中西医：喉痈的诊疗.docx

中西医：喉痈的诊疗喉痈是因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于喉间，热胜肉腐成痈，以咽喉局部红肿，疼痛剧烈，吞咽困难，高热等为主要表现的咽喉病。根据发生部位不同，一般有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈、外喉痈之分。喉痈大多发展迅速,每至咽喉肿塞剧痛，吞咽困难，汤水难下，甚或并发急喉风而致生命危险。古代对喉痈的最早记载，当属马王堆汉墓出土的五十二病方，始称“噬睢（疽）”。内经中则称为猛疽，隋代巢元方诸病源候论卷30提出了喉痈之名，谓：“喉痈候：六脏不和，气血不调，风邪客于喉间，为寒所折，气壅而不散，故结成痈”。一、喉关痈喉关痈是因风热邪毒壅盛，客于喉关所致，以咽痛剧烈,发热，吞咽困难，喉关红肿隆起等为主要表现的急性咽喉病。又称骑关痈，以其多发于一侧，又名单喉痈。本病多见于青壮年。本病相当于西医扁桃体周围脓肿。喉关痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义。在古代文献中，喉痈多指喉关痈。宋代赵佶圣济总录卷122说：“脾肺壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，致结成痈。”病因病理1 .风热犯咽：风热邪毒侵袭咽喉，邪毒结聚，气血壅滞为患。2 .热毒攻咽：素有肺胃蕴热，复因外感引动，内外热毒之邪搏结咽喉，血滞肉腐为患。3 .正虚毒聚：外感风热之邪，结于咽喉，气血壅滞或化腐成脓，因气血亏虚之体，正气不足，驱邪不力，致痈肿难消难溃。西医认为本病常继发于慢性扁桃体炎之急性发作期。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙。本病一般发生于一侧。根据发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。以前者多见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者少见，脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间。临床表现与诊断1 .病史：多有慢性扁桃体炎反复发作史。2 .症状：扁桃体炎急性发作34天后，一侧咽痛加剧，或初起即为一侧咽痛，吞咽时尤甚。疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容，表情痛苦，颈部强直，头部倾向患侧。或有口臭、流涎、张口困难、语言含糊如口中含物、饮水易从鼻腔反流等。全身可见发热或高热。3 .检查：早期可见一侧腭舌弓显著充血,若局部明显突起，甚至张口有困难，表示脓肿已经形成。如属前上型者，可见病侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起,喉核被遮盖且被推向内下方。后上型者，腭咽弓肿起，喉核被推向前下方。必要时在隆起处穿刺抽脓可以确诊。4 .同侧下颌角骞核肿痛。5 .外周血白细胞显著增高。鉴别诊断1 .侧喉痈：咽旁胶颈剧痛，吞咽障碍，患侧颌下区及下颌角后方硬肿触痛，病侧喉核和咽侧壁被推向中线，但喉核本身无病变体征。2 .牙交痈：智齿阻生，张口受限，智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓，红肿可延展至腭舌弓，但一般不累及喉核及悬壅垂。辨证论治1 .风热犯咽证主证：病初起，咽喉疼痛，一侧为重，吞咽时加剧。检查见腭舌弓上段及附近软腭红肿隆起，散漫无头，触之坚硬感，喉核亦红肿。全身并见发热、恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：五味消毒饮岫加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。备选方：银翘甘桔汤腼加减。2 .热毒攻咽证主证：一侧咽喉剧痛，痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下，勉强饮水，易从鼻返流；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物,张口困难，甚至牙关紧闭；颌下淋巴结肿痛。检查见一侧喉关红肿高突，或红晕紧束，喉核被推向内下方，悬壅垂被推向对侧。全身并见高热，头痛，口渴，口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数或滑数。治法：消热扫毒，利膈消肿。方药：大黄扫毒汤加金银花、黄连、黄苓。加减：痰涎多加天竺黄、胆南星、僵蚕之类以清热祛痰。备选方:三黄凉膈散；若表里俱实者，清咽利膈汤3痈肿已经成脓未溃者，化脓汤；若因寒凉攻伐太过，痈肿应溃未溃者，千金内托散刖。3 .正虚毒聚咽喉证主证：年老、体弱之人，一侧咽痛，吞咽困难，咽中痰涎多，病程57日以上，局部肿胀隆起高突，但色偏淡或暗红，无光亮之感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄，舌红苔黄，脉虚弱。治法：补益气血，托里排脓。方药：黄芭解毒汤的加减。加减：大便秘结加大黄泻火通便。备选方：托里消毒散门、透脓散”西药治疗大剂量抗生素，或用磺胺药，或用银黄注射液、双黄连注射液。外治I、含漱：用漱口方含漱，每日数次。2、吹药：冰硼散”如、桂林西瓜霜吹喉关红肿处,67次。3、颔下骞核肿痛者，用紫金锭川醋磨外敷，或用扫毒消肿散口刈，醋调外敷。4、放脓：穿刺抽脓，用以明确脓肿是否形成及脓腔部位。穿刺部位用1%地卡因涂抹，或用1%普鲁卡因粘膜浸润麻醉。用1618号粗针于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管。针进入脓腔，即有脓液抽出。抽尽脓液后，不拨针头，再注入80万U青霉素溶液（先皮试）或庆大霉素4万U）于脓腔。切开排脓：对前上型者，在抽脓后的穿刺处，作长约ICnI的弧形切口，再插入止血钳，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后第2天复查伤口，必要时用血管钳再次撑开排脓。其他治疗1 .针灸治疗体针法：参急乳蛾；正虚毒聚咽喉证取足三里、三阴交、丰隆、天突、少商。平补平泻法，每天1次。放血法：少商、商阳点刺出血，或耳垂放血，每天1次；脓未成时，用三棱针于红肿部位局部刺血，再吹冰硼散之类。耳针法：胃、脾、神门、下屏关、脑。王不留行贴压，隔日1次，10次为1疗程。水针法：参急乳蛾2 .擒拿法：参急乳蛾。3 .单方验方：番木鳖散：番木鳖15g炮山甲白僵蚕各30g取番木鳖用米泪水浸泡34天后刮去皮毛，切薄片，放麻油内炸至黄色，取出后，诸药共研粉，装瓶备用。每次服0.51g,每天2次，次间间隙不少于6h。一般用药3天左右可愈。预防护理1 .病中适当多饮水，注意休息。2 .吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食。3 .密切观察病情变化，脓成则应及时放脓，并谨防引起急喉风。4 .对急乳蛾应及早治愈，以免引起本病；慢乳蛾急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。5 .忌食辛辣炙燃厚味。二.里喉痈里喉痈是因邪毒壅盛，客于喉底所致，以咽痛剧烈，发热，颈项转动不利，喉底红肿突起为主要表现的咽喉病。多发生于小儿，容易引起危重并发症。本病相当于西医咽后脓肿。里喉痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义。古代文献对本病的论述，如灵枢痈疽篇说：“痈发于噬中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，塞咽，半日死。”可能包括了本病。病因病理小儿脏腑娇嫩，抗病力弱，易虚易实，易感风寒邪毒，搏结咽喉；或因咽喉损伤，邪毒乘势入侵，致气血壅滞，热盛肉腐成脓。西医认为，鼓室、鼻.、咽等部位之淋巴，3岁前有部分汇入咽后淋巴结，故患上呼吸道感染或急性传染病时，均可引起咽后淋巴结感染，进而发展为咽后隙脓肿。成人多为咽后壁外伤感染，某些操作不当如咽后壁注射，亦可导致本病。临床表现与诊断1 .病史：多有急性上呼吸道感染或急性传染病史，或咽部异物损伤史。2 .症状：起病较急，有畏寒、发热等症。咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时吐奶或返流入鼻，有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊，如口中含物，唾眠时有鼾声，呼吸不畅。头常偏向患侧。3 .检查：咽后壁隆起，充血，早期为一侧，后期可延至对侧，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。检查时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂,引起窒息。检查时如脓肿突然破裂，应急速将病儿双足提起,头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。某些外伤引起的咽后脓肿，可位于喉咽，须用间接喉镜检查，方能见到咽后壁隆起。若局部盖有脓性分泌物、肉芽，多提示异物存在之可能。一侧或双侧颈部有淋巴结肿大。颈部X线拍片有助于诊断。鉴别诊断结核性咽后脓肿：多因颈椎结核所致，常有肺结核病史。发病缓，病程长。咽痛、咽部梗阻感缓慢出现，因脓肿位于椎前间隙，故见咽后壁正中隆起为主，粘膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。辨证论治里喉痈患者就诊时，其痈肿多已化脓，应尽快施行脓肿切开排脓。内治多从热毒攻咽证，参阅喉关痈。其他治疗1 .含漱、吹药、外敷，参阅喉关痈。2 .切开排脓术：取仰卧垂头位，用压舌板或直接喉镜轻压舌根暴露口咽后壁，即以长穿刺针穿刺抽脓。随后用尖刀在脓肿下部作一纵形切口并用长血管钳撑大切口，排尽脓液。术中应准备氧气、气管切开包、喉镜及插管等器械，以便在意外情况时使用。术后使用抗生素控制感染。3天后复查伤口，如有积脓，再用血管钳撑开切口排脓。预防护理1 .对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流，语言含糊，如口内含物等症状，首先应考虑到本病的可能，及早确诊。2 .密切观察呼吸情况，警惕发生急喉风。三侧喉痈侧喉痈是因邪毒壅盛，客于喉旁所致，以咽痛剧烈，发热，转颈不利，吞咽困难或汤水难下，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。本病相当于西医咽旁脓肿。痈肿向周围扩展，可压迫喉腔，引起急喉风或缠喉风、毒攻纵膈症；若侵蚀颈内动脉,可发生严重出血，颈内静脉受犯，可发生血栓性静脉炎，脓毒败血症等。侧喉痈之名出自中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学。在古代文献中，夹喉痈、兜腮喉痈、锁喉痈等，或类似于本病。明王肯堂证治准绳疡医卷3说：“或问喉之旁生疽如何？曰：此名夹疽。属手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经风火热毒上攻而然。”病因病理本病常继发于邻近部位邪毒结聚之症因风火邪毒炽盛，入侵喉旁所致。初起者多属卫气同病，进一步发展，往往出现火毒炽盛，热入营血。脓溃后多属正虚邪恋。西医认为本病是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿，咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙，或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散，导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染，并可侵蚀颈部大血管导致大出血。临床表现与诊断1 .病史：多有拨牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术，或有邻近部位痈肿等病史。2 .症状：咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍，语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈施张型，汗出，严重时可发生虚脱。3 .检查：患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。鉴别诊断见鉴别表1。表1喉关痈、里喉痈、侧喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈年龄多见于2035岁成人多见于3个月至3岁之间常见于较大儿童与成人，10岁以下儿童少见病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见症状颈强及下颌角处压痛明显，颈侧肿胀不明显，一颈强及颈部压痛不明显，颈侧一般无颈强及颈部压痛明显，颈侧肿胀明显，呼吸困般无呼吸困难，张口困难多明显，语言含糊，口涎外溢肿胀，呼吸困难明显，发音不清，无张口困难难多不明显，可有张口困难，语言可能不清晰检查痈肿多位于喉核前上方，患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂红肿被推向对侧痈肿突起于喉底，偏于一侧，悬雍垂、软腭、腭咽弓不红肿，或稍有充血患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽腔中央，喉核本身无红肿，患侧软腭、腭咽弓及悬雍垂多有水肿辨证论治1.风火侵咽证主证：病初起。一侧喉旁及颈侧肿痛，吞咽障碍，语音不清，有时张口困难。检查见患侧咽侧壁或喉核向咽腔突出，患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，肤色不红，触之坚硬而有压痛。并见发热恶寒、头痛，周身不适，口微干渴，舌偏红苔薄黄，脉浮数；或有高热，面赤，汗出，口渴饮冷,大便秘结，小便黄，舌红，苔黄厚，脉洪数或滑数等。治法：清热解毒，清肿止痛。方药：仙方活命饮网加减。加减：加娱蚣、大黄用于痈肿初起，以促其消散。若全身兼有或表现为气分热者，酌去防风、陈皮，加生石膏、知母以清泄气分之热。2 .热入营血证主证：一侧喉旁及颈侧剧肿剧痛，吞咽困难，或有张口困难，牙关紧急。检查见患侧咽侧壁及喉核显著推向咽腔中央，咽侧壁隆起处呈充血状；颈部、颌下及下颌角后方明显肿胀、触痛，肿处或见潮红，穿刺可能有脓。并见发热夜甚，烦躁不眠，甚或澹语、神昏。舌质红绛，脉数或细数。治法：泻火解毒，清营凉血。方药：清瘟败毒饮口加减。有出血症状者，加茜草根助凉血止血；有神志昏迷者，配服安宫牛黄丸I网、至宝丹n、紫雪丹9之类开窍醒神；痈肿已成，穿刺有脓者，酌减黄连、桅子等苦寒太过之品，加皂刺、穿山甲活血排脓。3 .正虚毒聚咽喉证主证：年老、体弱人之，一侧喉旁及颈侧肿胀，疼痛不重，吞咽不利，语言不清。检查见患侧咽侧壁及喉核推向咽腔，咽侧壁隆起处粘膜淡红；患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，皮色不红，触之不硬、微痛，穿刺有稀脓。伴微轻度发热，疲倦少气懒言，纳差，面色淡白或萎黄，舌红苔黄，脉细无力。治法：补益气血，托里排脓。方药：黄芭解毒汤的加减。加减：大便秘结加大黄泻火通便。备选方：托里消毒散”、透脓散”托里透脓汤”。西药治疗抗感染与对症治疗，预防并发症，脓肿形成后及时切开排脓引流。外治1、含漱、吹药、外敷：参喉关痈。2、切开排脓，一旦脓肿已经形成，须经颈外切开排脓。在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔，排脓后，置入引流条，切口部分缝合。针刺治疗1、放血法：三棱针刺少商、商阳出血。2、体针法：取合谷、颊车、足三里、丰隆，泻法，不留针。预防护理积极治疗，严密观察，预防并发病的发生。四、下喉痈下喉痈是因邪毒壅盛，客于会厌所致，以喉痛剧烈，吞咽困难，会厌红肿甚则化脓为主要表现的急性咽喉病。多发于早春及秋末，常见于成人，若发生于儿童者，则较危重，容易并发急喉风。本病相当于西医急性会厌炎。下喉痈之名，始见于杨龙九囊秘喉书（1902年）之“插舌喉痈”中，指须下痈而非本病。本病在古代文献中，一般不属喉痈范畴，而见于喉痹、喉风、乳蛾等病证资料中。如张宗良喉科指掌说：“内肿锁喉风，此症因肺胃两经阴阳相结，内塞不通，外无形迹，喉间痰喘。”病因病理1 .风热犯喉：外感风热邪毒，引动肺胃积热，循经上攻咽喉，内外邪热与气血博结于会厌，发为本病。2 .热毒攻喉：风热邪毒入里化火，致肺胃火毒炽盛，搏结于会厌，热盛肉腐为脓，发为本病。西医认为本病以细菌感染为主，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他菌、类白喉杆菌等，也可与病毒感染混合。另外，全身变态反应亦可引起会厌、杓会厌裳高度水肿并继发感染致病；外伤、异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物，放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变；或因咽部、口腔、鼻腔等邻近器官的急性炎症蔓延至会厌部而发病。由于会厌为喉入口，炎症向下漫延，可致呼吸道阻塞，故为喉科急症。临床表现与诊断1 .全身症状：起病急、多有畏寒、发热，体温在3839之间，少数可达40以上。在小儿及老年患者症状多较严重。可见神疲，肢厥、甚则昏厥。2 .局部症状：发展迅速，喉痛剧烈，吞咽时尤甚，甚至唾液难咽。语声因会厌肿胀而含糊不清。当会厌高度肿胀时，声门变小，气道阻塞时，出现吸气性呼吸困难，严重者可发生窒息。3 .检查：口咽部粘膜一般无明显病变。在幼儿会厌较高者，仅用压舌板压下舌根，即可见到会厌红肿甚剧。在较大的儿童及成人，通过间接喉镜检查，可见到会厌舌面红肿。严重时，会厌呈球状隆起。若脓已成，在会厌舌面可见到黄白色脓点。邪毒壅盛者，亦可见杓会厌裳和杓状软骨处红肿。因会厌肿胀，开合失灵，往往不能窥见声门。颌下淋巴结肿大压痛。4 .喉部侧位照片，可见肿胀的会厌，喉咽腔缩小，界限清楚，对儿童患者尤具诊断价值。临床上对咽喉疼痛剧烈而口咽部无特殊发现，或咽部虽有病变，但不足以解释其严重症候者，应考虑到下喉痈的可能，应作间接喉镜检查以确诊。辨证论治1 .风热犯喉证主证：喉痛较剧，吞咽困难，饮食易致呛咳，小儿可有声嘶，呼吸气急。检查见会厌红肿。伴周身不适，发热恶塞，头痛，口微干，小便黄。舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，利咽消肿。方药：疏风清热汤”酌加皂角刺、乳香、没药。备选方：若发热恶寒，口渴便秘，表里俱实者，清咽利膈汤302。2 .热毒攻喉证主证：喉痛剧，汤水难下，饮水呛咳，语音含糊不清,如口中含物，痰涎壅盛，或有呼吸不畅，吸气性呼吸困难。检查见会厌显著红肿，甚或呈球状隆起，表面有黄白脓点。伴高热，头痛，口渴口臭，鼻息气热，大便秘结，小便黄。舌红，苔黄，脉滑数。治法：泻火扫毒，利膈消肿。方药：大黄扫毒汤加减。加减：加金银花、黄连、黄苓；痰涎多加天竺黄、南星、僵蚕之类以清热祛痰。备选方：三黄凉膈散。西医治疗抗感染治疗。若出现急性喉梗阻症状，宜配合大剂量激素治疗，必要时行气管切开术。外治1、吹药：用冰硼散”、金锁匙fm、或双料喉风散的、桂林西瓜霜由频频吹布于会厌红肿处，每23h吹1次。2、雾化吸入：以庆大霉素4万u、地塞米松5mg,作超声雾化吸入，每天12次。3、切开排脓：如局部有会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可在喉镜下用喉刀或声带息肉钳将脓肿咬破，排出脓液，并用吸引器吸除。切口不宜过大，以勉损伤血管，引起出血。针灸治疗参急喉痹。预防护理1 .密切注重呼吸情况，警惕急喉风的发生。若出现吸气性呼吸困难，应按急喉风处理。做好气管切开准备。2 .进流汁或半流汁饮食，忌辛辣炙燃。