产时Ⅱ类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023.docx

产时11类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023【摘要】产时电子胎心监护是一种评估胎儿宫内状态的手段，11类监护图形是可躺台心监护图形，在临床常见，表现形式多样，且不典型，提示胎儿在宫内可疑窘迫，对于该类图形，需正确识别和解读，进行必要的临床干预(如宫内复苏)及后续的再评估。本文重点介绍各种宫内复苏方法及对各种复苏方法的评价。【关键词】口类胎心监护；宫内复苏电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)是一种评估胎儿宫内状态的手段，在全国各级助产医疗机构中已广泛使用。目前国内外相关指南及专家共识都提出，对产时胎心监护图形实行三级评估及管理1-20一、什么是产时U类胎心监护图形？产时EFM根据产程中胎心监护图形的特点分为I类、II类和In类。I类胎心监护：胎心基线率110160bpm,基线变异625bpm,无变异减速及晚期减速，有或无早期减速及加速。I类胎心监护图形，提示胎儿在宫内状态良好，不需要特殊干预，后续按照产科情况常规处理3oIn类胎心监护为出现以下彳土可一项：(1)基线变异缺失伴以下任一项，包括反复性晚期减速、反复性变异减速和胎JUlL'动过缓；(2)正弦波形。11I类监护为异常的胎心监护图形，提示胎儿在宫内酸碱平衡状态被打破,胎儿缺氧性酸中毒的风险增加4,必须立即宫内复苏，尽早终止妊娠，避免发生产时胎儿死亡，减少远期神经系统损伤可能。所有不符合I类或11I类的胎心监护即为口类胎心监护。11类胎心监护是可疑胎心监护图形，在临床常见，表现形式多样且不典型。多种原因所导致的孕妇缺氧、胎盘血流灌注不足或胎盘功能减退，如长期平卧、宫缩过频或过强、脐带受压、分娩镇痛后的低血压及低血容量状态,以及胎盘早剥等都有可能导致临床上出现产时U类胎心监护，提示胎儿在宫内可疑窘迫，需仔细识别，寻找病因，积极干预，但预后不确定。及时识别并正确处理产时U类胎心监护，可以降低不良妊娠结局的发生。经过积极处理的11类监护图形，可能转变为I类图形，也有可能持续11类图形，甚至转变为In类图形，此类图形的胎儿被认为是最难评估和处理的。在对各种II类胎心监护图形的观察中，胎心加速(包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异是否存在，对于胎儿体内酸碱平衡是否正常有很高的预测价值，可以用于指导临床干预。因此，正确识别和解读产时11类胎心监护图形，进行必要的临床干预（如宫内复苏）及后续的再评估，对妊娠结局有重要意义。二、为什么要进行宫内复苏？胎心电子监护是对胎儿中枢神经-心脏调节系统功能的一个监护窜气自母体转移到胎儿的过程中，母胎循环、胎盘循环及胎儿循环中任可一个环节出现问题，都可能导致胎儿在母体内不能进行充分的气体交换，导致产程中出现11类胎心监护图形。如孕妇缺氧状态导致母体血液中氧含量不充足，子宫张力过高、胎盘功能减退、子宫灌注不足等致母胎界面气血交换障碍，脐带受压导致脐带血液循环不畅通，或胎儿自身心肺功能异常及胎儿贫血等，都是可能导致11类胎心监护的因素。产时宫内复苏（intrauterinefetalresuscitation）是指为改善产时胎盘灌注以及母胎氧合而采取的一系列综合措施。施行产时宫内复苏措施时，应持续胎心监护，需针对胎心监护图形进行重新评估，评价复苏效果，决定后续处理。宫内复苏为继续阴道试产提供保障，为行阴道助产或剖宫产争取时间，从一定程度上减少新生儿并发症及后遗症的发生，减少一些不必要的剖宫产。三、宫内复苏的方法及评价产时胎心监护呈现11类图形时，应首先迅速评估母体的心率、呼吸、血压等生命体征，立即进行床边检查(包括腹部、阴道检查以及床边超声等)，排除子宫破裂、胎盘早剥或脐带脱垂等紧急情况。对排除上述需立即剖宫产的紧急情况者，应积极进行宫内复苏。宫内复苏的方法很多，临床上首先应采用简单易操作的方法，如改变体位、吸氧和补液等，改善子宫胎盘血液循环功能，从而提高孕妇携氧状态。经过初步宫内复苏，再根据胎心监护改善情况，综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床情况，决定是否采取其他技术要求较高的复苏方法，或判断是否终止妊娠。目前临床上可开展的宫内复苏方法有以下几种。(一)改变患者体位妊娠子宫压迫下腔静脉及降主动脉，孕妇仰卧位时，会出现子宫胎盘灌注压及血流量下降现象，更容易出现异常胎心监护图形。产程中出现II类胎心监护时，建议孕妇采取侧卧位，首选左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，进而改善胎儿血氧饱和度。也可尝试右侧卧位或者胸膝卧位等。对于脐带受压者，改变母亲体位可以缓解脐带压迫，增加母体流向胎儿的血流，改善胎儿缺氧状态，改善胎心监护图形。改变体位简单易行，多数情况推荐首先使用。（二）氧气吸入母体氧含量在孕晚期时接近最大值，但绒毛间血氧交换效率较低。吸氧对孕妇血氧饱和度的增加有限，但是可以增加绒毛间的血氧交换效率，提高母体动脉氧分压及胎儿氧分压。有资料表明，当孕妇以100%浓度吸氧时，胎儿血氧浓度会在数分钟后开始增加，并在10min后达最佳稳定状态；停止吸氧后,这一效应可继续维持15-30min,之后逐渐下降5-6,可以达到改善II类胎心监护图形的目的。通常，吸氧治疗可采用非回吸面罩吸氧,此时吸入氧浓度为80%-100%f速率为8-10L/min,持续1530min,效果较好70而通过鼻导管吸氧，吸入氧浓度为31%,单纯面罩吸氧吸入氧浓度为27%40%°然而，值得注意的是，母体吸氧改善的仅仅是胎儿氧分压，并不能纠正胎儿酸中毒。有研究发现,吸氧后胎儿氧分压增高,但胎儿脐带血PH值并无明显改善。Fawole等8认为并无证据支持给孕妇吸氧可以改善胎儿窘迫。也有研究提示，高氧分压会使胎盘血管收缩，吸氧产生的氧自由基可能对胎儿造成潜在损害，甚至会导致胎儿窘迫9-10o高浓度吸氧是否会对胎儿造成损伤，产程中发生口类胎心监护图形时是否需要给予高浓度吸氧，就目前的研究而言仍存在争议。（三）快速静脉补液疗法孕妇低血容量状态时，子宫胎盘灌注减少，异常胎心监护图形发生的概率增加。产程中，尤其当产妇接受硬膜外麻醉或者腰麻分娩镇痛时，可能会因为麻醉引起的低血压或低血容量出现11类胎心监护图形。在分娩镇痛前进行预防性补液，可以防止麻醉后血压下降。在出现II类胎心监护图形时,快速静脉输液或可起到一定的治疗作用。对于静脉输液的种类目前仍然存在很大争议。理论上来说，给产妇输注含糖液体将增加胎儿体内葡萄糖含量，这就增加了胎儿无氧糖酵解产生乳酸的水平，进而使胎儿血PH值进一步降低并造成一定缺氧损害。目前此理论缺乏相应的证据支持，同时也缺乏相反的证据。含糖液体对于低血压孕妇的升压及扩充血容量的作用并不理想。静脉输注晶体可以增加母体血容量，提高动脉压，并改善胎盘血流灌注11L乳酸林格液的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒，从而实现宫内复苏。在石燕燕等12的研究中发现，使用乳酸林格液进行宫内复苏的产妇，胎心率恢复情况、新生儿窒息程度、羊水粪染程度均显著优于使用维生素C和葡萄糖进行复苏的产妇，重度窒息新生儿例数显著减少。产时出现U糊台心监护时，通过输注乳酸林格液，能够缓解胎儿缺氧症状,改善监护图形，为下一步处理赢得宝贵的时间。目前，临床上首选5001000ml乳酸林格液或者0.9%氯化钠注射液,以250ml/h的速度静脉点滴，停止补液后，复苏效应可持续30min13o需要注意的是，对于重度子痫前期以及心功能不全的患者，快速补液疗法要慎重，避免发生肺水肿。（四）抑制子宫收缩1 .停止或减少使用子宫收缩剂：子宫收缩剂包括缩宫素、前列腺素制剂等。子宫收缩会导致流向绒毛间隙的血流暂时中断，宫缩间歇期血流恢复，正常频率及强度的宫缩对胎心不会造成不良影响。Wmin内若出现超过5次的子宫收缩，称为子宫收缩过频14,无论是自发性还是由于缩宫素诱导所致，频繁的子宫收缩会影响胎盘灌注，导致胎儿血氧饱和度明显下降，临床上表现出类胎心监护图形，甚至11I类图形。所以在出现子宫收缩过频或不协调的情况下应当首先停止或减少使用缩宫素、前列腺素制剂等药物,有时需使用宫缩抑制剂。2 .使用宫缩抑制剂：宫缩抑制剂的作用为减弱宫缩，降低子宫张力，改善胎盘灌注，减轻脐带受压。临床常用于产时紧急抑制宫缩的药物有选择性呢受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、硝苯地平、硫酸镁及硝酸甘油。(1)选择性B2受体激动剂：临床常用的药物包括利托君、特布他林及海索那林。国外较常用的是特布他林，国内使用较多的是盐酸利托君。英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)及美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)均提出，在子宫收缩过频并伴有口类胎心监护图形时，首先推荐使用特布他林减弱宫缩15-160特布他林使用方法为250g皮下注射,或溶于5ml的0.9%氯化钠溶液中超过5min缓慢静脉推注。药物可持续作用1530min0国内常用药为盐酸利托君JOOmg加入5%葡萄糖溶液500ml中，配制0.5mg/ml溶液，以5滴min的滴速开始，根据宫缩被抑制情况及母体心率改变，逐渐增加滴速及剂量，上限滴速为0.35mgmino选择性2受体激动剂主要通过舒张小动脉及子宫平滑肌发挥作用,在抑制宫缩方面效果显著，但其在母儿心血管方面的不良反应(如母体低血压、心动过速、肺水肿)以及由于药物通过胎盘导致胎儿的一过性心动过速等,限制了其在临床上的使用。(2)缩宫素受体拮抗剂：即阿托西班。阿托西班是人工合成的宫缩抑制剂，可通过胎盘，但在脐静脉中的浓度仅是子宫静脉的10%,有较高的子宫特异性，可与子宫缩宫素受体结合而阻断其作用，对子宫收缩的抑制作用呈剂量依赖性。与选择性2受体激动剂相比，阿托西班的母体不良反应小。用于产时胎儿窘迫的紧急宫缩抑制时，将6.75mg(0.9ml)药物加入5ml的0.9%氯化钠溶液中静脉推注，推注时间超过1mino(3)硝苯地平：硝苯地平是钙离子拮抗剂，具有强大的松弛子宫平滑肌的作用，达到抑制宫缩的目的。一项治疗先兆早产的多中心研究显示，用药48h,硝苯地平组与阿托西班组患者妊娠结局与母体不良反应无明显差异17o硝苯地平起效快，能迅速松弛血管平滑肌、扩张血管，增加胎盘血流，改善胎儿宫内缺氧及新生儿结局。(4)硫酸镁：目前国内外研究普遍认为，硫酸镁主要的临床作用在于预防子痫抽搐及妊娠33÷6周之前对胎儿的神经保护。硫酸镁对保胎无效18,国内外各指南都不推荐将硫酸镁用于抑制宫缩延长孕周口90但是在产时宫内复苏的作用上，硫酸镁的作用不可忽视。国外有学者在研究中发现，在21例产程中剖宫产前,给孕妇使用硫酸镁4g静脉注射，有7例宫缩停止，大多数孕妇的宫缩减弱，胎心监护图形多在210min内改三20o常用方法为4g负荷剂量硫酸镁静脉输注输注时间超过30min,无需维持给药。(5)硝酸甘油：为一氧化氮供体，一氧化氮是强烈的平滑肌舒张剂，通过影响环鸟腺苜作用于妊娠子宫平滑肌。硝酸甘油常见的副作用为低血压。加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanadazSOGC)指南中提出，对于宫缩过频引起胎心监护图形改变，当改变体位、吸氧、补液等方法不奏效时，可以使用特布他林或硝酸甘油21L目前，用于产时胎儿窘迫的临床常用方法并未统一，可予硝酸甘油100200g静脉给药，约在90S内起效，持续12min;间隔2min可重复给药直至子宫松弛。在用药过程中要注意孕妇有无低血压表现，对于原本血压较高的患者，用药过程中还应警惕胎盘早剥的发生。（五）调整母体用力方式在第二产程过程中，常会出现11类胎心监护图形。第二产程时母体腹压和子宫收缩力共同作用使胎头下降，出现变异减速常与脐带牵拉有关，脐带牵拉将导致脐带血管痉挛收缩,这种情况通过体位改变效果一般较差。由于变异减速与新生儿缺氧和代谢性酸中毒之间的关系不密切，绝大数情况下大家不会特别留意第二产程中的变异减速。然而，当轻度变异减速发展为重度变异减速或者延长减速同时伴有胎儿心动过缓或者胎心基线变异消失时，即出现In类胎心监护图形时，胎儿发生酸中毒的风险就会大大增加，这时需要进行紧急处理。改变母体用力方式可以减轻脐带受压，同时增加宫缩间歇期时间。在这种情况下，让母体停止用力或者每两次宫缩用一次力可能缓解脐带受压的程度，进而改善胎心率。（六）羊膜腔灌注术羊膜腔灌注的作用是人工增加羊水量，缓解宫缩时因羊水过少导致的脐带胎盘受压引起循环障碍。针对脐带因素或羊水过少引起的II类胎心监护，羊膜腔内灌注是合理的治疗选择，这类患者最可能获得变异减速的缓解。灌注方法为采用羊膜腔灌注仪，将宫内压力导管的一端经宫颈内口放到后羊膜囊内，另一端与灌注仪的相应部位连接。向羊膜腔内灌注加热至室温的乳酸林格氏液或0.9%氯化钠溶液。建议初始灌注速度为1015ml/min,直至变异减速缓解,此后以3ml/min的速度持续灌注，最大灌注量不超过1L22o羊膜腔灌注可增加羊水量，减轻脐带受压，变异减速可以得到迅速改善。若产程中存在羊水胎粪污染，有研究认为，羊膜腔灌注不能降低中、重度胎粪吸入综合征及围产儿死亡发生率23o经宫颈的羊膜腔灌注，可能会增加绒毛膜羊膜炎、羊水栓塞、胎盘早剥等风险。有研究显示接受预防性羊膜腔灌注的患者,产时发热率增加240也有观点认为，灌注组的剖宫产率大大下降，产褥病率的发生明显下降，子宫内膜炎的发生甚至还有下降趋势25o总之，当产程中出现11类胎心监护图形时，应意识到其发展为胎儿酸中毒的可能性，仔细识别引起口类胎心监护的原因，积极去除病因，迅速启动宫内复苏措施。从简单易操作的方法开始，也可各种复苏方法联合使用，为产科处理赢得时间，以缩短胎儿在宫内缺氧的时间，降低新生儿窒息及死亡风险。参考文献1AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Practicebulletinno.116:ManagementofintrapartumfetalheartratetracingsJ.ObstetGynecol,2010,116：1232-1240.2中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识J.中华围产医学杂志，2015,18(7):486-490.3MaconesGA,HankinsGD,SpongCYetal.The2008NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshopreportonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitionsfinterpretation,andresearchguidelinesJ.ObstetGynecol,2008,112：661-666.4GaryDVHankins,MichaelSpeer.DefiningthePathogenesisandPathophysiologyofNeonatalEncephalopathyandCerebralPalsyJ.ObstetGynecol,2003,102(3):628-636.5SimpsonKRzJamesDC.EfficacyofintrauterineresuscitationtechniquesinimprovingfetaloxygenstatusduringlaborJ.ObstetGynecol,2005,105(6):1362-1368.6KinsellaSM,ThurlowJA.Placentaloxygentransferandintrauterineresuscitation:asurveyofknowledgeinmaternitycareprofessionalsJ.IntJObstetAnesth,2000,9：15-19.7HaydonML,GorenbergDM,NageotteMP,etal.TheeffectofmaternaloxygenadministrationonfetalpulseoximetryduringlaborinfetuseswithnonreassuringfetalheartratepatternsJ.AmJObstetGynecol,2006,195：735-738.8FawoleB,HofmeyrGJ.MaternaloxygenadministrationforfetaldistressJ.CochraueDatabaseSystRev,2012,12(12):CD000136.9HamelMS,AndersonBL,RouseDJ.Oxygenforintrauterineresuscitation:ofunprovedbenefitandpotentiallyharmfulJ.AmJObstetGynecol,2014,211(2):124-127.10SimpsonKR.Intrauterineresuscitationduringlabor:shouldmaternaloxygenadministrationbeafirst-Iinemeasure?J.SeminFetalNeonatalMed,2008,13(6):362-367.11MihwaS,HirofumiH,MidoriT,etal.Thrombomodulinimprovesmaternalandfetalconditionsinanexperimentalpre-eclampsiaratmodelJ.JObstetGynaecol,2014,40(5):1226-1234.12石燕燕，吴牡玲，刘珈宸.林格氏液改善胎儿宫内窘迫减少新生儿窒息临床效果观察J.中国医学创新,2017,14(18):90-93.13EslamianL,MarsoosiV,PakneeyatY.IncreasedintravenousfluidintakeandthecourseoflaborinnulliparouswomenJ.IntJGynaecolObstet,2006,93(2):102-105.14MaconesGA,HankinsGD,SpongCY,etal.The2008NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentworkshoprepoonelectronicfetalmonitoring:updateondefinitionsfinterpretation,andresearchguidelinesJJObstetGynecolNeonatalNurs,2008,37：510-515.15NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence.Intrapartumcare:careofHealthywomenandtheirbabiesduringchildbirth.NICECIinicaIGuideIine,No.190M.London:NICE,2014:537-571.16ACOGCommitteeonPracticeBulletins.ACOGPracticeBulletinNo.107:InductionoflaborJ.ObstetGynecol,2009,114(2Pt1):386-397.17vanVlietEOG,NijmanTAJ,SchuitE,etal.Nifedipineversusatosibanforthreatenedpretermbirth(APOSTEL11I):amulticentre,randomisedcontrolledtrialJ.Lancet,2016,387(10033):2117-2124.18DoyleLW,CrowtherCA,MiddletonP,etal.Magnesiumsulphateforwomenatriskofpretermbirthforneuroprotectiono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