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医院“二甲”评审应知应会目录第一章等级医院评审相关政策知识4一、等级医院评审的概念（定义）4二、等级医院评审的原则和方针4三、等级医院检查目的意义：4第二章如何准备等级医院评审6一、如何应对检查者的提问6二、模拟案例的检查应对7三、如何应对评审专家的资料审查9四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求9第三章医院文化与院务公开10一、医院宗旨10二、医院职业精神10三、医院院训10四、医院管理运营理念10五、医院员工品格行为准则10六、医院员工职业道德行为规范11七、医院员工社会生活行为规范11八、院务公开11九、医院向职工公开的主要形式：14十、公开的内容15第四章各部门重点内容15一、医院管理15二、社会治安综合管理16三、核心制度内容19四、关于临床路径和单病种质量管理20五、消防安全“四个能力”应知应会21第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部医院评审办法的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。六、等级医院评审的周期和自评周期分别是4年和不少于6个月。七、等级医院评审分几类？周期性评审和不定期重点检查。八、等级医院周期性评审的方式（法）对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。九、等级医院评审的结论（果）甲等、乙等、不合格。十、二级综合医院等级评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则、新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法。十一、二级综合医院评审标准实施细则的指标体系构成与评审结果达标要求构成：共设置7章69节357条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。要求：项目类别第一章至第六章基本标准33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%260%220%>100%270%220%条款52535011733247十二、等级评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。十三、评审评分所要遵循的原理评审评分的制定遵循PDCA循环，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。十四、医院常用的医疗质量管理工具传统的工具：调查表法、质控图、分类法、排列图法、困果分析图法、直方图法、散点图。PDCA循环：P(PIan)-计划；D(Do)-执行;C(Check)-检查；A(Action)-行动。追踪方法学。根本原因分析。全面质量管理。(6)品管圈。第二章如何准备等级医院评审一、如何应对检查者的提问：1、请保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的相关内容。不要涉及一不相关的内容，尤其当你不是100%确定时，因为检查者可能会询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、如果所提的问题你隐约知道一些内容，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院内网等来帮忙回答问题。也就是说你必须准确地说出相关资料的查阅位置和方法。如:你不能回答这个问题的所有的内容，你可边回答大概（体）内容，边从科室电脑中找到相关内容，加以说明。5、在回答问题时，可参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示与同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或执行方式。8、要有正确的态度，即评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见或建议当场用笔记本记下，并说“我们将把您的意见用在以后的工作改进上“。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工知道否、如何说，考查制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者的位置。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门要抓紧配合演练，让全体人员都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是比速度，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3、模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时，绝对不能答“呼吸机正常"而应该演示呼吸机故障时，应该采取的措施。又如检查者提出“患者血压异常”，一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何知情同意的工作时都要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达“，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷、费用等问题，可能会牵涉到行政总值班，相关人员也要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XXX已完成”。三、如何应对评审专家的资料审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，同时文件资料的解释人应该在场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表不谢意。四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对医院领导、医院现状的满意度调查，保证满意度295%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8、做好应急呼叫、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员掌握正确使用灭火器的使用方法。10、全员掌握心肺复苏技术。第三章医院文化与院务公开一、医院宗旨立足济困，面向全区，服务社会二、医院职业精神厚德精医博爱惠民三、医院院训团结、务实、仁爱、奉献四、医院管理运营理念顺应规律,满足民生，慎始善终,诚信公正，服务为本,和谐医患，竞争有道,发展永恒。五、医院员工品格行为准则恭敬之心,宽以待人，诚信从医，聪敏认真，施惠善举，能行成仁。六、医院员工职业道德行为规范医德要仁爱为先,任劳怨、乐奉献、反腐败、尚清廉；医技要精勤学习，求实效、行严谨、重协作、勇担责；医风要诚尽职守，重生命、不放弃、保安全、守秘密。七、医院员工社会生活行为规范仁德为本献爱心，爱祖国、爰家乡、家和睦、邻里帮；举止文明重礼仪,遵法纪、守公德、知荣辱、明善恶；崇尚科学思进取,勤劳作、惜资源、护环境、谋发展。八、院务公开1、什么是院务公开？就是医院将“三重一大”事务（重大决策、重要人士任免、重大项目安排、大额度资金使用情况）向全院员工公开,包括岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系，纠正行业不正之风投诉箱、电话以及院领导廉政建设情况等，是发动全员职工形成共同意志、不断推动医院发展健康持续发展,而建立监督机制的一种民主管理制度。2、院务公开的主要内容医院院务，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到商业保护的秘密和个人隐私以外，原则上应给予公开，并要按照规定的制度和程序，采取方便快捷的方式及时公开。3、向社会公开的主要内容3.1 医疗服务信息3.1.1 医院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有形式、诊疗科目。3.1. 2主要医疗技术人员依法执业注册基本情况3.1.3门诊、急诊、住院的就诊程序，医生、护士安排。3. 1.4工作人员上岗应佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。4. 2医疗价格信息常规医疗服务价格常用药品和主要医托耗材的价格或提供所提高服务的价格查询服务。5. 3行业行风建设情况6. 3.1加强医德医风建设的主要规定。7. 3.2医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话4、向患者公开的院务主要事项。4.1.收费信息4. Ll住院病人实行费用“一日清单”制度8. L2为门诊患者提供总费用清单。4.2病历复印或复制按照医疗机构病历管理规范向患者提供提高病历资料复印或复制服务。5、向内部职工公开的院务主要内容5.1医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用情况。5.2年度财务预、决算主要情况。5. 3重要规章制度的制定、修改和废止情况。5.4 劳动合同、聘用合同、集体合同的订立、履行、变更、解除或终止情况。5.5 职工提薪晋级、工资、福利、奖金分配和津贴发放的有关方案和办法：职工养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险费缴纳情况；住房公积金缴纳情况；职工购（建）房方案;职工住房分配及租赁方案;环境保护、职业病防治等措施。5.6 专业技术职称评聘;评选先进条件、数量和结果;职工培训计划和招聘、解聘、奖惩情况。5. 7重点监控药品使用情况。5.8 岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系。5.9 民主评议高层管理人员情况；中层管理人员、重要岗位人员的选聘和任用情况。9. 10纠正行业不正之风投诉信箱、电话。5.11领导班子建设和党风廉政建设情况。5. 12法律法规规定和职工代表大会决定公开的其他事项6、院务公开的形式本着便利、快捷、有效的原则，采取多种形式实行医院院务公开。6.1门诊大厅设立电子大屏、电子触摸屏、计算机查询台。6. 2各类资料，向就诊患者发放便民服务卡。6.3 局域网、院务公开栏公开。6.4 接待日制度、设立院长信箱、公布咨询、投诉、举办电话。九、医院向职工公开的主要形式：1、每年一次职工代表大会制度。2、每季度一次的职代会主席团会议和我院各级人大、政协代表、民主党派人士通报会议。3、每周一次的中层干部会议（主要内容：医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用、医院经济运行情况、医疗质量管理的进展情况、党风、纠纷、行风等重要工作的开展和实施情况）（在院周会纪要中具体体现）。4、党委民主生活会和党政联系会议在党委会纪要中具体体现）。5、院领导接待日制度和院长信箱工作的开展（由院办具体负责）。6、一年一次领导干部述职制度（组织人事科具体负责）。7、医院各种重大建设项目，重要的药品、耗材以及医疗器械的集中公开招标和采购制度（医院已成立招标、采购等工作组）。8、召开职工座谈会，通报医院的情况。十、公开的内容1、医院工作报告2、院务公开工作报告3、提案工作报告4、年度财务预、决算工作报告。5、医院经济运行情况分析及分配报告6、岗位设置、岗位评聘、辞聘的标准及程序、薪酬体系（组织人事科具体负责）7、医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况。8、重点监控药品使用情况（由我院的药事委员会每半年一次向卫生部通报我院重点药品的使用情况，每月一次在我院医疗专刊上通报我院的重点药品的使用情况）。9、纠正行业不正之风投诉信箱、电话（纪检审计室负责）。10、公示栏的开展（公开聘用中层干部、班组长、技术能手、学科带头人、推荐各类先进人物、职工医保资金的使用情况、正式工和临时工“五金”投保情况等进行公示）。第四章各部门重点内容一、医院管理L什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次，轮流到各临床、医技及有关科室进行。由院领导带领党政办公室、组织人事科、医务部、护理部、总务科、设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查房的计划和组织准备工作由医院党政办公室负责。2 .什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次，时间为半天时间，所有院领导轮流负责接待，由医院党政办公室负责组织安排，并向全院通知。各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。院领导可现场解决问题，若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。3 .总值班电话医院总值班:外线，内线。4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定，应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。5、什么是“三重一大”？重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。二、社会治安综合管理1 .社会治安综合管理的基本任务。在党委政府领导下，组织各个部门单位，发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种手段，对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2 .社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3 .社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4 .社会治安综合治理的工作方针技防结合、标本兼治、重在治本5 .社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6 .社会治安综合治理责任制中的“四制"目标管理责任制、领导责任制、一票否决制、发生重大治安案件（事故）责任查究制7 .社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8 .社会治安综合治理的防范措施有人防，聘请有专职保安员；有物防，装备了防盗门、防盗窗等;有技防,安装了监控探头、报警器等。9 .平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制，人民群众得到安居乐业的工作过程。10 .平安创建的工作重点10.1 在城区突出打击“两抢一盗”等侵财犯罪，整治娱乐场所、黑网吧等突出治安问题。10.2 排查调处矛盾纠纷，努力化解不稳定因素，防止发生严重危害社会稳定的重大群体性事件。10. 3在城区实行24小时巡逻防控,推广视频监控和警铃入户等措施,维护城乡社会治安秩序。11. 4预防和控制安全生产事故、交通事故、火灾事故、防止发生造成严重人员伤亡和财产损失的重大的责任事故。12. 5广泛宣法律和治安防范知识。IL公民参与“平安创建”活动的内容11.1积极做好自身防范，防止受到各种违法犯罪活动的侵害。11. 2遵纪守法，不做违法犯罪的事。13. 3向公安机关提供、举报社会治安信息和违法犯罪线索。13.4 积极参加治安志愿者队伍,义务参加治安巡逻执勤。13.5 邻里相望，互相帮助。12.平安家庭基本标准14. 1遵纪守法无犯罪14.4 家庭和睦无暴力14.5 安全防范无事故14.6 生活文明无愚昧14.7 民族团结无纠纷13.平安医院建设九点要求13.1 要切实加强医德医风建设15. 2要强化医务人员的职业管理13.4要增进医患沟通。13.5要规范投诉管理。13.6要做好预约诊疗服务。13.7要建立医疗纠纷应急处理机制预案。13.8要建立医疗安全责任追究制度。13.9要做好宣传工作。三、核心制度内容1、主要的医疗质量管理核心制度1）首诊负责制；2）知情谈话制度；3）病历书写基本规范与管理制度；4）三级医师查房制度；5）分级护理制度；6）查对制度；7）交接班制度8）疑难病例讨论制度；9）危急值报告管理制度；10）会诊制度；11）危重患者抢救制度；12）术前讨论制度；13）临床用血审核制度;14）合理用药管理办法15）死亡病例讨论制度；16）手术分级管理与手术医师资格准入制度；17）医疗不良事件上报制度等等；2、什么是三基三严三基是指基本理论、基本知识和基本技能；三严是指严格要求、严密组织和严谨作风。4、院内普通会诊及急会诊时限普通会诊：24小时；急会诊10分钟。四、关于临床路径和单病种质量管理1、本科室是否有以下疾病实行临床路径？（根据本科室情况进行回答）我院实施临床路径的科室：内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、妇产科、儿科、耳鼻喉科。实施病种有：社区获得性肺炎、糖尿病、急性左心功能衰竭、终末肾脏病常规血透治疗、返流性食管炎、十二指肠球部溃疡、兰尾炎、腹股沟疝、下肢静脉曲张、槎骨远端骨折、锁骨骨折、自然临产阴道分娩、计划性剖宫产、轮状病毒肠炎、慢性鼻窦炎、声带息肉、良性前列腺增生、腰椎间盘突出症。2、本科室是否实行单病种质量管理?有哪些疾病实行单病种管理?根据评审细则的要求，我院内一科、内二科、妇产科实行5个病种单病种质量控制：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（住院）、脑梗死、剖宫产。五、消防安全“四个能力”应知应会1、单位“四个能力”建设是指哪四个方面？答：1）检查消除火灾隐患的能力；2）组织扑救初起火灾的能力；3）组织人员疏散逃生的能力；4）消防宣传教育培训的能力。2,消防的工作方针是什么？答：预防为主，防消结合。3、一般员工发现火灾隐患该如何处置？答：发现火灾隐患应当立即消除，同时上报消防控制室,无法立即消除的，应及时上报消防安全管理人。4、单位员工每天班前、班后的检查应结合本岗位消防安全特点进行防火检查内容？答：1）用火用电、燃油燃气的使用有无违章；2）安全出口、疏散通道是否畅通；3）消防器材、消防安全标志是否完好；4）场所有无遗留火种；5）其他消防安全情况。5、公众聚集场所（医院、宾馆、饭店、商场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂以及公共娱乐场所）在营业期间应每隔多长时间进行一次防火巡查？答：至少每二小时。6、发现火灾后，员工应如何组成第一灭火力量；火灾确认后，单位如何组成第二灭火力量？答：任何人员发现火灾后应立即呼叫附近员工参与灭火救援；火灾现场或附近区域的工作人员听到呼叫后应立即赶往失火地点，在1分钟内组成第一灭火力量。消控室值班人员在接到报警后，应立即按照相应处置程序，确认火警后，迅速通知本单位专兼职消防队员向起火部位集结，并报告单位值班领导，在3分钟内组成第二灭火力量。7、如何正确使用手提式干粉灭火器？答：1）右手提着灭火器到现场；2）除掉铅封；3）拔掉保险销；4）左手握着喷管，右手提着压把，站在上风区；5）在距离火焰L5米左右的地方右手用力压下压把，左手拿着喷管对着火焰根部进行扫射。8、干粉灭火器的适用范围是什么？答：灭火器筒内充装的是磷酸铁盐（A、B、C）干粉,以及作为驱动力的氮气。可扑灭固体易燃物（A类）、易燃液体及可融化固体（B类）、易燃气体（C类）和带电器具的初起火灾。9、消火栓如何使用？答：1）打开消防栓箱；2）延伸水带；3）转开止水阀。消火栓的使用一般要23人配合，首先打开消火栓的门，连接水带和水枪，一人拿水枪喷水，另一人在水带中间传话,第三个人在消火栓处开关阀门，当水枪手准备好后通知中间传话的人，再由中间传话的人向第三人发出开阀门的指令。注意使用消火栓前一定要注意电源是否切断。10、火场逃生自救应掌握哪些内容？答：1）逃生路线的选择；2）逃生防护的方法（湿巾捂鼻、猫腰等）；3）逃生技巧的运用；4）自身的忍耐度和意志力等。11、发生火灾时，作为疏散引导员该怎么做？答：要提醒顾客（病人）稳定情绪，正确使用疏散逃生装备、器材，按照疏散路线迅速、有序逃生，并为老弱病残者提供帮助。当人员被困无法疏散时，要保持冷静，带领人员到安全的地方躲避烟火，等待救援。12、疏散引导员的职责是什么？答：1）熟练掌握疏散程序和逃生方法；2）熟悉本单位的疏散通道和安全出口；3）教育全体员工掌握基本的疏散逃生技能。13、“三懂三会”的内容是什么？答：三懂：懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能；三会：会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散。14、通过消防安全教育，员工应达到的要求是什么？答：1）熟悉消防法律法规；2）掌握消防安全职责、制度、操作规程、灭火和应急疏散预案；3）掌握本单位、本岗位火灾危险性和防火措施；4）掌握有关消防设施、器材操作使用方法；5）会报警、会扑救初起火灾、会疏散逃生自救。15、相关的通讯方式？火警电话：119