中西医：脓耳脑痈的诊疗.docx

中西医：脓耳脑痈的诊疗脓耳脑痈是指因脓耳失治，邪毒走窜入脑，脓聚为痈的危重病。本病相当于西医耳源性脑脓肿。病因病理1 .热毒炽盛，邪毒侵脑：脓耳失治，热毒壅盛，入侵于脑，正邪交争，或脑痈破溃，毒弥脑海。2 .阴虚阳损，脓毒聚脑：脓耳毒侵入脑，阴虚阳损，脓毒敛聚，困扰神明。3 .阴竭阳脱：脓耳毒侵入脑，因毒弥脑海之后，正气溃败，阴阳离决，阳气暴脱，津液不固，营阴外泄，阴随阳脱，阳随阴亡。西医认为，耳源性大脑脓肿多因硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿，细菌入侵大脑；小脑脓肿则多因化脓性迷路炎向颅内发展而成。脑脓肿的发展过程常有局限性脑炎期、化脓期、包膜形成期等过程，如治疗无效，最后则多因脑疝形成而导致死亡。临床表现与诊断1 .病史：有脓耳病史或其他脓耳变症病史，经治疗后病情不减，或病情减轻后，又突然或逐渐加重，出现脑脓肿的阶段性症状。2 .分期：脑脓肿的典型症状分为四期：初期：以憎寒壮热，伴头痛、呕吐为特点，小儿多有抽搐。脑脊液中白细胞数略增，蛋白稍高；外周血中性粒细胞增多，核左移。经治疗，多数患者在数日或数周之内转入潜伏期。潜伏期：多数无明显症状，或有不规则性头痛、低热，纳差、便秘，或有嗜睡、抑郁、烦燥、少语等症。约经数日至数月转入显著期。显著期：以颅内压增高症状为主，主要表现为持续性头痛，夜间加剧为基本特点，多在前额或后枕部位；伴间歇性喷射性呕吐；脉迟缓有力，与体温不一致；神志异常,如表情淡漠或嗜睡等，频繁的无意识性动作等。多伴有中毒性症状，如发热或午后低热，体温正常或低于正常；食欲减退或亢进，便秘，消瘦等。脓肿增大时可出现定位症状。如为颍叶脓肿，可出现对侧肢体偏痪、对侧中枢性面瘫、失语症、对侧肢体强直性痉挛、同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。小脑脓肿者，可出现中枢性眼震、同侧肌张力减弱或消失、辨距不良、共济失调等症。终期：常因脑疝形成或脓肿破入脑室引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎而死亡。因于脑疝者，多有剧烈头痛，喷射性呕吐频繁，高热不退，神志不清，最后陷入深昏迷，呼吸心跳停止而死亡。3 .眼底检查：颅压增高时可出现视神经乳头水肿。4 .颅脑CT或MRl可显示脓肿的大小及位置等情况。5 .腰椎穿刺：脑脓肿形成后可有脑脊液压力增高，白细胞轻度增加。不宜轻易施行，因穿刺放液可引起颅内压聚降导致脑疝形成，必要穿刺时，勿放液过多，或放液后注入适量无菌生理盐水入椎管内。鉴别诊断注意与脑积水和脑肿瘤相鉴别。辨证论治1 .热毒壅盛证主证：病脓耳，经治疗后本应趋愈，反见耳痛加重，流脓不畅，并见头痛剧，憎寒壮热，面红，口渴饮冷。舌红，苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热泻火，解毒消痈。方药：白虎汤阈加减。加减：宜加银花、连翘、败酱草、赤芍、丹皮、皂角刺之类助解毒消痈之功。憎寒者加荆芥疏表，呕吐者加代赭石降逆，壮热便秘者加生大黄泻火通便，神昏澹语、抽搐者，配服紫雪丹319之类清心开窍，熄风止痉。2 .阴虚阳损证主证：间歇性或持续性头痛，逐渐加剧，夜间更甚，或有神情痿糜，嗜睡少语，应答迟缓，时呕吐。阴虚脓聚者，并见午后潮热，或身热夜甚，口干少饮，舌红绛少津，苔黄厚腻，脉迟缓洪大有力；阳虚脓聚者，并见面色苍白，身凉不温，肢软乏力，苔厚白腻，脉迟缓洪大有力。治法：阴虚脑痈宜凉血解毒，扶正祛邪；阳虚脑痈，宜温阳益气，托里败毒。方药：阴虚脑痈，用加减复脉汤3加牡丹、地骨皮、青蒿、蒲公英、败酱草、乳香、没药；阳虚脑痈，用意探附子败酱散M合活络效灵丹3加黄黄、白术、鹿角霜、白芥子。加减：阴虚神昏不语，加服至宝丹”；阳虚昏睡不语者加服苏合香丸W'3 .阴竭阳脱证主证、治法与方药，参考脓耳成痉症之阴竭阳脱证。西医治疗1 .手术治疗：尽早行乳突探查手术以清除病灶。如颅内压高时，则应先考虑钻颅抽脓减压；脓肿已成，部位较浅者，一般可经乳突术腔反复穿刺抽脓或切开引流。或请神经外科协助治疗。2 .抗感染：先用足量广谱抗生素，待细菌学或药敏检查结果明确后，再选用合适抗生素。3 .对症与支持治疗：注意水电解质平衡；颅内压增高时，20%甘露醇25OnIl快速静脉滴注，34次/日，地塞米松IOnIg静脉注射或静脉滴注，1次/日，以降低颅内压,改善脑水肿；出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇等脱水剂，昏迷病人予气管插管、给氧、人工呼吸。