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中医妇科学：妇产科基础第一节女性生殖系统解剖与生理一、外生殖器与内生殖器(一)外生殖器女性外生殖器又称外阴，系指两股内侧从耻骨联合至会阴的区域，包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭、尿道口、阴道口及处女膜、前庭大腺、会阴等。1 .大阴唇为靠近两股内侧的一对皮肤皱裳，前接阴阜，后连会阴。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口，分娩以后，两侧大阴唇分开，绝经后呈萎缩状态。2 .小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皱裳，表面湿润，内侧面呈淡红色，皮内富于神经末梢，故感觉敏锐。两侧小阴唇前端相互融合并分为两叶，包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇的后端与大阴唇的后端相会合，在正中线形成一条横皱裳，称阴唇系带。3 .阴蒂位于两侧小阴唇之间的顶端，类似男性的阴茎海绵体组织，阴蒂头有丰富的神经末梢，极为敏感，有勃起性。4 .阴道前庭指两侧小阴唇之间的菱形区，前界是阴蒂，两侧为小阴唇的内侧面，后面以阴唇系带为界。在此区域内，前有尿道口，后有阴道口。5 .前庭大腺又称巴氏腺，位于大阴唇后下方，如黄豆大，左右各一。腺管开口于阴道口小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌粘液以滑润阴道。6 .尿道口位于阴蒂及阴道口之间，为尿道的开口，呈椭圆形，尿道后壁近外口处有两个尿道旁腺的开口，是细菌容易潜伏的场所。7 .阴道口及处女膜阴道口位于尿道口下方，前庭的后部，其形状、大小常不规则。8 .阴道口覆盖有一层薄膜，称处女膜，膜中央有一小孔，孔的形状、大小及膜的厚薄各人不同。初次性交时，处女膜往往破裂，分娩时进一步破损，产后残留几个小隆起的处女膜痕。9 .会阴指肛门与阴唇后联合间的软组织，也是骨盆底的一部分。（二）内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为子宫附件。1 .阴道位于子宫与外阴之间，是性交的器官，也是月经血外流与胎儿娩出的通道，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭。阴道上端围绕宫颈的部分称为阴道穹窿，阴道穹窿比阴道下段宽大，分前、后、左、右四部分，后穹窿较前穹窿深，故阴道后壁长io12cm,前壁长79cm。前壁与膀胱及尿道之间称为膀胱阴道隔，后壁与直肠之间称为直肠阴道隔，后壁上段与直肠之间是腹腔的最低部，称为子宫直肠陷凹，在临床上具有重要意义。2 .子宫（1）功能子宫是一个空腔器官，腔内覆以粘膜，称子宫内膜。从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，呈周期性改变并出现月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；受孕后，子宫为孕育胎儿的场所；分娩时，通过子宫收缩，将胎儿及其附属物娩出。（2）解剖子宫呈倒置扁梨状，壁厚腔小，上端宽而游离，朝前上方，下端较狭窄。成年妇女的子宫约长7-8cm,宽4-5cm,厚2-3cmo子宫上部较宽处称子宫体，其上端隆起部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较小处称子宫颈，呈圆柱形，部分伸入阴道，通人阴道的开口称为子宫颈外口，未产妇呈圆形，分娩时受损，经产妇变成横裂状，将宫颈组织分为上下或称前后两唇。子宫体与子宫颈的比例，成年人为2：1,婴儿期为1：2o子宫腔分体腔与颈管两部分，子宫体腔呈上宽下窄的三角形，上部两侧通输卵管而入腹腔，下部与子宫颈管相通,其间最狭窄部分称为子宫峡部。子宫峡部的上端，因为在解剖学上很狭窄，称解剖学内口，峡部的下端，因为粘膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜，又称组织学内口。子宫颈管呈梭形，子宫颈通入阴道后以穹窿为界又分子宫颈阴道上部和子宫颈阴道部。(3)组织结构子宫体壁很厚，由三层组织构成，外为浆膜层(即脏层腹膜)，中为肌层，内为粘膜层(即子宫内膜)。子宫内膜软而光滑，绒样，为粉红色的粘膜组织，分为基底层和机能层。机能层在月经中期及妊娠期间有很大的改变。子宫肌层是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹性纤维所组成，肌束排列交错，外层纵行，内层环行，中层多各方交织。子宫浆膜层即覆盖子宫体的底部及前后的腹膜，与肌层紧贴。在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合疏松,由此腹膜折向前方并覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿着子宫壁向下，覆盖子宫颈后方及阴道后穹窿,然后折向直肠，形成子宫直肠陷凹。子宫颈主要由结缔组织所组成，其中有平滑肌及弹性纤维。颈管粘膜层有许多腺体，能分泌粘液，呈碱性，形成子宫颈管的粘液栓。宫颈阴道部表面为鳞状上皮覆盖。(4)子宫的韧带圆韧带起于子宫角两侧的前面、输卵管近端的下方，然后沿阔韧带向前下方伸展达到两侧骨盆壁，再经腹股沟而止于大阴唇内，有使子宫保持前倾位置的作用。阔韧带为一对翼状的腹膜皱裳，从子宫两侧开始，各向外伸展达到骨盆侧壁，并将骨盆腔分为前后两部。韧带的上缘呈游离状，其内侧2/3包绕输卵管（伞端无腹膜遮盖），外侧1/3由输卵管伞端向骨盆侧壁延伸,称骨盆漏斗韧带，具有支持卵巢的作用，故又称卵巢悬韧带，内有卵巢血管通过。子宫舐骨韧带自子宫颈后面子宫颈内口的上侧方伸向两旁，绕过直肠终止在第2、3舐骨前筋膜上，作用是将子宫颈向后及向上牵引，使子宫保持前倾位置。主韧带又称子宫颈横韧带，位于子宫两侧阔韧带基底部,由子宫颈阴道上部的侧方向外达骨盆壁，是固定子宫颈位置的主要力量，子宫的动静脉和输尿管都经主韧带的上缘到终末器官。3 .输卵管左右各一，为细长而弯曲的管道，其内侧与子宫角连通，外侧端游离，呈漏斗状，长约8-14cm.4 .卵巢为女性生殖腺，左右各一，呈灰白色扁平椭圆体。青春期前，卵巢表面光滑，开始排卵后，表面逐渐不平。成年妇女的卵巢约4cmX3cmXlcm大小，绝经期后，卵巢逐渐萎缩。卵巢位于输卵管的下方，由卵巢系膜连于阔韧带后叶的部位为卵巢门，卵巢血管通过卵巢系膜经卵巢门人卵巢。卵巢分皮质及髓质两部分，皮质居外层，内有许多始基卵泡及发育中的卵泡，髓质居卵巢中心，其中含有血管、淋巴管和神经。二、骨盆与骨盆底（一）骨盆女性骨盆是产道构成的重要部分，因其为骨性组织，故称骨产道。骨盆的大小、形状对分娩的顺利与否关系甚为密切，因此对骨盆的构造及其特点应有比较清楚的认识。1 .骨盆的构造骨盆由舐骨、尾骨及左右两块骸骨所组成，每块骸骨又由骼骨、坐骨及耻骨融合而成。舐骨由5块舐椎合成,它的内表面呈凹形,第1舐椎向前突出形成舐岬，为骨盆内测量的重要标志。尾骨由4-5块尾椎合成，其上缘与舐骨相连形成能尾关节，此关节有一定的活动度。而麒骨前方在两耻骨之间，由纤维软骨所连接，称耻骨联合。耻骨两降支构成了耻骨弓，其角度平均为90100C。在骨盆后方由能骨和两侧骼骨相连，形成舐骼关节，此关节很坚韧。此外，自骨氏骨背外侧面发出两条坚强的韧带，分别止于坐骨结节及坐骨棘，称舐结节韧带及舐棘韧带。妊娠时受激素影响，韧带稍松弛；各关节有一定的伸展性，有利于分娩。由耻骨联合上缘经骼耻线和舐岬上缘连成一线时，可将骨盆分成两部分：上部分为假骨盆，下部分为真骨盆。前者与分娩关系不大，后者是胎儿娩出必经之路，故其大小及形状与分娩的关系甚为密切，但临床上直接测量较难，一般可借测量假骨盆之各径线而间接估计真骨盆的大小。2 .女性骨盆的特点盆腔浅而宽，呈圆筒形，入口出口均比男性骨盆大，耻骨联合短而宽，耻骨弓角度较大，舐岬突出较小，舐骨宽而短，弯度小，坐骨宽阔。3 .骨盆腔各个平面为便于了解分娩时胎儿通过骨盆腔(骨产道)的过程，可将骨盆分为四个主要的假想平面。(1)人口平面(骨盆人口)即真假骨盆的交界面，形状近似圆形或横椭圆形，有四条径线：入口前后径，又名真结合径，由耻骨联合上缘正中至舐岬上缘中点的连线，平均长11cm。人口横径，为两侧骼耻线最大间径，平均为13.5cmo入口斜径，左右各一，左斜径由左侧舐骼关节至右侧骼耻隆突的连线，右斜径由右侧舐骼关节至左侧骼耻隆突的连线，平均为12.75cmo(2)骨盆最宽平面为骨盆最宽大的平面，前界为耻骨联合后面中点，后界为第2、3舐椎之间，两侧相当于髓臼中心，其前后径与横径的长度均为12：5cm左右。(3)中骨盆平面为骨盆腔最狭窄的平面，前界为耻骨联合下缘，后界为第4、5舐椎之间，两侧为坐骨棘，其前后径长约11.5cm,横径即坐骨棘间径，长约IOcm,两侧坐骨棘连线为产程中了解胎头下降的重要标志。(4)出口平面实际上是由前后两个三角形平面所组成。前三角形的顶端是耻骨联合下缘，侧边是两侧耻骨的降支;后三角形的顶端是舐尾关节，侧边是两侧舐结节韧带，坐骨结节间径为共同的底边,也是骨盆出口的横径,平均为9cm。坐骨结节间径长者，耻骨弓的角度亦大。骨盆出口前后径是耻骨联合下缘至舐尾关节的距离，平均11.5cmo由耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的连线称骨盆出口前矢状径，长约6cm。从舐尾关节至坐骨结节间径中点的连线称后矢状径,长约9em,后矢状径在产科临床上甚为重要。4 .骨盆轴亦称产轴，为连接骨盆各个平面中心点的假想轴线，其上段向下向后，中段向下，下段向前向下，在分娩时，胎儿即沿此轴方向娩出。(二)骨盆底骨盆底由肌肉及筋膜所组成，封闭骨盆出口，为尿道、阴道及直肠所贯穿，有承托盆腔器官，使之保持正常位置的作用。分娩时如骨盆底组织受损伤，则盆底松弛，影响盆腔器官位置，可发生子宫脱垂。骨盆底前面为耻骨联合，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨上支及坐骨结节。骨盆底从外向内分为三层组织:浅层筋膜与肌肉，尿生殖隔，盆隔。三、卵巢的周期性变化及其激素(一)卵泡的发育及成熟新生儿出生时卵巢内可约有10万50万个卵细胞。每个卵母细胞周围有一层原始的卵泡细胞，也称颗粒细胞，两者之外还围有一层基膜而形成一个始基卵泡。由于垂体前叶促卵泡素(FSH)的作用，始基卵泡开始发育，但99%以上都在开始发育后的不同阶段自行退化、萎缩成闭锁卵泡，一般每月只有一个发育成熟而排卵。在妇女一生中，能发育至成熟而排卵的卵细胞约有400-500个。青春期后，有的始基卵泡内的卵母细胞增大，其周围颗粒细胞增生成复层，细胞表面FSH受体增多，卵母细胞的周围形成一层透明膜，称透明带。透明带之外的颗粒细胞呈放射状排列，称放射冠。同时在FSH作用下卵泡的发育及成熟卵泡周围的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。卵泡膜细胞分泌雄激素，经颗粒细胞中已活化的芳香化酶的作用转化为雌激素。雌激素与FSH的协同作用又使卵泡膜细胞和颗粒细胞膜上合成黄体生成素(LH)受体。这些激素和血循环中渗出的液体及其他蛋白质等聚于颗粒细胞群之间隙中，称卵泡液。卵泡液逐渐增多，空隙随之增大，卵母细胞连同增殖的颗粒细胞层凸入空腔内形成卵丘。至此卵泡发育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡状，称成熟卵泡。成熟卵泡B超仪显示直径约为18-25mm左右。(二)排卵成熟卵泡受垂体前叶黄体生成素(LH)的影响，卵泡膜溶解和破裂，卵泡液流出，成熟的卵母细胞及其周围之卵丘一并挤出入腹腔，此过程称排卵。排卵机理尚未完全阐明，最近有人认为，排卵可能与前列腺素引起成熟卵泡周围的平滑肌纤维收缩有关。排卵一般发生在28天的月经周期中间，或下次月经前14天左右。排卵可由两侧卵巢轮流发生，或持续见于某一侧卵巢。（三）黄体的形成和萎缩排卵后，卵泡壁塌陷，泡膜内血管破裂出血，于泡内凝成血块，称血体。其后卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血被吸收形成黄体。卵泡内遗留的颗粒细胞积聚黄色的类脂质颗粒而形成黄体细胞。于排卵后的7-8天，黄体发育达最盛期，直径约l-3cm,色黄，突出于卵巢表面。若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠10周后其功能由胎盘取代。若卵子未受精，黄体于排卵后9-10天（即月经周期第24-25天）开始萎缩，黄色消退，细胞变性，性激素的分泌量也减退，约至周期的28天子宫内膜不能维持而脱落，形成月经来潮。萎缩的黄体历时8-10周后，最终转变成纤维化的白体，呈疤痕状。（四）卵巢分泌的激素卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素,也分泌少量的雄激素。1.雌激素主要由卵泡的卵泡内膜细胞、颗粒细胞分泌。在卵泡开始发育时，雌激素的分泌量较少，随着卵泡的发育成熟，分泌量逐渐增高，至排卵前24小时达高峰，雌二醇分泌量可达400mg,以后稍减。黄体发育过程中分泌量又渐增加，黄体成熟时分泌量达第二次高峰。以后逐渐减少，至月经来潮前急剧下降到最低水平。其主要生理作用为：（1）能促进卵泡的发育。如不足，将致卵泡发育停止而闭锁。（2）能促使子宫发育，子宫内膜增生，肌层增厚；能增加子宫平滑肌对催产素的敏感性和收缩力；能使子宫颈管粘液分泌量增多，质变稀薄，易拉成丝状，以利精子通过。（3）能促进输卵管发育，并加强输卵管节律性收缩，有利于孕卵的输送。（4）使阴道上皮细胞增生和角化，细胞内糖元增多，保持阴道呈弱酸性。（5）促进乳腺腺管细胞增生，乳头、乳晕着色，乳房组织中脂肪积聚，通过对催乳素分泌的抑制而抑制乳汁分泌。（6）对丘脑下部和垂体的反馈调节，有抑制性负反馈，也有促进性正反馈作用，即抑制脑垂体促卵泡素的分泌，促进脑垂体产生黄体生成素，因而间接对卵巢功能产生调节作用。（7）促进水与钠的潴留。（8）促进骨中钙的沉积，加速骨箭闭合。2.孕激素为雄激素和雌激素合成的中间体，故卵巢、睾丸、肾上腺皮质和胎盘内均有孕激素存在，主要由排卵后的黄体细胞及卵泡内膜细胞分泌。在卵泡早期孕激素在血中含量极微，至排卵前，因卵泡开始有黄素化，血中含量略有升高，排卵后随黄体的发育，孕激素分泌量显著增加，至排卵后7-8天黄体成熟时达高峰,每24小时分泌量可达30mg,以后逐渐下降，黄体的后半期急剧下降，月经来潮前达最低水平。其主要生理作用：（1）使子宫内膜由增生期转变为分泌期，降低子宫肌肉的兴奋性，以利孕卵植入和胚胎发育。（2）抑制子宫颈内膜的粘液分泌，并使之粘稠。（3）抑制输卵管蠕动。（4）使阴道上皮细胞脱落、糖元沉积和阴道乳酸杆菌减少，酸性降低。（5）促进乳腺腺泡发育，大剂量孕激素对乳汁的分泌有一定抑制作用。（6）对正常的妇女有使体温轻度升高的作用，排卵后基础体温可上升3-O.5o（7）对丘脑下部和脑垂体仅有抑制性的负反馈作用，因而抑制脑垂体前叶黄体生成素和促卵泡素的释放。3.雄激素妇女体内雄激素主要来源于肾上腺皮质，卵泡外膜细胞和卵巢间质细胞可以产生极少量雄激素。雄激素可促使阴毛、腋毛的生长，促进蛋白合成，促进肌肉生长和骨骼的发育，有促进红细胞生成的作用。大量雄激素与雌激素有拮抗的作用。四、生殖器官的周期性变化与月经卵巢周期性变化时所产生的两种主要激素即雌、孕激素,影响着生殖系统的变化，其中最明显的是子宫内膜的周期性变化，并使之产生月经。止匕外，子宫颈、输卵管和阴道上皮细胞也发生相应的周期性变化。(一)子宫内膜的周期性变化一般分为四个时期，但事实上是一个连续发展的过程。1 .增生期月经周期的第5-14天，相当于卵泡发育的成熟阶段，子宫内膜显著增殖是本期的主要特点。在新生卵泡分泌的雌激素作用下，月经后的子宫内膜，由基底层细胞再生修复，继之迅速增殖，内膜中腺体增多，到增殖末期其厚度可达2-3mm,腺管由直管状变为螺旋状，腺上皮细胞由立方形变为高柱状，胞核由底部逐渐移至中央，核下有空袍。间质增生变为致密，细胞呈星状，小动脉延长，呈螺旋形。2 .分泌期月经周期的第15-24天,相当于黄体成熟阶段。黄体分泌大量孕激素及雌激素，共同作用于已增殖的子宫内膜，使之继续增厚，腺体出现高度分泌现象，是本期组织学的主要特征。此时，腺管进一步增大弯曲，切面呈锯齿状，腺腔内含有大量粘液。腺上皮细胞增大，胞核移向底部，胞浆内有许多分泌颗粒，间质出现水肿，间质细胞的胞浆增多,小动脉急剧增长，呈螺旋状，明显弯曲。到分泌晚期，内膜可达5-6n加厚，明显地分为三层。基底层：靠近子宫肌层，在月经周期中无明显变化，月经后内膜的修复即从这一层开始。海绵层：位于基底层之上，是内膜中最厚的一层，其中含有增生的腺体及血管，其切面呈疏松的海绵状，有周期性变化，于行经时脱落。致密层：在子宫内膜的表面，腺体较小，也有周期性变化，故与海绵层合称机能层。3 .月经前期，月经周期的第25-28天，相当于黄体退化期。如未妊娠，因血液中雌激素和孕激素迅速下降，子宫内膜出现退行性变化，间质水肿逐渐消失，组织变致密，腺管被压，内膜的螺旋小动脉也受到挤压而更加卷曲，使血流受阻变慢，于月经前424小时，螺旋小动脉出现局部痉挛性收缩，以致子宫内膜机能层缺血、缺氧而坏死。当血管收缩一定时间后出现舒张时，由于末端血管因缺氧损坏、破裂,血液溢出，引起内膜下小血肿。4 .月经期月经周期的第1-4天，即月经来潮期，子宫内膜的主要特点为出血与脱落。由于血管破裂，流出的血液在海绵层底部形成许多小的血肿，加之酶的分解作用，使内膜成片状或分散地从基底层逐渐脱落，与血液混合排出，即为月经。在子宫腔内的积血达一定量时，兴奋子宫内壁，引起反射性的子宫颈松弛和子宫排空性收缩，所以正常经血呈问歇性排出。最后，整个机能层几乎全部脱落，内膜表面留有腺管和血管断端，没有上皮遮盖。继之，内膜创面又从基底层开始修复，由腺管断端长出新上皮将内膜表面覆盖；由血管断端长出新血管，新血管垂直于内膜表面，细而长，但此时内膜极薄，厚约l-2mm,腺体小，腺管直，细胞呈方形，位于基底部。因此月经期实际上是上一周期的结束，又是新周期的开始。（二）生殖器其他部位的周期性变化1 .输卵管的周期性变化在卵泡期，输卵管上皮细胞受雌激素影响，纤毛细胞变宽大，核近表面，无纤毛细胞的核靠近基底部，细胞内无分泌颗粒。到黄体期，在孕激素作用下纤毛细胞变短小，无纤毛细胞则凸出于表面，且含大量糖元并有分泌，有利于孕卵在输卵管运行过程中吸收营养。2 .子宫颈及其分泌物的周期性变化子宫颈粘膜周期性变化不明显，但其腺细胞分泌粘液却有周期性变化。月经干净后，体内雌激素水平低，子宫颈粘液分泌量也少，随着雌激素水平的不断提高，宫颈粘液的分泌量逐渐增多，且变稀薄而透明，状若蛋清。至排卵期分泌量达高峰，粘液可延展拉成细丝状，将粘液涂于玻片上干燥后，显微镜下可见羊齿植物叶状结晶，在月经周期的6-7天即可出现，至排卵前结晶形状最典型。排卵后，在孕激素作用下，粘液变粘稠而浑浊，延展性也差，拉丝时易断裂，涂片干燥后镜检，羊齿植物叶状结晶消失，代之以呈条索状排列的椭圆体。3 .阴道细胞的周期性变化在排卵前，阴道上皮在雌激素影响下，底层细胞增生，渐渐演变成中层与表层细胞，表层细胞角化程度增高，细胞内糖元含量增多，经寄生于阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定的酸度，从而抑制了致病菌的繁殖，称之为阴道的自洁作用。排卵后阴道的上皮细胞在孕激素作用下，加速脱落，脱落的细胞多为中层细胞或角化前细胞。临床上常根据阴道脱落细胞的变化了解卵巢功能。五、性周期的调节性成熟以后，由于卵巢周期性变化，使其生殖器官也产生相应的周期性变化，这种周期性变化称性周期。卵巢分泌性激素并能作用于它的靶器官，主要是由丘脑下部和脑垂体调节的，称为下丘脑-脑垂体.卵巢轴，此轴又受中枢神经系统的控制。月经只是性周期的重要标志，它正常与否可以反映整个神经一内分泌系统的调节功能。(一)丘脑下部对脑垂体的调节已经证实，丘脑下部某些神经细胞具有内分泌功能，产生促性腺激素释放激素(CnRH)。GnRH为十肽类激素，具有高度的生物活性，通过门脉循环到达并作用于垂体前叶,调节垂体两种激素即促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH)的合成与释放，使垂体的两种促性腺激素离开细胞，进入血循环。丘脑下部的促性腺激素释放激素呈脉冲式分泌，平均每60-120分钟分泌一次。在卵泡期脉冲的幅度和频率均较高,在黄体期其幅度降低，频率减慢。在下丘脑的神经元细胞中存在着性激素的受体。（二）脑垂体对卵巢的调节脑垂体在GnRH作用下产生的两种促性腺激素（FSH、LH）都是糖蛋白激素，能直接影响卵巢的周期活动。在卵巢的颗粒细胞和间质细胞膜上有FSH的受体,在FSH作用下，颗粒细胞的芳香化酶被活化，靠近卵泡的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。同时FSH与雌激素的协同作用使颗粒细胞和卵泡膜细胞膜上合成LH受体。因此，卵泡期，FSH可使卵母细胞增大，卵泡发育、成熟，并使卵泡内膜细胞及颗粒细胞产生雌激素。在排卵前24小时雌激素水平出现第一个高峰。排卵期，FSH和LH协同作用，特别是LH的峰式释放，导致成熟卵泡的破裂与排卵。黄体期，LH主要作用于黄体细胞（颗粒细胞黄素化）产生孕激素，在排卯后78天达峰值。同时FSH作用于卵泡内膜细胞继续产生雌激素，与孕激素同时出现第二个雌激素高峰。脑垂体的FSH和LH也呈脉冲式分泌。脑垂体促性腺激素分泌细胞具有GnRH和雌二醇的受体。（三）卵巢激素的反馈作用卵巢分泌的性激素逆向地影响下丘脑和脑垂体产生和释放其内分泌激素，这种作用称为卵巢激素的反馈作用。如果产生促进作用则称为正反馈，如果产生抑制作用则称为负反馈。性激素所以有反馈作用是因为丘脑下部、脑垂体的功能细胞上有相应的受体。雌激素主要是雌二醇（E2）,有正、负两方面的反馈作用，但其正反馈是有条件的。雌激素增加下丘脑GnP,H的释放脉冲，压低垂体FSH的释放脉冲。因此卵泡期末，雌激素水平较高，LH频率增加，雌激素在排卵前24小时第一个高峰时，不仅使下丘脑GnRH释放脉冲增加，并且当E2分泌量达到734nmoVml时，又使丘脑下部的去甲肾上腺素功能也产生兴奋性的正反馈作用，导致了LH血内水平的峰式变化，诱发排卵。必须明确，下丘脑分泌的GnRH主要调节垂体LH的合成与释放。当GnRH脉冲分泌的幅度和频率增高时，则LH分泌增加；GnRH脉冲分泌的幅度和频率降低时，对FSH的分泌有利。孕激素（P）减少下丘脑GnRH释放脉冲，对垂体不产生显著的反馈。孕激素有抑制雌激素正反馈的作用，同时,孕激素和雌激素协同作用则产生较强的负反馈。因此，雌激素在黄体期出现第二个高峰时，由于同时有孕激素存在，不能出现LH的峰式变化。综上所述,丘脑下部茵垂体-卵巢轴在大脑皮层控制下,通过调节与反馈，保持着内分泌的动态平衡，从而使卵巢发生周期性变化，并使育龄妇女的生殖器官发生周而复始的周期性变化。第二节妇科检查一、妇科体格检查妇科体格检查，应在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、腹部检查和妇科检查。（一）全身检查妇科疾病可产生全身症状，其他系统的疾病也可发生妇科症状，因此应常规作全面的全身检查。常规测量体温、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。（二）腹部检查检查时注意腹部是否隆起，触诊肝脾是否肿大及有无压痛，有无腹水，能否触到肿块，若有应注意其部位和大小（以厘米为单位或用相当妊娠月份表示）、形态、硬度、活动度、表面是否光滑、有无压痛。叩诊有无水波感及移动性浊音。听诊有无肠鸣音，疑为妊娠应听诊有无胎心音、胎动等。（三）妇科检查检查前先排尿，必要时导尿，大便充盈者先排便。上检查台，取膀胱截石位。检查应仔细，动作要轻柔，态度要严肃，关心体贴患者。1 .外阴检查察外阴的发育、阴毛多少及分布，外阴和尿道有无红肿或慢性炎症，前庭大腺是否肿大，外阴有无畸形或肿瘤，处女膜是否完整，有无会阴裂伤、阴道前后壁膨出及子宫脱垂等。2 .阴道窥器检查阴道窥器先用肥皂水浸湿，拟作阴道分泌物涂片检查时可蘸生理盐水，将窥器两叶合拢，倾斜45,沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈为止。先观察阴道粘膜皱裳多少，有无畸形、红肿、出血、溃疡或肿物，并注意分泌物量、性质、颜色、有无臭味；再观察宫颈大小，粉红色或紫蓝色，外口圆形或横裂，有无糜烂、裂伤、外翻、息肉或肿物。需作宫颈刮片或阴道涂片时，应于此时进行。未婚妇女禁作窥器检查，仅作肛诊。3 .双合诊检查者一手的食、中两指或食指伸入阴道内，同时另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是妇科检查最常用的方法，目的是扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。检查方法为一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理盐水，轻轻沿阴道后壁进入阴道，检查阴道通畅情况和深度，有无肿块、疤痕或畸形，再触扪子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无接触性出血，上举或摇摆子宫颈有无疼痛。随后将阴道内两指平放在子宫后方，阴道内手指向上向前抬举宫颈，腹部手指向下向后按压腹壁，两手共同配合即可触知子宫的大小、位置、形状、软硬度、活动度及有无压痛。若子宫为后位，食、中两指先在后穹窿上抬子宫，再进行检查，或将子宫复成前倾位再触扪。扪清子宫后，阴道内两指移向一侧穹窿部。检查左侧附件时，移向左侧穹窿，与腹壁手对合，然后移向另侧穹窿检查另侧附件。正常时输卵管不能触及，卵巢有时可摸到，约4cmX3cmXlcm大小。检查附件应注意有无肿块、增厚或压痛，如扪及肿块要了解其大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及和子宫的关系。肠管内粪块可误为肿块，但粪块受压时易变形，有泥块样感觉。4 .三合诊即阴道、直肠及腹部联合检查。以一手的食指伸人阴道，中指伸人直肠，另一手位于腹部的检查法称为三合诊，可弥补双合诊的不足。用于了解后倾后屈子宫的大小和形态，主韧带、宫骨氏韧带、阴道直肠隔、舐骨前方及直肠本身的情况。如有肿块，可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，可估计盆腔癌肿浸润盆腔的范围。5 .肛腹诊一手食指蘸肥皂水伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为肛腹诊。适用于未婚妇女、处女膜闭锁或经期不宜作双合诊者。6 .妇科检查记录妇科检查后应将检查结果按下列解剖部位顺序记录。外阴：发育情况及婚、产类型。阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱裳是否平滑，分泌物量、色、性状、有无臭味。子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无增厚、肿块、压痛。如有肿物，应记录其位置、大小、硬度、表面光滑或有结节状突起、活动度、有无压痛以及与子宫及盆腔的关系，左右两侧情况应分别记录。二、辅助检查(一)卵巢功能检查1.基础体温测定排卵后产生的孕激素作用于体温中枢能使体温升高。基础体温测定常用来测定有无排卵和早孕。(1)检查方法每日清晨醒后，立即用口表所测之体温为基础体温。将此体温记录于表格内并绘成基础体温曲线供了解卵巢的功能。一般需要连续测量3个月以上。(2)临床意义有排卵的基础体温呈双相型，即在排卵前体温略低，排卵后体温上升O.3-0.5o如未妊娠，则于月经前体温下降。如为早孕妇，则体温不下降，持续在37°C上下。无排卵周期中的基础体温始终处于较低水平，呈单相型。此法易受许多因素影响，如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用药物均须注明。生活不规律或睡眠不好者不适于这一诊断方法。2.予宫颈粘液检查宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。在雌激素影响下，可产生稀薄的、似蛋清样、拉丝长度可达IOcm的含水量高的宫颈粘液；在孕激素影响下，宫颈粘液变粘稠，拉丝长度仅为l-2cmo宫颈粘液在雌激素影响下出现羊齿叶状结晶，结晶主要由蛋白质和钠、钾结合所形成。从月经周期第7天起即依次出现不典型结晶、较典型结晶，在排卵期出现典型结晶，排卵后结晶逐渐减少，一般在月经周期22天不再出现结晶，而在孕激素的影响下出现椭圆体。（1）检测方法取材前先擦净子宫颈外口及阴道穹窿的分泌物,用干燥长吸管或长无齿镒,伸入子宫颈管Icm左右，取出粘液，置于玻片上，顺一个方向拉成丝状，并可观察其最长度.自然干燥后镜检。宫颈粘液涂片形态如下：典型结晶（+）满布直而细长、分枝繁复的羊齿叶状结晶。较典型结晶（+）结晶较阔而粗短，稍弯曲，边缘较厚，色较暗。不典型结晶（+）形态较多，有的分枝短而稀疏，如雪后树枝，或呈金鱼草状及苔状，分枝纤细：椭圆体较白细胞大2-3倍，但稍窄，顺长轴向同一方向排列，透光度大，有亮感。无结晶形成涂片中无结晶可见，仅有不成形的粘液，或其中可见上皮细胞及白细胞。(2)临床意义常用于不孕、月经失调及早孕等。宫颈粘液涂片出现典型结晶，多表示接近排卵期，对不孕患者有指导意义。闭经患者如持续出现典型结晶，说明雌激素过高；如无结晶形成或仅有不典型结晶，多为雌激素过低。如涂片持续全系排列成行的椭圆体，而无羊齿状结晶出现，为妊娠现象。早孕时如见到不典型结晶，预示有先兆流产可能。宫颈粘液涂片结晶在反映雌激素水平方面，不如阴道涂片准确,但其优点是检查方法简便易行。3.阴道脱落细胞检查阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，而有周期性改变，妊娠时也有相应的变化，故观察阴道脱落细胞可以间接了解卵巢功能及胎盘功能。阴道脱落细胞中还有来源于子宫颈及其内生殖器等处的上皮细胞，故又可协助诊断生殖器不同部位的恶性肿瘤及观察治疗效果，但均应作动态连续观察才能正确诊断。为判断卵巢功能进行的阴道脱落细胞检查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。在雌激素影响下，阴道上皮表层细胞增多，细胞核致密，故以致密核细胞百分数表示雌激素影响的程度。当雌激素水平低落时，表层细胞极少而出现底层细胞，故以底层细胞百分数表示雌激素低落程度。(1)检查方法取标本前24小时，阴道内禁止任何刺激，如性交、阴道检查、灌洗及局部上药等。用清洁干燥的钝头刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行镜检。(2)临床意义即卵巢功能的细胞学诊断标准。雌激素影响时涂片中无底层细胞，以致密核表层细胞计数，划分四级：雌激素轻度影响：致密核细胞约占20%以下。见于经期刚过，或接受小量雌激素治疗时。雌激素中度影响：大多数为表层细胞，致密核细胞占20%-60%o见于卵泡迅速发育时，或在排卵前期及患者接受中等剂量雌激素治疗时。雌激素高度影响：细胞全属表层，致密核角化细胞占60%-90%o在正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时可见。雌激素过高影响：致密核及嗜伊红表层细胞超过90%O见于患颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等患者。雌激素低落时以底层细胞计数，分为四级：雌激素轻度低落：底层细胞在20%以下。见于卵巢功能低下者。雌激素中度低落：以中层细胞为主，底层细胞约占20%-40%o见于哺乳期或闭经期者。雌激素高度低落：底层细胞约占40%以上。见于绝经期及卵巢功能缺损患者。雌激素极度低落：全部为底层细胞。见于卵巢切除后或绝经后者。4 .子宫内膜活组织检查刮取子宫内膜作病理检查，可用于了解卵巢功能及不孕妇女的内膜情况。刮取子宫内膜应严格按照刮宫步骤进行，应在经前1-2天至月经来潮6小时内刮取内膜。如在经前取内膜，须排除妊娠的可能性。子宫内膜病检结果，如为分泌期内膜则说明有排卵；如为增殖期内膜则无排卵；有腺体增生时则应考虑为子宫内膜增殖症。如果在出血第5天取子宫内膜病检，有增殖期、分泌期子宫内膜同时存在，则应考虑为黄体萎缩不全。5 .常用激素测定（1）雌激素测定雌激素的测定主要检查卵巢与胎盘的功能。一般用荧光分光光度法测定24小时尿中雌三醇（E,）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，见于原发或继发的卵巢功能不足，或受药物抑制，如应用合成避孕药后。雌激素排出量增加，见于无排卵型功能失调性子宫出血，或受药物刺激，如应用氯米芬（克罗米芬）、绒毛膜促性腺激素后。患有肝脏疾患因肝脏不能将雌激素灭活，尿中排出量升高V血浆E3测定，可用放射免疫法）。（2）孕激素测定主要用于了解卵巢有无排卵。孕激素主要在肝脏中代谢，降解为孕二醇。尿中孕二醇测定常用气相色谱层析法，需收集24小时尿液（血中孕酮测定可用放射免疫法或蛋白结合分析法）。（3）绒毛膜促性腺激素测定用放射免疫法测定，主要用于诊断早期妊娠以及滋养细胞瘤的诊断、疗效观察及随访。（4） 17羟和17酮类固醇测定由肾上腺皮质分泌，通过检查尿中的含量可了解肾上腺皮质功能与所患妇科疾病的关系。肾上腺皮质肿瘤、卵巢含睾丸细胞瘤时排出量增高，肾上腺皮质功能减退时排出量减少。（二）阴道分泌物悬液检查1.滴虫检查将棉签自阴道后穹窿蘸取分泌物后，放人预先置有少量生理盐水的玻璃试管内，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀，立即在显微镜下检查。阴道滴虫是一种鞭毛原虫，梨形，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，较白细胞稍大，如见到活动的滴虫，为阳性。如天冷或放置时间过长则原虫不再活动，此时滴虫与白细胞不易区别而不能作诊断，故需注意保暖及立即检查。真菌检查真菌中的白色念珠菌常引起霉菌性阴道炎，可用10%氢氧化钠作白带悬液检查，因氢氧化钠能使粘液及大部分细胞溶解，而真菌却不受影响，这样能使视野更为清晰。还可用龙胆紫染色法，即将分泌物涂于干燥玻片上，干燥后染以1%龙胆紫，随即冲洗后镜检。镜下白色念珠菌形如链状或分枝状，可见到菌丝与胞子。（三）防癌检查1.宫颈刮片检查在采集标本前24小时内患者要避免性生活、阴道用药或阴道冲洗等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等，均应干燥、清洁，避免用润滑剂。用阴道窥器暴露官颈，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周。如子宫颈上盖有较多白带时，应先用干棉球将白带轻轻拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上，涂片须薄而均匀，不可用力过重，以防破坏细胞而使其变形。涂后的玻片放到95%乙醇中固定10分钟以上，然后用巴氏或苏木精-伊红染色，检查有无癌细胞。细胞学诊断标准一般常用的是巴氏5级分类。I级：正常。为正常的阴道细胞图片。11级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核，有时染色质稍多，胞浆可有变形，有时可见核周晕及浆内空泡。In级：可疑癌。胞浆改变少，主要改变在胞核，核增大，核形可以不规则或有双核，染色加深，此种改变称为“核异质”，或称“间变细胞”，核与胞浆比例改变不大。IV级：高度可疑癌。细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。V级：癌症。具有典型癌细胞的特征且量多。2 .子宫颈活体组织检查如阴道细胞学检查或其他检查发现为可疑子宫颈癌时，须进一步通过病理组织的切片检查确诊。取材应在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞状与柱状上皮交界处；亦可在涂抹碘溶液后，在碘液不着色区多处取材;无明显病变者可在3、6、9、12点处取材。活检后可用消毒纱布紧压止血，留一点纱布头于阴道口，嘱患者于12-24小时后自行取出。所取组织放入10%甲醛溶液中送检。碘液配制法：碘1s,碘化钾2g,加水300mi,放棕色瓶中以免变质。3 .诊断性刮宫如需排除子宫体癌或子宫颈管癌时，必须采用分段刮宫术，即先刮取子宫颈管组织，然后探测宫腔深度，再刮取子宫腔内膜组织，最后取宫颈活检，标本分别固定于10%甲醛溶液中送检。（四）输卵管通畅检查1 .输卵管通液术术前必须确定患者无内外生殖器急性炎症，手术应于月经干净后3-7天进行。操作方法外阴消毒后铺巾，检查子宫位置，阴道、宫颈常规消毒后，用子宫颈钳固定子宫颈前唇并稍向外牵引，按子宫腔方向将通液导管放入，并尽量使橡皮塞与宫颈紧贴以防漏液。放好通液导管后，可用20ml注射器连接于通液导管，将无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因20ml缓缓注入，如果无阻力，无液体外溢，注完后回吸液体在2ml以内，则表示输卵管通畅。如果注入6-8ml后，即有阻力，患者感到下腹胀痛，应停止注入，待症状好转后再注入，如仍有阻力即为输卵管不通，可待下次月经净后再试，连续3次不通者,可定为输卵管阻塞。此法较通气术简便，且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或肾上腺皮质激素类药物，用以治疗局部炎症；缺点是不能确定哪侧输卵管不通。注如果用输卵管粘堵术导管施行通液术，使导管分别对接于子宫角的输卵管近端，便可测知哪侧输卵管通畅或不通畅。2 .子宫榆卵管碘油造影一般经通气或通液术证实输卵管不通后