临床用血不良事件管理制度.docx

临床用血不良事件管理制度L目的规范临床用血不良事件报告、调查、处理流程，建立临床用血不良事件防范机制，提高医务人员临床用血风险防范意识。2 .范围本文件的执行部门/科室为医务部、临床科室、输血科等；执行人员主要包括临床科室和输血科工作人员，医务部、护理部的相关管理人员。适用于用血不良事件报告、调查、处理等工作。3 .术语、缩略语和定义临床用血不良事件：系医疗不良事件(adverseevents)的一个类别，指临床用血工作中因工作人员违反用血管理制度或工作规范，而非患者疾病本身原因造成或可能造成患者发生损害的事件，导致或可能导致血液报废的事件，以及可能造成其他不良后果的事件。临床用血不良事件根据是否发生错误输血的事实、血液报废的事实和后果的严重程度分为4个等级：(1) 一级事件：患者因错误输血而发生非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中的永久性功能丧失。(2)二级事件：患者因错误输血，而非疾病本身造成患者机体与功能损害。(3)三级事件：虽然发生了错误输血的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害；虽然发生了错误输血的事实，且有轻微后果，但患者不需任何处理可完全康复；虽然发生了错误输血的事实，但发生了血液报废的事实。(4)四级事件：由于及时发现而未形成错误输血的事实。其中一、二、三级事件作为严重用血不良事件管理，四级事件作为一般用血不良事件管理。输血标本采集错误或血型报告错误按严重用血不良事件管理。4 .目标4.1 工作人员发现用血不良事件及时报告。4 .2各科室对本科室发生的用血不良事件整改有成效。5 .职责、权限和相互关系5.1 临床科室和输血科工作人员发现用血不良事件均有责任立即报告。5.2 临床科室和输血科对本科室发生的用血不良事件及时自查、改进，防止不良事件的进一步发展；按要求提交用血不良事件自查和改进报告。5.3 医务部/护理部负责组织对严重用血不良事件的调查，对严重用血不良事件进行处理。6 .工作程序6.1 各科室必须重视输血质量与安全管理，认真贯彻执行临床用血管理制度及技术规程，严防各类用血不良事件发生。6.2 医院鼓励各科室以及医务人员自愿、主动报告一般用血不良事件，强制报告严重用血不良事件。(1)发现不良事件的医务人员首先立即口头/电话通知相关人员，采取纠正措施将损害降至最低，预防不良事件的进一步发展。(2)发现本科室的一般用血不良事件于当日内报告科主任；严重用血不良事件立即报告科主任科主任立即报告医务部，并填写临床用血不良事件报告记录表。(3)发现其他科室用血不良事件，发现人按6.2(2)要求报告本科室主任：若是一般用血不良事件，发现科室于1个工作日内通告相关科室负责人；若是严重用血不良事件，发现科室立即通告相关科室负责人，并同时向医务部报告。6.3 各科室发生用血不良事件必须认真进行原因调查并采取改进措施。(1)发生一般用血不良事件，责任科室应在3个工作日内完成科室自查，制定改进措施，按规定对责任人予以相应处理，提交用血相关不良事件自查及改进报告(见附件2)。临床科室用血相关不良事件自查及改进报告提交输血科，经输血科审核不合格者，须重新调查，重新提交报告，必要时输血科和/或医务部参与调查；输血科用血相关不良事件自查及改进报告提交医务部，经医务部审核不合格者，须重新调查，重新提交报告，必要时医务部参与调查。(2)发生严重用血不良事件，医务部组织相关科室、部门及临床用血质量与安全督查组共同调查原因，制订整改措施，向医务部提交用血相关不良事件自查及改进报告。(3)输血标本采集错误或血型报告错误因及时发现而未形成错误输血的事实虽然属于一般不良事件，但因其潜在的危害巨大，按严重用血不良事件管理，须立即通知相关科室并报告医务部，临床用血质量与安全督查组立即启动调查,输血标本错误或血型报告错误确认、报告、调查及处理流程。6.4 对发生输血不良事件的责任科室、责任人视后果的严重性进行以下一项以上的处理，对于重复发生同样用血不良事件的科室和个人进行加重处罚。(1)全院通报批评。(2)科室/医师临床用血评价扣分。(3) 1周以上的专项培训。(4)暂停用血权限。(5)暂停执业资格。6.5 实习生、进修生、规培生及专培学生、研究生等发生的用血不良事件由其所在科室及带教老师承担全部责任,而其本身应该承担的责任由主管部门另行认定和处理。6.6 输血科每季度对全院临床用血不良事件进行汇总、分级，向医务部上报全院临床用血不良事件汇总表，用于各科室质量与安全考核和质量改进追踪。6.7 医务部每季度将临床用血不良事件及典型案例进行院内公示，全院临床科室和全体医务人员必须引以为鉴，避免再次发生类似事件。7 .注意事项对于主动报告不良事件的责任人，同等情况下免除或减轻处罚。8 .记录和报告9 .1记录(1)临床用血不良事件报告记录表。(2)全院临床用血不良事件汇总表。10 2报告用血相关不良事件自查及改进报告。11 参考文献(1)中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号).2012-06-07.(2)中国输血协会.血液安全监测指南(TCSBT001-2019).2019-04-12.(3)杨成民，刘进，赵桐茂.中华输血学.北京：人民卫生出版社，2017.