中医耳鼻咽喉科学发展史.docx

中医耳鼻咽喉科学发展史中医耳鼻咽喉科具有悠久的历史，在与祖国医学同时发生发展的过程中，逐步形成了自己专科的特点，积累了丰富的经验知识，产生了与中医基本理论既有联系，又有特色的专科理论，成为祖国医药学宝库中不可分割的一部分。中医耳鼻咽喉科学又是一门新兴的学科，其理论的系统化、专业教育的系统化、正规化，以及临床诊疗与科学研究的专业化都是在最近三十年左右才出现的。第一节中医耳鼻咽喉科学的萌芽时期夏商至秦汉（公元前21世纪至公元264年），是耳鼻咽喉科发展的早期，即学科的起源时期。这一时期的特点，主要是耳鼻咽喉科领域的知识积累，并随着祖国医学基本理论的形成，同时也产生了耳鼻咽喉科的基本理论。一、耳鼻咽喉科知识的初步积累经过原始社会进入奴隶社会以后，生产力的提高和经济文化的发展，以及社会生活实践经验和医学实践经验的越来越丰富，促进了古代医药学的发展，同时也使耳鼻咽喉科方面的知识得到初步积累。主要体现在三个方面。其一，病证的初步认识。早在夏商时代，我们的祖先对身体各部位的名称就有了比较固定的概念，对耳鼻咽喉的生理和疾病已有了初步认识。在我国最早的文字甲骨文中已有首、面、眉、目、鼻.、耳、口、舌、齿及其他部位名称的记载，从文字的结构上看，当时已知道耳听声音，鼻嗅气味的机能。在卜辞中有“贞旨自病”、“贞病耳”的记载，以及疾耳、疾自（鼻.）、耳鸣、疾言、疾音等专用病证名称。西周时代，从山海经所见，又出现了聋、噬痛、哂（咽部噎塞）等病名。春秋战国时代，从马王堆汉墓出土的五十二病方中所见，已有耳鼻咽喉病证名十多种二十多个，如噬睢（疽）、鼻抉（缺，即鼻畸形）、耳疆（耳郭冻疮）等等，并淘汰了甲骨文中一些笼统的名称（如疾耳、疾言等）。从这一时期的多种著述中还可见到更多的病证名，说明了对病证认识的具体化及其准确性的提高，也说明了对具体病证有了进一步明确的概念。如左传.僖公二十四年说：“耳不听五声之和为聋”，这是关于耳聋最早的明确定义。其二，病因的认识。夏商时代，对疾病发生原因的认识尚处于蒙昧状态，认为是祖先的“作它”。春秋时代，认识到饮食、起居、哀乐、纵欲近女室，阴阳风雨晦明等天之六气，以及地域不同等因素，皆可导致疾病。这在当时对各科疾病病因病机的认识都具有指导意义。在战国时代，随着祖国医药学的全面发展和进步，耳鼻咽喉科领域的病因病机认识也更加全面和完善，这在内经中得到充分反映。其三，早期的耳鼻咽喉疾病防治。夏商至春秋战国时代的耳鼻咽喉科疾病防治主要为祈祷祭祀、内治、针灸、导引、外治等方法。在内治方面，多以某药治某病。如山海经中有“文茎，可以己聋”，“雕棠食之已聋”。针灸的使用则比较广泛。春秋时已形成分经施治的原则，战国时代则进一步形成了“泻有余，补不足”等一些基本治则治法。导引方面，与五十二病方同时出土的导引图中有“引聋图”。春秋战国时代的导引，既用于延年益寿，也用于临床治疗，可惜年代久远，多已失传。春秋战国时代的外科学领域已达到较高水平，但目前尚无资料证明先秦的耳鼻咽喉科学外治情况。汉代耳鼻咽喉科学的成就填补了这方面的空白O预防方面，山海经记载了佩药防病的方法，如南山经说“旋龟佩之不聋”，内经亦提出了“冬不按跻”和“冬取井荥”以预防鼻蝴的方法。反映了早期的耳鼻咽喉科领域防治学思想和方法。除上述以外，据周礼天官载，春秋时代的医事制度已有了疾医（内科）、食医（营养师）、疡医（外科医师）和兽医等职务之分。同时，眼、耳、鼻、口、二阴被作为一个独特的功能系统（九窍）来认识。如管子.心术：“心之在体，君之位也；九窍之有职，官之分也。心处其道，九窍循理。”因此，把五官作为临床学科初步产生了某种可能性。史记.扁鹊仓公列传载：“扁鹊（约公元前519年一前479年）过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医。”因此，扁鹊可说是中医五官科最早的专科医生。二、耳鼻咽喉科基本理论的萌芽春秋后期至战国初，由于哲学、思想领域阴阳、五行、精气神学说的兴起，促进了先人对生命现象和生命科学的研究，从而加速了祖国医学基本理论，特别是脏腑经络学说的形成过程。其中，对人体发生学、脏腑经络学的探讨，产生了“官窍脏腑相关学说”的萌芽。如管子.水地说：“人，水也，男女精气合而水流形。三月如蛆，蛆者何？曰五脏：酸主脾，咸主肺，辛主肾，苦主肝，甘主心。五脏已具，而后生肉。脾生膈，肺生骨，肾生脑，肝生革，心生肉。五肉已具，而后发为九窍。脾发为鼻.，肝发为目，肾发为耳，脑发为窍。五月而成，十月而生。”这种五脏与五官、五体的认识虽不尽正确，却是内经关于脏腑官窍相关理论的主要基础，并得到进一步修正与发展，成为脏腑官窍相关理论的重要组成部分。三、中医耳鼻咽喉科学的奠基内经一般认为，内经成书于战国至秦汉时期，集先秦医学之大成，不仅全面地阐述了祖国医学基本理论的学术特点,也奠定了临床各学科发展的基础。至此，耳鼻咽喉科得到了首次全面的总结，并初步形成了本学科的基本理论官窍脏腑相关学说。内经中的官窍脏腑相关学说内经中的官窍脏腑相关学说主要体现在三个方面。其一，用五行学说阐述官窍与脏腑的相互关系。认为耳和二阴与肾同属于水，舌与心同属于火，目与肝同属于木,鼻与肺同属于金，口与脾同属于土。其二，用脏腑学说阐述官窍与脏腑的相互关系。认为五官分别受五脏六腑之精气所注才得以各司其职。如灵枢脉度说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”认为官窍与脏腑表里相应，脏腑的病变可产生官窍疾病，或从官窍而反映。其三，用经络学说阐述脏腑与官窍的相互关系。认为经络内贯脏腑，外达肌表、官窍，网络全身，是人体气血运行的通道，是沟通上下表里，联络五脏六腑、五官、五体、四肢百骸的纽带。因此，五官无不与经络密切相关，并由此加强了五官与脏腑及整体的相互联系和影响。耳鼻咽喉科的全面总结内经对耳鼻咽喉科领域临床问题的论述，其内容之多是前所未有的，基本上反映了当时的耳鼻咽喉科学实践的概貌。内经记载的耳鼻咽喉病证名有近四十种五十来个,为先秦著作中最丰富者。对疾病多按部位和病证特点命名，如耳痛、噬肿、喉痹、鼻渊等，体现了中医识病的特点。对病证的认识，在某些方面达到了一定的高度或深度。如素问.至真要大论关于“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒”的描述，与今之膜迷路积水相似，比法国医师ProsperMeniere（17991862）的报道早二千年左右。素问.气厥论所谓“胆移热于脑，则辛娟鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”与今之鼻窦炎相似。内经对耳鼻咽喉疾病的病因病机认识，继承了春秋时代诸子各家对人体疾病病因病机认识的特点，并在深度和广度方面都有很大发展。认为环境、气候（六淫）、精神（七情）及生活状态（饮食、起居、劳逸）等因素的改变、异常，及地域的差别，皆可导致机体脏腑、经络、气血、津液、阴阳的寒热虚实变化而发生疾病，耳鼻咽喉疾病的发生亦然。内经集中反映了耳鼻咽喉科领域疾病的防治学思想和方法。预防方面，如素问生气通天论说：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”素问.刺法论说：“正气存内，邪不可干。避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”提出了顺应四时，避其邪毒等一些基本原则。在治疗方面，主要有药物内治、针灸、导引。特别是在内治方面，提出了“病生于咽噬，治之以甘药”的法则，为历代医家治疗咽喉病所常用；而灵枢.刺节真邪所谓“刺邪以手坚按其两鼻窍而疾偃，则声闻于耳”的导引方法，即今之自行咽鼓管吹张法，比国外（AntonioValsalval704）同类介绍早两千年左右。四、秦汉时代耳鼻咽喉科领域的进展秦汉时代实际上主要是汉代（公元前206年一公元264年），医学发展的总趋势，主要是内经理论进一步在实践中得到验证、充实和发展，理论与临床实践相结合得到初步尝试。其中特别是在药物、方剂和建立辨证论治体系方面,有较大成就。这一趋势对耳鼻咽喉科领域的进展产生了重大推动作用。耳鼻咽喉科发展的一般概况解剖生理方面，在内经的基础上，难经对咽喉的解剖作了进一步的修正与补充，对耳鼻生理亦有进一步的认识。认为肺主声，故令耳闻声；心主嗅，故令鼻知香臭（第四十难）。治疗方面，当时已有资料记载外科手术疗法、吐法在咽喉科的运用。如淮南子.汜论训载：“喉中有病，无碍于息，不可凿也。”凿者，切开排脓等法之谓也。可见当时切开排脓方法已运用于咽喉科临床，并初步规定了其适应症与禁忌症。据汉书记载，华佗见一病噎者，食不得下，令用蒜迷取汁，服之立吐，是用吐法治疗咽喉疾病的最早记载。伤寒杂病论对耳鼻咽喉的治疗经验则更加丰富。药物方面，神农本草经载药365种，其中有数十种是耳鼻咽喉科常用药。如上品药中载：菖蒲味辛温，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音；远志味苦温，利九窍，益智慧，耳目聪明；细辛味辛温，明目，利九窍。中品药中载：磁石味辛寒，除大热烦满及耳聋；通草味辛平，通利九窍；厄（桅）子辛味苦温，主酒疱髓鼻。下品药中载：半夏味辛平，主喉咽肿痛；射干味苦平，主喉痹，咽喉不得消息守守。伤寒杂病论对耳鼻咽喉科学的贡献东汉时期张仲景所著伤寒杂病论是我国医学史上影响最大的著作之一，其成就是多方面的，对耳鼻咽喉科发展的贡献主要有三个方面。其一，辨证论治的首次应用。伤寒杂病论继承和发展了内经理论，创立了辨证论治的理论体系。书中涉及到许多耳鼻咽喉病证，如耳聋、眩晕（头眩、目眩、眩冒等）、耳前后肿、鼻干、鼻燥、喷嚏、头痛、鼻塞、鼻涕（鼻中出涕、出清涕、吐浊涕）、鼻蜘、咽（喉）干（燥）、咽（喉）痛、咽塞、咽中生疮、喉痹、声音嘶哑（咽嘶、语声不出、声温、声嘤、语声喑喑然等）、气上冲咽喉不得息、喉咽噎塞、梅核气（气上冲咽状如炙肉、妇人咽中如有炙衡）、狐惑、咽喉不利等。并最早将喉痹从咽痛解释，首次形象描述梅核气一病。因此，使得辨证论治的原则，特别是药物内治的辨证论治原则在耳鼻咽喉科中得到相应运用。其二，治疗方法的贡献。一是以药物含服治疗咽喉病，内外兼治的方法如苦酒汤含服，为历代医家争相仿效。二是从耳鼻咽喉领域的角度，提出了几种抢救危重病的方法，如金匮要略救卒死方，用迷汁灌鼻中，及迷汁灌耳中并吹皂荚末于鼻中；小儿卒死而吐利者，用菖蒲屑吹两鼻孔中，并以桂屑含舌下。这也是滴鼻法和吹鼻法治病的最早记载。其三，有效方剂的贮备。伤寒杂病论保存下来的近三百首方剂中，有近五十首方剂，至今仍是耳鼻咽喉科处方用药的基础。特别是桂枝汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、半夏厚朴汤、甘草汤、桔梗汤等都是耳鼻咽喉科常用的“经方”。第二节中医耳鼻咽喉科学的奠基时期两晋南北朝隋唐五代（公元265959年）时期，祖国医学在基本理论方面的进展不大，而主要是医疗实践经验方面积累了丰富的资料。因此，对疾病的认识、方剂的创制、药物及其功效的新发现等方面有较大进步，促进了学科的分化及其发展，从而使耳鼻咽喉科初具规模，为尔后的全面发展奠定了基础。一、五官专科化的形成春秋末，扁鹊作为最早出现的五官科专科医生和内经有关五官科的基本理论，为五官科专科化提供了沿革和理论上的准备。汉代以后，临床医疗经验的积累，使得各科疾病病证名迅速增多，治疗方法逐渐丰富，出现了大量的方书。如隋书经藉志所载医书3953卷，其中医方类占94%弱。由此产生了著述中的医方归类方法及著述中的五官专科化。晋代皇甫谧针灸甲乙经和葛洪肘后备急方最早将眼耳鼻咽喉口齿等五官科病证内容作专卷论述。至隋代，有甘浚之甘氏疗耳眼方十卷，惜书已早佚，无从窥及其内容。巢元方诸病源候论将眼、耳、鼻.、口齿、咽喉各分专卷论述，同时将小儿五官科病证亦分专卷论述，为世界上最早的小儿五官科专科全书。所有这些，为五官科专科化的形成准备了基本条件。唐代，由于社会经济的发达和医学教育事业的发展，终于使五官科专科化得以实现。公元624年，唐政府所设太医署，掌管医学教育，学生分为医、针灸、按摩、咒禁四科，其中医科又分为体疗（内科）、少小（儿科）、耳目口齿科（五官科）、角法等五个专业。耳目口齿科专业，每届学习四年，学生两人。五官科学教育的专科化，是五官科学，也是耳鼻咽喉科学历史上的里程碑。公元625年，孙思邈备急千金要方首次把五官病证冠称七窍病，并以专卷的形式，完全独立地介绍了五官科病证及其经验积累，内容之丰富堪称空前。可见唐代的耳鼻咽喉科已初具规模。二、病证认识的进步两晋至隋唐时代，对耳鼻咽喉科疾病的认识无论从深度或广度上都有很大进步。隋代巢氏诸病源候论是我国最早的病理学专著。全书列症67门1729种病候，其中耳鼻咽喉病候130多种，病证30多种。其对病因病理的认识以内经理论为基础，对后世耳鼻咽喉科发展颇具影响。如第29卷耳疼痛候说：“凡患耳中策策痛者皆是风入于肾之经也。不治，流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疮，脓溃邪气歇，则不成痉”。提出了耳中痛不治则有可能成痉的危险，即后世所谓黄耳伤寒；所指耳痛而生痈疮，脓溃邪气歇则不成痉者，多为脓耳或耳疔（化脓性中耳炎或外耳道疗）。说明当时对病证的观察十分细致。在尸咽候中说：“尸咽者，谓腹内尸虫上食人喉咽生疮，其状或痒或痛，如甘匿之候。”这可能是指咽部结核。在第30卷中，对喉痹最早从咽喉危重症认识，并提出了“马喉痹”之名，开了后世关于喉痹分类的先河。又如备急千金要方对耳鸣耳聋的病候分类，在诸病源候论分为耳聋、劳聋、耳风聋、久聋、耳鸣等候的基础上，增加了气聋、毒聋、耳聋有脓、耳聋干盯耳宁不出等病候，说明了对耳聋病因病机认识的全面性又有进一步发展。王冰在注释素问时，增补了六篇大论，在至真要大论篇中，提出了“诸风掉眩皆属于肝”的认识，对后世关于眩晕、耳眩晕病机证治认识影响颇大。三、治疗方面的进步这一时期在耳鼻咽喉科诊疗方面，最为突出的是外治方法的丰富多采，以及对内治专科用药选择、针灸疗法常用穴位选择方面的进步。晋代皇甫谧针灸甲乙经在内经的基础上进一步明确了针灸穴位，充实和发展了针灸学在耳鼻咽喉科的内容。如在第20卷中论耳鼻咽喉病针灸疗法的用穴达64个之多。葛洪肘后备急方首次记载了耳道、气道、食道异物及多种处理方法，在当时，不仅具有科学性，也具有先进性。诸病源候论大量记载了耳鼻咽喉科导引法,后世历代医家常为引用。唐代耳鼻咽喉科疾病临床经验的积累则更为丰富，如备急千金要方和千金翼方中，有大量关于耳鼻咽喉科疾病内治、外治、针灸、硬法、导引、食疗等方法，尤以外治为多。如外治剂型与给药方式均有多种。特别是对脓耳的外治认为要先用纸拭净脓液再外用药,并首载乳蛾烙法，对耳鼻咽喉病证的针灸用穴达到130多个。在药物方面，唐政府组织编纂的新修本草在千金翼方的基础上，进一步补充丰富了耳鼻咽喉科病证通用药物，列录喉痹痛、鲤、鼻蜘、耳聋、鼻息肉、声音嘶哑等症之通用药共48味。王涛外台秘要关于耳鼻咽喉科的内容更加丰富，收方300多首，其中耳科110多首，鼻科近50首，咽喉科150多首。第三节中医耳鼻咽喉科学的发展时期宋金元时代（公元9601368年），由于传统的唯物主义哲学对于极端唯心主义理学的抗衡性发展，学术争鸣活跃；也因为活字印刷术的发明，促进了科学文化交流，加速了医药科学的发展。而且，由于两晋南北朝至隋唐五代医疗实践经验的积累，对病证种类以及疾病的发生发展规律和临床医疗处方用药规律的掌握，均有很大进步，从而为病证的进一步分类、病因病机的深入探讨与归纳，以及改造旧理论，创造新理论，提供了雄厚的实践基础。因此这一时期的耳鼻咽喉科学发展，除了病证认识及临床治疗方面的进步外，最为突出的是解剖生理学、病因病理学的进步与学术理论的新探讨，其中特别是金元四大家对耳鼻咽喉科学的发展作出了巨大的贡献。一、发展的一般概况主要包括五个方面。其一，解剖生理学进展。金元时代对耳鼻咽喉解剖生理认识的进步，突出地表现为对咽喉的解剖生理认识。如宋代王怀隐等著太平圣惠方在内经关于咽喉解剖认识的基础上进一步明确地提出了咽为胃之系，喉为肺之系的认识,对后世关于咽喉生理病理学的认识产生了深远影响。苏轼与沈括的苏沈良方继难经之后，又一次记载了咽喉解剖，否定了当时一些人认为咽喉有水喉、食喉、气喉之分的错误认识。金代张从正儒门事亲进一步阐述了会厌与喉在生理上相互配合的作用，而且认为会厌以下为吸门，与难经中关于会厌为吸门之说相比似乎更为合理。南宋杨士瀛仁斋直指方指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”对声音与脏腑的关系有了进一步的认识。其二，病证认识的进展。宋代陈无择三因方进一步阐述和发挥了金匮要略的“三因学说”，并运用于耳鼻咽喉科领域，将复杂的病因病机删繁就简，提纲挈领，归纳为六淫外感、七情内损、饮食劳逸不内外因等三类病因病理。并指出：“五脏久咳则声嘶，嘶者喉破也，非咽门病。”从而纠正了备急千金要方以来关于声嘶为咽门破的错误认识。金代刘完素素问玄机原病式最早描述了单纯性慢性鼻炎的症状特点。张从正儒门事亲最早对乳蛾病因病机及其病状进行了描述，并与有关病证相鉴别。南宋严用和在总结前人关于耳鼻咽喉病因病机认识的基础上，明确阐述了耳病归咎于心肾，鼻病归咎于肺，咽喉病归咎于肺胃的观点,对内经中关于官窍脏腑相关理论的发展有较大的推动作用。仁斋直指方继金匮要略之后，进一步阐述了梅核气一病的病因病机及其症候“人有七情，病生七情七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，室塞于咽喉之间，咯不出，咽不下。”梅核气之称即由此而来。其三，疾病分类的进展。南宋汤民望婴孩妙决论首次将脓耳分为聘耳、脓耳、缠耳、沮耳、震耳等五类（见幼科类萃）,对后世关于脓耳的分类有一定影响。张从正儒门事亲首次将喉痹分为八症（实际上只有七症）是古代将喉痹泛指咽喉牙舌病证的肇端。元代危亦林世医得效方将“喉痹八症”更名补充为“一十八种喉风症”，其中包括了咽喉口齿牙舌病证，开了咽喉口齿病证以风命名的先河。这些分类方法虽然在临床并无多大意义，但对明清时代的著书立说却影响颇大。其四，防治方面的进展。这一时期以外治方法进展较大。据梦溪笔谈载：“世人以竹木牙骨之类为叫子，置入喉中吹之能作人言，谓之颗叫子。尝有病瘩者，为人所苦，烦冤无以自言。听讼者试取叫子，令颗之作声，如傀儡子，粗能辨其一二，其冤获伸。”可见十一世纪中叶，我国就有了类似人工喉问世。宋代用切开排脓法治疗咽喉部痈肿已积累了较丰富的经验，如赵佶圣济总录第122卷载“咽喉生痈善用针者，辨其可刺，宜速破之，仍施以点饵之剂。”窦材扁鹊心书及党永年神秘名医录均载有用切开法治疗咽喉痈肿的案例。儒门事亲第七卷中首载了用器械取出咽喉异物的方法。另外，宋朝政府组织编写的太平圣惠方搜集了在此之前的耳鼻咽喉内外治方有三卷，连同散见于其他各卷者近900首。这一时期的内治，尽管提出了一些新的治疗原则，但在与方剂和药物的选择运用有机地结合,即运用辨证论治方面，还并不充分。其五，学科分类的进展。宋代的医学教育分为九科，眼科从耳目口齿科中分化出去，设立了口齿兼咽喉科，每届学生10人。元代又分为13科，并将口齿与咽喉分开，各自独立成科。宋金元时代的五官科分科在名谓上无耳鼻之称。在漫长的封建时代，自有医学分科以来，这种分科教育的目的仅仅只是为统治阶级的上层人物服务的，因此所培养的学生极少。在民间的医疗实践中，耳鼻咽喉疾病的内容多归属于内、外、儿科等一些“大科”之中，这是古代医著中没有包括耳鼻咽喉在内的五官科专著的根本原因。二、金元四大家在耳鼻咽喉科领域的学术思想及其贡献金元四大家，即刘完素、张从正、李杲、朱震亨。他们的学术思想不仅对祖国医学发展具有重大影响和推动作用，而且在耳鼻咽喉科发展史上也具有重要地位。刘完素：其学术思想以火热论著称于世，被后世医家称为寒凉派。刘完素遗著中论述到的耳鼻咽喉疾病有耳鸣、耳聋、眩晕、鼻蚓、孰、嚏、鼻室、鼻渊、厉风（包括鼻部麻风）、喉痹、咽喉不利、暴瘩等十来个病证。其在耳鼻咽喉科学术方面的建树或影响主要有二个方面。一是认为耳鼻咽喉科疾病多属于火。如素问玄机原病式说：“掉，摇也；眩，昏乱旋运也，风主乎动故也。所谓风气甚而目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转经曰：曲直动摇，风之动也。眩晕而兼呕吐者，风热极甚故也。”这是对内经“诸风掉眩，皆属于肝”病机的精辟阐述，也是最早从风火为患解释眩晕的著名论述。又说：“鼻窒，窒、塞也。火主真愤肿胀，故热客阳明而鼻中真胀则窒塞也。或谓寒主闭藏，妄以鼻塞为寒者，误也。盖阳气甚于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍。故风热郁结，偏于左则右窍反塞之也。”阐述和充实了内经关于鼻室火热致病的病机认识。又如关于鼻孰与热的关系，在内经中虽然多有提到，但病机不详。而刘氏说：“鼻丸者，鼻出清涕也。夫五行之理，微则当其本化，化甚则兼有鬼贼以火炼金，热极而反化为水，及身热极而反汗出也经曰：鼻热者出浊涕。凡痰涎涕唾稠浊者，火热极甚，销灼致之然也。或言孰为肺寒者，误也。彼但见孰涕鼻塞，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则媵理闭密，热极怫郁而病愈甚也。”不仅确立了孰作为病证名，而且一反诸病源候论以来认为“津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢不能自收”的认识，充实和发展了内经关于鼻鼻丸因火热致病的认识。二是提出了“耳聋治肺”、“鼻塞治心”的学术观点。指出：“耳者，盖非一也。以窍言之是水也，以声言之金也，以经言之，手足少阳俱会其中也。有从内不能听者主也，有从外不能入者经也。有若蝉鸣者，有若钟声者，有若火爆爆然者，各随经见之，其间虚实不可不察也。假令耳聋者肾也，何谓治肺？肺主声。鼻塞者肺也，何谓治心？心主臭。如此推法，皆从受气为始。肾受气于已，心受气于亥，肝受气于甲，肺受气于寅，脾正四季，此皆长生之道也。”刘氏关于耳聋治肺、鼻塞失臭治心的观点，至今仍有重要的临床指导意义。张从正：其学术思想以汗吐下三法著称于世，后世称为攻下派。其首创“喉痹皆属于火”对耳鼻咽喉科具有较大影响。他不仅将喉痹作为一种发病急速、病情较重的独立疾病,同时又把咽喉口齿疾病皆纳入喉痹范畴，从而使喉痹具有了广义和狭义之分。在临床上，认为治喉痹不容少待，可以凉药鼻饲、外敷、针刺出血的方法治疗，不仅符合“火热喉痹论”的观点，而且为治疗咽喉病热症、急症摸索和积累了新鲜经验，一直为后世医家所重视，在今天仍有重要的借鉴作用。李杲：其在学术上以“脾胃论”著称于世，后世称为补土派。他发挥了内经升降理论和有关胃气、清阳、清阳出上窍等方面的理论，并进一步结合脾胃学说，提出了“脾胃虚则九窍不通”的五官科学术观点。他特别重视和强调脾胃与九窍的生理病理关系，对官窍疾病的防治，特别强调补脾胃、升清阳、泻阴火，从而基本上确立了清窍清阳相关学说这一五官科专科理论，对后世乃至现代中医耳鼻咽喉科学的发展产生了巨大影响。朱震亨：其在学术上提出了“阳常有余，阴常不足”的著名观点，在临床上擅长气血痰郁的辨证论治，主张和重视滋阴降火的方法，被后世称为滋阴派。一般认为，朱氏通晓各科而以内科及儿科建树尤为见长。其实朱氏对耳鼻咽喉科也功绩卓著。从现代医学分科看，其遗著中所论耳鼻咽喉疾病达20多种40余症，是元代以前广泛论述了耳鼻咽喉病证、个人见解与经验最为突出的少数医家之一。其学术思想在耳鼻咽喉科的影响突出地反映为二个方面。一是重视痰。他是第一个广泛论述耳鼻咽喉科痰症的医家。其对耳鸣、耳聋、眩晕、鼻渊、眉棱骨痛、鼻塞、鼻息肉、喉痹、喉风、缠喉风、梅核气等十来个病证，都认为与痰有关，从而提出了一些著名的观点，对耳鼻咽喉科疾病的辨证论治具有重大影响。如“无痰不作眩”；“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰、散风热”；“鼻息肉，胃中有食积，热痰流注。治本当消食积”；“喉痹大概多是痰热，重者用桐油探吐”等等。二是重视阴虚。朱氏也是最早广泛论述耳鼻咽喉阴虚病、证的医家。在有关耳鸣、耳聋、鼻蚓、咽痛等病中论述尤多，其中很多观点至今仍具有重要临床指导意义。第四节中医耳鼻咽喉科学的兴盛时期明清时代（公元13681911年），其中在明代的手工业、商业有较大发展，对外贸易开放，以及清代初、中期的经济繁荣，为中医学的发展提供了良好的经济基础。鸦片战争以后，帝国主义打破了一度闭关自守的中国大门，随之而来的帝国主义文化侵略，西洋医学对中医学的发展趋向产生了一定的影响。总的来看，明清时代的医学从各个方面都有较大的发展，其发展的总趋势则是在宋金元医学理论发展的基础上，通过广泛的实践并加以综合，从而使医学理论与临床实践紧密地结合起来，对耳鼻咽喉科的发展也产生了巨大影响。这一时期的耳鼻咽喉科发展，主要表现为两大特点，一是先代提出的耳鼻咽喉科学术观点或理论得到验证，从而使理论与实践、辨证与治疗紧密地结合起来，辨证论治原则在耳鼻咽喉科临床治疗中占主导地位；二是咽喉科得到全面发展，专业队伍壮大，成为独树一帜，自成体系的专科。一、发展的一般概况明清时代的医事教育仍承袭元代，有口齿科、咽喉科，耳鼻科内容归属于内、外科。清代将口齿科与咽喉科合并，但在民间的医疗实践中，咽喉科多已独立成科，且从业人数不断增多。这一时期对耳鼻咽喉病证认识更为丰富、深刻，出现了许多新的病证名，疾病的分类也更为琐细。由于学术理论的成熟，辨证论治得到广泛应用，内外治法丰富。专科的迅速发展，促进了耳鼻咽喉科专著的大量产生，特别是咽喉科专著，在清代中后期如雨后春笋，层出不穷。病证认识的进步与喉科病证的分类明清时代耳鼻咽喉科的病证认识进步主要表现在三个方面。其一，耳鼻咽喉科新病证的发现不断增多。明代沈之间解围元薮是麻风病专著，首论喉麻风；薛己外科发挥首次明确记载了鼻与咽喉梅毒；窦梦麟疮疡经验全书最早载有喉瘤、耳菌、耳痔等病证；龚居中红炉点雪载:“火病失音以水涸火炎，熏灼肺窍，金为火灼而损。由是而声嘎声嘶见焉。”这是关于喉结核的最早记述。清代自叶天士之后，认识了猩红热（烂喉痛）、白喉，并认识到其传染性。自18世纪上叶后，由于传染病的增多，迫使喉科从业人员队伍扩大，使喉科临床实践大增，加之师承不同及个人观察不同，咽喉科病证名越来越多。据初步统计，清代的咽喉科病证名不下300余种。其二，用辨证的观点提示耳鼻咽喉科病证的病因病机,是明代识病的特点。明代以前，对疾病病因病机的认识，往往比较单纯、笼统，而且多以内经、巢氏诸病源候论为主要依据，有新见解者为数不多。如元代罗谦甫卫生宝鉴论聘耳、耳内疮等，均照搬巢氏论述，指为足少阴肾经之病。而明代以来，往往能同时提出某一病证可能存在的不同病因病机或证候，从而有一个比较全面、正确的认识。在耳病方面，如薛己外科枢要说：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因李梃医学入门卷4说：“新聋多热，少阳阳明火多故也旧聋多虚，肾常不足故也。”张景岳景岳全书卷27说：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见，大都其证有五，日火闭，日气闭，日邪闭，日窍闭，日虚闭。”并逐一详述五闭之因机。在鼻病方面，如医学入门说：“鼻塞须知问新久”，并逐一指出其风寒、伏火、痰热等因证。费伯雄医醇腾义说：“脑漏者致病有三，日风也、火也、寒也。”比明以前专主乎胆移热于脑的认识为全面。咽喉病方面，如景岳全书说：“喉痹所属诸经，凡少阳、阳明、厥阴、少阴皆有此证，具例于前。但其中虚实各有不同。盖少阳、厥阴为风木之脏，固多热证；而阳明为水谷之海，而胃气直透咽喉，故又惟阳明之火最盛。欲辨此者，但察其以情志郁怒冲起者，多属少阳厥阴；以口腹甘肥辛热太过而起者，多属阳明。凡患此者，宜以实火论治。至若少阴之候，则非此之比。盖少阴之脉络于横骨，终于会厌，系于舌本。凡阴火逆于上，多为喉痹。但少阴之火有虚有实，不得类从火断。若果因实火者，自有火证火脉，亦易知也。若因酒色过度，以致真阴亏损者，此肾中之虚火证也，非壮水不可。又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”清代程永培校注咽喉经验秘传亦认为，喉痹有表寒、表寒里热、里实热、血热壅滞、虚火上炎等因机证治的不同。其三，对咽喉病证的分类。明清时期对咽喉病证的分类比较细致。一方面，根据病位、病因病机及表现的不同，而取用不同的病证名。此种分类方法从内经即已开始，对于丰富喉科病证学起了一定作用，但在清代以后似乎走向反面。如咽喉秘集分24症，重楼玉钥分36症，咽喉秘决亦分36症而名目不同，喉科指掌分72症，喉科经验紫珍集亦分72症而名目有不同。这些病证名大多存在芜杂、离题、凌乱，甚至庸俗的弊端而不足取。另一方面，也根据同一病种或同一类病证之病因病机与临床证候的差别，而取用不同病证名，反映了病证认识和辨证论治的进步。如景岳全书将喉痹分为火证喉痹、阴虚喉痹、格阳喉痹、阳虚喉痹、瘟毒喉痹数种；咽喉脉证通论将喉癣分为烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣等。治疗学的进步与辨证论治的广泛应用明清时代，耳鼻咽喉科的各种治疗方法进一步成熟，也更为丰富。针灸方面，杨继洲针灸大成对耳鼻咽喉病证的针灸疗法进行了一次认真的总结，由选穴较多减少为每症34穴。手术治疗方面，王肯堂证治准绳.疡医记载了耳郭再植和割喉患者的分层缝合术，并认为“软喉断，不可治。”而陈实功则为十多名刎颈患者进行了手术缝合，其中三名“双颗齐断将危者”均告痊愈。陈氏并首创了鼻息肉摘除手术，其原理与西医学鼻息肉圈套摘除法一致，手术前后处理亦与之相当。导引方面，曹士衍保生秘要详细论述了导引、运功治病的方法，对耳鼻咽喉疾病的导引法搜集甚多。其中如治耳重听的方法，即咽鼓管自行吹张法，较内经的记载更为明了。其法：“定息以坐，塞兑，咬紧牙关，以脾肠二指捏紧鼻孔，睁二目，使气窜耳内，觉哄哄然有声，行之二三S,窍通为度。”而景岳全书则介绍了自行鼓膜按摩法：“凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋，或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气，捺之数次，其气必至。气至则窍自通矣。凡值此者，若不速为导引，恐因而渐闭，而竟至不闻耳。”这些方法至今仍有实际应用意义。药物方面，李时珍本草纲目载药1892种，其中注明可用以治耳鼻咽喉疾病者有近900种。明清时期治疗学进展的最大特点，就是在专科理论指导下的辨证论治得以广泛应用。耳科方面，如薛铠保婴撮要说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也。心肾主内症，精血不足；肝胆主外症，风热有余。或聋耳贵，或虚鸣者，禀赋虚也。或胀痛，或脓痒者，邪气客也。禀赋不足，宜用六味地黄丸。肝经风热，宜用柴胡清肝散。若因血燥，用桅子清肝散；未应，佐以六味丸，间服九味芦荟丸。若因肾肝虚热，朝用六味丸，夕用芦荟丸。”鼻科方面，如景岳全书说：“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久，即火邪己去，流亦不止，以液道不能扃固也。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤，补中益气汤之类主之。”咽喉科方面，如外科正宗“咽喉论”部分集明及明以前喉科临床学之精华，系统而全面地介绍了咽喉病的治疗方法有发散、泻下、发表攻里、探吐、刺血、倒痰、放脓、针烙，以及补阴、补阳、佐治等法。景岳全书说：“火证喉痹，悉以抽薪饮主之。火不甚者，宜徒薪饮。凡肝胆火盛者，宜以芍药、桅子、草龙胆为主；阳明胃火盛者，宜以生石膏为主；若大便秘结不通，则宜加大黄、芒硝之属，通其便而火自降。凡火浮于上，而热结于头面咽喉者，最宜清降，切不可散风升阳等剂，盖此火由中得升愈炽”。二、疫喉防治的研究与咽喉科专著的产生据不完全统计，在清代，从乾隆12年(1744)到光绪28年(1902年)间，烂喉疮、白喉等疫喉先后有四度大流行，对人民生命危害极大。因此，清代对疫喉防治的研究，成为当时耳鼻咽喉科临床研究的重大课题，并使祖国医学对疫喉形成了比较完整的理论和治法，其所取得的成就，也为祖国医学发展史添上了光辉的一页。如郑梅涧重楼玉钥制订的养阴清肺汤，一直成为后世治疗白喉的习用方。这段时期,不仅积累了防治疫喉病的十分丰富的经验，而且由于随之而来的咽喉科从业人员增多，以及疫喉病防治的借鉴，也促进了整个咽喉科学的发展。因此这一时期除产生了大量的疫喉病专著外，也产生了大量的一般咽喉科专著。如清代从尤氏喉科秘书（1667年）到第一次疫喉大流行之前（1785年）的118年中，仅有咽喉论、喉科指掌、重楼玉钥、时疫咽喉经验良方等五本咽喉专著问世，但此后到清末的126年中，则产生了40余种一般咽喉专著与30多种疫喉专著，使清代的咽喉科专著达到90余种。第五节现代中医耳鼻咽喉科学的迅速发展中华人民共和国成立以后，由于社会主义经济建设及中外医学交流蓬勃发展，我国医疗卫生事业得到迅速发展，党和政府制订了一系列保护、振兴和促进中医药事业发展的方针政策。因此，中医耳鼻咽喉科事业也发生了前所未有的变化，专科逐步独立，专业队伍不断发展壮大，临床诊疗与学术研究水平迅猛提高，并与现代医学逐步结合，使中医耳鼻咽喉科进入了一个全新的发展阶段。一、中医耳鼻咽喉科的独立与专科教育事业的蓬勃发展我国古代的耳鼻咽咽喉科学领域，虽然取得了巨大成就,但始终没有耳鼻咽喉科的全称及其完整的学科，耳鼻咽喉科的真正完全独立是在建国以后。1956年，在北京、上海、广州、南京、成都等地创办了高等中医院校。院校成立后，最初有喉科学教学课程，隶属眼喉科教研室（组）；其附属医院则建立了五官科专科。眼喉科教研室（组）及五官科的医教人员，开始尚无严格的眼或耳鼻咽喉专业界限。由于中医事业的进一步发展，各省中医院校相继成立，并从70年代初开始，各中医院校附属医院中医耳鼻咽喉科临床科室相继独立，从五官科中分离出来，出现了专事耳鼻咽喉喉科的从业人员。由于临床业务的专科分化的发展，终于在1979年产生了中医耳鼻咽喉科学教材，标志着这一古老而新兴的学科自成体系而立于专业学科之林，在中医院校及省、地（市）级中医医院，中医耳鼻咽喉科医、教、研人员的工作范围也最终完全专业化。1974年以来，卫生部先后在广州、上海、南京中医学院主办了数期全国中医耳鼻咽喉科师资提高班。1986年，卫生部批准湖南中医学院为全国第一个中医耳鼻咽喉科助教进修班基地，并于同年招收学员。与此同时，各省市也定期不定期地开办了中医耳鼻咽喉科培训班，培养和壮大了中医耳鼻咽喉专科师资力量。1978年全国恢复研究生招生制度后，全国已有上海、广州、湖南、成都等几所中医院校培养了数十名中医（湖南为中西医结合临床）耳鼻咽喉科硕士研究生。1998年，国家教委批准了湖南中医学院和广州中医药大学中医五官科博士学位授予权，并从1999年开始招生。1978年以后，全国大多数省市相继成立了中医五官科学会。1987年9月，全国中医耳鼻咽喉科学会在南京成立。目前，已有江苏、江西、浙江、湖南等省成立了省级中医耳鼻咽喉科学会或中西医结合耳鼻咽喉科学会，从而中医耳鼻咽喉科有了自己的学术团体组织。为了适应人民卫生保健事业日益发展的需要，1987年国家教委批准了在高等中医院校设立中医五官科专业的计划，目前已有湖南、广州、河南、湖北、成都等中医院校开设了中医五官科本科或大专专业。二、中医耳鼻咽喉科学术的继承与发展随着中医耳鼻咽喉科专业教育事业的蓬勃发展，专业队伍素质不断提高，促进了专科学术理论的继承与发展。主要表现为两个方面。其一，专业文献的整理与现代中医耳鼻咽喉科学专著的产生。建国以来，中医耳鼻咽喉科文献整理工作有较大进展。从1956年以后，重新校勘