中西医：白喉的诊疗.docx

中西医：白喉的诊疗白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉，耗伤阴液，以发热，咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生，但以秋冬两季为多见，大人小孩均可发生，而以26岁的小儿最多。易形成地方流行。本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉，临床上，以前二者为多见。白喉之名，首见于清代张绍修时疫白喉捷要。此前在疡医大全中称“天白蚁”，在郑梅涧喉白阐微中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”，郑西园喉科秘钥中称“白缠喉风”。据干祖望统计，分别于1795年秋、18301850年、1856年冬、19011902年前后,有过四次白喉大流行，地域广阔，损失惨重，如白喉证治通考中说：“辛丑、壬寅之交，天行历气盛兴，吴下白喉陡发，传染相继,始自冬杪，以至春夏。”在对白喉的防治实践中，清代医家积累了丰富的经验，现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作，本病现少见。病因病理本病因白喉疫病时邪所致，但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件，特别在秋冬气候干燥季节，素体阴亏、肺胃伏热者，更易罹患本病。1 .疫邪犯表：秋冬久晴无雨之季节，燥气流行，若素体虚弱，起居失调，白喉疫病时邪，乘虚首先犯肺，郁于卫表，循经上犯于咽，侵蚀咽部粘膜，形成白腐。2 .肺燥感毒：素体阴虚肺燥之人，在秋冬时节，久晴无雨，气候干燥，疫历时邪夹燥气经口鼻侵入人体，首选犯肺，滞留于咽，郁而不散，发为本病。3 .疫毒炽盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥热火毒炽盛，熏腐于咽，则咽喉红肿，白腐弥漫成片。4 .疫毒凌心：正气虚弱，抗邪无力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心脏。心主血脉，为五脏六腑之大主，疫毒凌心，故其症状严重。5 .疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火内生，疫毒痰火结滞咽喉，闭阻气道。6 .气血亏虚：白喉疫毒后期，邪气已退，正气亏虚，气阴不足，体质未复。西医认为，本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出，以飞沫传播为主，亦可经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，于机体抵抗力下降时大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝，以及周围神经病变。临床表现与诊断1 .咽白喉局限型（轻型）：起病较缓，全身不适，头痛乏力，食欲不振，自觉发热，体温在37.838.5,咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，强行分离可留下出血创面。中毒型（重型）：起病较急，咽痛剧烈，高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速，扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大，如出现颈淋巴结周围炎，可致颈部增粗如“牛颈”。中毒症状严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。2 .喉白喉：约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成，可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣，喉梗阻严重者，可出现三凹征甚至窒息死亡。3 .鼻白喉：较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔，则中毒症状轻，亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞，流粘脓涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可见易出血的溃疡。各种白喉假膜细菌涂片检查或培养，均可找到白喉杆菌。鉴别诊断应注意与咽部溃疡性病变相鉴别（见表12-1）辨证论治1 .疫邪犯表证主证：咽微痛不适，干燥微咳，吞咽不利，伴发热，微恶风寒，头痛身痛，食欲不振，乏力。检查见咽部充血，扁桃体红肿，其表面可见点状或片状灰白色假膜，颌下淋巴结可肿大，微压痛。舌质微红，苔薄白或微薄黄，脉浮数。治则：辛凉解表，解毒利咽。方药：除瘟化毒汤M加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；若服药后表证已除，但咽中仍有白膜者，宜改服养阴清肺汤215加土牛膝根及马鞭草。2 .肺燥感毒证主证：咽喉微痛，咽燥少津，干咳无痰，咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿，表面有白点或白膜，白膜常超出扁桃体以外，不易拭去。伴发热，神疲乏力，大便干结。舌红少苔，干燥少津，脉细数。治则：养阴清肺，解毒利咽。方药：养阴清肺汤51加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；大便干结者，加瓜篓仁、火麻仁润肠通便；伴舌苔黄燥，加大黄、知母泻火通便；热重口渴者，加天花粉、生石膏清热生津。3 .疫毒炽盛证主证：咽痛剧，吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显，表面有片状白膜范围大，颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热，面赤，烦躁，口渴引饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数或滑数。治则：除瘟解毒，清热利咽。方药：神仙活命汤21加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；痰多加贝母、海浮石；便秘加酒大黄或生大黄，便通即止。备选方：龙虎二仙汤阈4 .疫毒凌心证主证：咽喉疼痛，吞咽困难，并见面色苍白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸闷，头面汗如珠，四肢不温。检查见假膜广布于扁桃体及咽粘膜，膜色污秽，颈淋巴结肿大、压痛，颈部增粗。舌干红少苔，脉弱或结代。治则：养阴复脉，扶正固脱。方药：三甲复脉汤m加减。备选方：参附龙牡汤,、大定风珠。5 .疫毒损络证以咽肌瘫痪、吞咽困难、语言含糊不清为主要表现，证治参咽痿。6 .气阴亏虚证主证：白喉恢复期，发热已清，白膜渐退，咽喉干燥,形体消瘦，倦怠乏力，懒言。检查见咽部暗红而干燥少津,舌质红少苔，脉细；或舌淡苔白，脉缓弱。治则：滋阴养血，益气扶脾。方药：养正汤加加减。加减：酌加沙参、龟板、五味子、黄精、党参之类助补益气血。西医治疗1 .白喉抗毒素：尽早、足量使用。26万u,肌注，必要时重复1次。先皮试，阳性者按脱敏方法给药。2 .抗生素：首选青霉素，宜足量使用，或静脉给药；对青霉素过敏者，可改用红霉素或林可霉素.3 .支持疗法，一般宜静脉补液，维持电解质平衡，促进内毒素的排泄。4 .对症处理：并发心肌炎者，应予类固醇皮质激素、ATP.辅酶A、维生素R、B6,以及细胞色素C、肌昔等；有呼吸困难者，必要时行气管切开术。外治1、含漱：清洁口腔，用漱口液.之类频频含漱。2、吹药：用吹喉散血|、青白散咽、锡类散3之类频吹患处。3、含服：六神丸醐、喉症丸出之类。4、超声雾化：用土牛膝根30g、马鞭草30g,水煎液作超声雾化吸入，每次20min,每天24次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5,研匀，置普通胶布上,贴于印堂穴处，8h后取去。贴后局部有热感及充血，出现小水泡，可用针挑破，贴创口贴。其他治疗1、针灸治疗放血法：取少商、中冲、关冲、少冲等穴刺血。体针法：取印堂、太冲、合谷、颊车、天突等穴，泻法，留针30min02、单、验方鲜土牛膝根3060g,水煎服，用于白喉初起。绿豆50g煎水，可代茶饮。万年青根40g,洗净切碎后加醋IoOnI1,浸泡7日后滤去渣，加冷开水100m1,加糖少许，每次服IOnl1,每日服56次。板蓝根1kg,加水3kg,煎取L5kg药液，渣再加水煎至1kg,混合两煎药液，慢火浓缩至1kg,加入适量砂糖及防腐剂,3岁以内服20ml,35岁服25InL6IO岁服以InL10岁以上服35ml,每日3次，服至假膜脱落后三天停药。马鞭草50g,水煎服抗白喉合剂（验方）：连翘黄苓各18g生地30g玄参15g麦冬9g,水煎至60ml,为一日量，分4次服。适用于白喉初起，热毒偏盛者。预防护理1 .隔离患者，直至白膜全部脱落，症状消失后2周。2 .对患者的分泌物必须消毒处理，用具衣服须严格消毒后才能使用，对病室要彻底消毒清扫。3 .对体弱多病易感儿，应按时进行预防接种，白喉流行期间勿去公共场所，并用上述中草药预防。4 .病后卧床休息至少2周，合并心肌损害者，应绝对卧床休息，时间还要延长，视病情而定。5 .饮食宜清淡，富于营养，容易消化。