中医妇科学：异位妊娠.docx

中医妇科学：异位妊娠凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为。异位妊娠”，亦称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着。床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠的名称含义更广。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”及“症瘦”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见，约占90%-95%,故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。1 .输卵管壶腹部妊娠2 .输卵管峡部妊娠3 .输卵管间质部妊娠4 .输卵管伞部妊5 .卵巢妊娠6 .宫颈妊娠7 .腹腔病因病机发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。一、气虚血瘀素禀肾气不足，或早婚、房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成宫外孕。二、气滞血瘀素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后,余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞，气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成宫外孕。西医学认为，慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。炎症可造成输卵管粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕动减弱等，妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外，输卵管发育不良或畸形、输卵管子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，而在输卵管内着床,形成输卵管妊娠。输卵管妊娠时，由于管壁薄弱，管腔狭小，胚胎绒毛直接侵蚀输卵管肌层，当孕卵生长发育到一定程度时，即可发生输卵管妊娠破裂或流产。输卵管妊娠破裂多发生于输卵管峡部妊娠，输卵管妊娠流产多发生于壶腹部妊娠。无论输卵管妊娠破裂或流产，由于血管开放，持续或反复的大量出血，可以形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿，严重时引起休克，危及生命。偶尔流产或破裂后的胚胎存活，继续在腹腔内生长发育，成为继发性腹腔妊娠。若输卵管妊娠破损后，病程较长，胚胎死亡，血块机化与周围组织粘连，可形成陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠时，子宫可增大变软，内膜蜕膜样变，当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。辨证论治宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。一、未破损期指输卵管妊娠尚未破损者。主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。证候分析：停经妊娠，故可有早孕反应；孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。治疗法则：活血化瘀，消症杀胚。方药举例：宫外孕11号方（山西医学院附属第一医院方）。丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱36g莪术36g方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消症散结。杀胚问题：输卵管妊娠尚未破损，胚胎存活，因此，确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用娱蚣、全蝎有杀胚作用，尚须进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5-7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。现在有人观察用息隐（米非司酮）杀胚，也有用MTX、5-FU进行杀胚（要严格掌握剂量）。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。二、已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。（一）休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征（详见诊断部分的有关内容）；证候分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安：脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。治疗法则：益气固脱，活血祛瘀。方药举例：生脉散（内外伤辨惑论）合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院方）。生脉散：人参（重用人参）麦冬五味子宫外孕I号：丹参赤芍桃仁方中人参大补元气以固脱；麦冬、五味子养阴敛汗而生津；丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者，酌加三七化瘀止血。（二）不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块.兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。治疗法则：活血祛瘀为主。方药举例：宫外孕I号方（见休克型）。一般不必加减。若兼气血两虚，心悸气短者，酌加党参、黄黄、当归以益气养血，则气旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血块形成者，可加三棱、莪术消瘦瘤积聚，但用量由少到多，逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化，注意再次内出血的可能，做好抢救休克的准备。（三）包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。证候分析：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；瘦块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。治疗法则：破瘀消痕。方药举例：宫外孕11号方（见未破损期）。为加快包块吸收，可辅以消瘤散（经验方）。千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。兼证的处理：最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脱不适，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。属热实者，于主方中加大黄、芒硝清热泻下。属寒实者，用九种心痛丸（金匮要略）。附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜，各3g上药共为末，炼蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。寒热夹杂者，可用大黄、芒硝，佐以适量肉桂。在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g,以治疗或预防胃腕部胀痛。手术治疗：输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，手术治疗止血迅速。如有下列情况，可立即进行手术。停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。愿意同时施行绝育者。