中西医：脓耳成痉的诊疗.docx

中西医：脓耳成痉的诊疗本病是因脓耳失治，邪毒壅盛，入侵营血，内陷心包,引动肝风所致，以壮热如焚，头痛如劈，颈项强直，角弓反张为主要表现的危重病。儿童容易发病，死亡率较高。本病相当于西医耳源性脑膜炎。古代文献无脓耳成痉之名，在隋代诸病源候论卷29“耳疼痛候”以及明代孙一奎赤水玄珠卷19“黄耳伤寒”中有类似于本病的论述。如诸病源候论中说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈拜。脓溃邪气歇，则不成痉。所以然者，足少阴为肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳。上焦有风热，入于头脑，流至耳内，与气相击，故耳中痛。耳为肾候，其气相通，肾候腰脊，主骨髓，故邪流入肾，脊强背直。”赤水玄珠说：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变恶寒发热，脊强背直，如痉之状，名曰黄耳伤寒。”病因病理1 .热毒壅盛：脓耳失治，病邪入里，热毒壅盛，气营两燔。2 .热毒内闭：脓耳失治，邪热炽盛，内闭心包，神明受扰。3 .热盛动风：脓耳失治，邪热炽盛，引动肝风。4 .阴竭阳脱：邪气内陷，毒弥脑海，正气溃败，阴阳离决，阳气暴脱，津液不固，营阴外泄，阴随阳脱，阳随阴亡。西医认为，耳源性脑膜炎多由化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，引起软脑膜或蛛网膜的急性化脓性炎症。临床表现与诊断1 .有慢性脓耳（特别是骨疡型与胆脂瘤型中耳炎）急性发作或急性脓耳病史。2 .以高热、剧烈头痛、喷射状呕吐为主要症状。初起时可有寒战，继而高热，可达3941；头痛早期限于患侧，以后渐转为弥漫性全头痛，常以后枕部为重。3 .有明显的脑膜刺激征及其病理反射，如颈项强直、小腿屈曲、腹壁下凹（舟状腹），在小儿可有角弓反张、四肢抽搐等。锥体束受累时出现浅反射减弱（如腹壁反射、提睾反射等），腱反射亢进，如抬腿、抬颈阳性，以及划跖试验阳性等。4 .可伴精神、神经症状，如易激动，全身感觉过敏，嗜睡、澹妄、神昏，甚则在病程中出现眼球运动障碍、口咽、听力减退、吞咽困难、嘶哑失音等颅神经症状，或肢体瘫痪、失语等症。晚期可出现陈一施氏呼吸，大小便失禁，终因脑疝而致呼吸、循环衰竭而殁。5 .脑脊液检查异常，如压力增高，混浊，细胞增多，以多形核白细胞为主，蛋白量增高，糖含量减少，氯化物减少，细菌培养及涂片可找到致病菌（与耳内致病菌一致）。6 .外周血象升高，多形核白细胞增多。鉴别诊断1 .流行性脑脊髓膜炎：多发于春季或冬春季节，有流行病史，儿童多见，皮肤粘膜瘀斑及出血点，脑脊液改变与耳源性脑膜炎类似，但脑脊液细菌培养多为脑膜炎双球菌。2 .流行性乙型脑炎：有严格的季节性，多发于夏至到处暑期间，10岁以下儿童多见。有流行病史，脑髓液培养可资鉴别。3 .结核性脑膜炎：起病缓，多伴有低热盗汗，以及身体其他部位或器官的结核病灶或结核性中耳乳突炎，脑脊液改变有助于鉴别。辨证论治L热毒壅盛证：主证：高热，烦躁，面红，头痛如劈，颈项强直，口渴，大便结，小便黄，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。治法：泻火解毒。方药：黄连解毒汤如加大黄、生石膏、花粉、蒲公英、连翘、皂角刺。2 .热毒内闭证主证：高热，烦躁，头痛如劈，神昏澹语，口干渴，大便结，小便黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。治法：解毒开窍。方药：清瘟败毒饮合安宫牛黄丸U皿。3 .热盛动风证主证：高热，头痛如劈，神昏澹语，抽搐，大便秘结，小便黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。治法：解毒熄风。方药：清瘟败毒饮的加减。加减：加羚羊角、钩藤、地龙，配服安宫牛黄丸U4 .阴竭阳脱证主证：身热聚降，大汗淋漓或汗出如珠，面色苍白或灰暗，四肢厥冷，神昏谑语，呼吸短促或气息微弱，脉微欲绝，血压下降。治法：温阳敛阴固脱。方药：参附龙牡汤M合生脉散的加减。西医治疗1 .抗感染：氨茱青霉素L5g,肌注，每天34次；或加入5%葡萄糖生理盐水25OnIl中静脉滴注。地塞米松IOnIg静脉注射或滴注，每天1次。磺胺嗦咤2g、碳酸氢钠0.6g,口服，每天2次。2 .鞘内给药：腰穿时如脑脊液混浊及压力甚高，在排除脑脓肿的前提下，可抽吸脑脊液使压力减至正常，然后将新配制的青霉素1万U鞘内注射（先皮试）。24h后可重复腰穿和鞘内给药。48h后若发现细菌产生赖药性，应立即换用有效药物；若显效，脑脊液转清，即停止鞘内给药。3 .支持疗法：少量多次输血，注意水电解质平衡，对症治疗。4 .手术治疗：在控制感染的前提下，急行乳突手术,清除病灶。