创伤骨科膝关节外伤性脱位疾病的诊疗.docx

创伤骨科膝关节外伤性脱位疾病的诊疗与膝关节其他损伤相比，脱位相对少见。然而，有些膝关节脱位，由于在就诊前多自行复位故永远得不到诊断。急性膝关节脱位，因为畸形、疼痛和肿胀，诊断常显而易见。在有自发性复位的肥胖患者和多发伤的患者，诊断可能更难。不能正确诊断膝关节脱位会降低胭动脉损伤的诊断率，造成灾难性的并发症。一、分类对膝关节脱位有不同的分类，包括开放或闭合、高速或低速、可复位或不可复位。还根据胫骨相对于股骨的位置分类（前、后、内、外或旋转）。二、血管损伤创伤性膝关节脱位的诊断和治疗的首要任务不是韧带而是肢体的血管情况。在膝关节脱位中，胭血管的损伤是常见的，尤其在前脱位，因为相对固定的胭血管受到牵拉，致使内膜破裂及可能继发血管堵塞。在文献中报道的桐动脉损伤的发生率接近25%。损伤后68h内手术修复血管效果最好,但8h后试图修复血管则有86%的截肢率。当首次接诊时，如患者肢体的周围循环减弱，应尽快将脱位复位，然后再仔细评价肢体的循环状态。伤后头4872h应密切观察，肢体可能由于内膜撕裂造成症状加重和引起血栓形成。对任何血液循环有疑问或外周无脉搏的患者均应尽快行股动脉造影或多普勒检查。三、其他伴随损伤除了胭血管，外膝周其他结构的损伤可能是广泛和严重的。在所有的报道中均涉及到常常发生的段间崎骨折和其他的骨软骨骨折、半月板撕裂和腓神经损伤。若没有前后交叉韧带的损伤可能也不发生膝关节脱位。然而，在膝伸直位向前或向后脱位的患者，一定的内侧和外侧的稳定性可能还会保留，因为股骨霞上的交叉韧带被干净地剥离时，关节囊和副韧带还会附着，当复位时，又回到原位。膝关节脱位累及前交叉韧带（ACL）的接近50%,多发生于股骨附着和胫骨附着处。膝关节脱位时75%后交叉韧带（PCL）从其股骨附着撕脱，其次是韧带中部撕裂和胫骨附着处的撕脱。膝关节脱位伴神经损伤占16%40%。通常为腓神经损伤,接近一半的神经损伤导致永久的神经功能缺陷。Montgomery等报道43例膝关节脱位的患者中，发生腓神经和胫神经损伤的占30%o四、治疗对确诊的膝关节脱位患者，现在大多数主张早期行韧带修复或重建、积极地康复，尤其是年轻活动多的患者。膝关节复位后，应该对其不稳定性做出判断，需要仔细观察复位后的X线片，确定复位为解剖复位。有时后外侧脱位复位时，内侧关节囊和胫侧副韧带结构被嵌在关节内。X线片会提示轻度的非解剖复位，常沿着内侧关节线出现小的凹陷、皱纹或沟，需要立即切开复位。其他需要立即手术的指征包括动脉损伤、开放性损伤和小腿的筋膜间室综合征。当闭合解剖复位成功后，在最稳定的位置用后石膏托固定膝关节。最好采用屈膝30°45。，因为这时后关节囊、后外侧和后内侧角的结构靠拢，消除胭血管的张力。避免用管型石膏，以便密切观察神经、血管状态。如72h后血管状态保持稳定，建议用手术方法修复或重建所有破裂的关节囊、副韧带和交叉韧带。对常坐位生活方式的老年人和对肢体生理要求很少的患者，用闭合的保守方法可达到满意的结果，但对要求最大稳定功能的年轻人采用早期修复或重建破裂的结构是有益的。当血管造影确认循环损伤和异常时，立即修复损伤的胭血管可能挽救肢体。由于非手术治疗而耽误或期望关节周围侧支循环会提供足够的外周循环的想法都是在冒险。在损伤6h内进行血管修复的截肢率为6%,在8h内进行修复的截肢率升为11%,延迟到8h后修复的截肢率为86%,血管损伤不修复的截肢率为90%o需要修复胭血管时，建议不同时进行广泛的韧带重建。当显露胭动脉时可简单地缝合几针后关节囊，但广泛的修复和重建应予推迟。副韧带和关节囊结构的修复和交叉韧带的修复或重建可在血管修复2周后安全有效地进行。那时以前的手术切口应已愈合，胭动脉已完整建立,韧带组织的质量仍可满意进行重建或修复。一般来说，早期修复损伤较外侧和后外侧延迟重建的效果更好。