胎内阻，气血运行不畅,胞脉失于温养，故小腹隐痛，或有冷感；气血虚弱，冲任不固，胎死已久，是以阴道可见淡红色血水流出；气血不足,外不荣肌肤，上不荣清窍，故面色苍白，头晕眼花，内不荣脏腑，则精神倦怠，心悸气短。舌淡，苔白，脉细弱，也为气血虚弱之征。治疗法则：益气养血，活血下胎。方药举例：救母丹（傅青主女科）。人参、当归、川尊、益母草、赤石脂、荆芥穗（炒黑）方中人参大补元气，以助运胎之力；当归、川苜、益母草养血活血，以濡润产道，使胎滑易产；黑芥穗、赤石脂引血归经以止血，使胎下而不致流血过多。全方有补气血，下死胎之效。气血虚甚者，酌加黄黄、丹参补益气血：小腹冷痛者,酌加吴茱萸、乌药、艾叶温暖下元而行气下胎。二、瘀血阻滞型主要证候：孕期胎死胞中不下，小腹疼痛，或阴道流血，紫黯有块，面色青黯，舌紫黯，脉沉涩。证候分析：瘀血阻滞冲任，损及胎气，则胎死胞中；瘀血碍胎排出，则不下；瘀血阻滞冲任，不通则痛，故小腹疼痛；瘀血内阻，血不归经而外溢，则阴道流血，血色紫黯或夹血块。面色青黯，舌紫黯，脉沉涩，为胎死血瘀之征。治疗法则：行气活血，祛瘀下胎。方药举例：脱花煎加芒硝。三、湿阻气机型主要证候：孕期胎死胞中不下，小腹冷痛，阴中流出粘腻黄汁，胸腹满闷，口出秽气，神疲嗜睡，苔白厚腻，脉濡缓。证候分析：脾虚湿阻，壅塞胞脉，运胎无力，故胎死胞中不下，小腹冷痛；，湿浊内生，秽液下流，故阴中流出粘腻黄汁；湿困中州，气机不利，故胸腹满闷；胎死既久，腐气上逆，故口出秽气；脾虚湿困，阳气不振，故神疲嗜睡。苔白厚腻，脉濡缓，乃湿困中州，气机不利之征。治疗法则：健脾除湿，行气下胎。方药举例：平胃散（和剂局方）加芒硝、枳实。苍术、厚朴、陈皮、甘草方中苍术健脾燥湿；厚朴、枳实行气消胀满；陈皮理气化痰湿；甘草和中；加芒硝软坚；滑利下胎。全方合用有健脾除湿，行气下胎之效。若药物治疗无效时，可以手术治疗。子宫小于3个月妊娠者，直接行钳刮术；子宫大于3个月妊娠者，可行人工引产。术前均应备血。胎死过久易发生凝血机制障碍，所以胎死3周以上者，应作凝血功能检查。如凝血功能异常，应在纠正后进行手术处置。第九节胎萎不长妊娠腹形小于相应妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者,称为“胎萎不长”，亦称“胎不长”、“妊娠胎萎燥”。本病相当于西医学的胎儿宫内生长迟缓。病因病机主要机理是父母禀赋虚弱，或孕后将养失宜，以致胞脏虚损，胎养不足，而生长迟缓。常见分型有肾气亏损、气血虚弱、阴虚血热。一、肾气亏损素禀肾虚，或孕后房事不节，损伤肾气，胎气内系于肾，肾精不足，胎失所养而生长迟缓，遂致胎萎不长。二、气血虚弱素体气血不足，或孕后恶阻较重，气血化源不足，或胎漏下血日久耗伤气血，冲任气血不足，胎失所养，以致胎萎不长。三、阴虚血热孕妇素体阴虚，或久病失血伤阴，或孕后过服辛辣食物及辛热暖宫药物，以致邪热灼伤阴血，胎为邪热所伤，又失阴血的濡养，因而发生胎萎不长。辨证论治辨证主要依据伴随的全身证候、舌象、脉象等确定证型,指导治疗。治疗重在补脾胃，滋化源，养精血，益胎元。同时在治疗过程中，若发现畸胎、死胎情况时，则应下胎益母。一、肾气亏损型主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，或形寒畏冷，手足不温，倦怠无力，舌淡,苔白，脉沉细。证候分析：先天禀赋不足，或孕后将养失宜，肾气衰弱，精血乏源，则胞脉失养，故胎不长养；肾虚则髓海不足，清窍失养，故头晕耳鸣；肾虚外府失养，故腰酸膝软，倦怠无力；肾虚阳气不足，故形寒畏冷，手足不温。舌淡，苔白，脉沉细，为肾气不足之征。治疗法则：补肾益气，填精养胎。方药举例：寿胎丸加党参、覆盆子、桑根子。二、气血虚弱型主要证候：妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活，身体羸弱，头晕心悸，少气懒言，面色苍白，舌淡，苔少，脉细弱。证候分析：“胎气本乎血气”，孕后血虚气弱，则胎元内失气血濡养而生长迟缓，故孕母腹形小于妊娠