医院感染监测管理制度 .docx

医院感染监测管理制度1 .医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2 .医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。（1）每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。（2）医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%。（3）定期对监测资料进行趋势分析。3 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。4 .医院开展目标性监测。监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点开展重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）、手术部位感染、ICU病房医院感染、新生儿病房医院感染目标性监测。5 .消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。6 .血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。7 .环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。定期对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、内镜室、口腔科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法、卫生标准符合国家规定。8 .使用中紫外线灯管强度每半年进行一次监测。