医院评审医教科重要事项.docx

医院评审医教科重要事项L药物使用管理(1)具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。(2)医生开具处方需注意诊断与用药相符。(3)在处方指定地方签“留样签名”。2.输血质量管理与持续改进(1)严格掌握输血适应症。(2)完善输血前检查、基本的生命体征(血压、心电图、呼吸、脉搏等)、血常规、尿常规、凝血功能、血肝肾功能、血电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)等检查，输血前评估记录在病程记录中。(3)规范签署输血同意书并放入病历。(4)输血治疗后应检测患者的血常规等进行评价以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染性疾病筛查。这些输血后效果评价应记录在病程录中。(5)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后，报医教科批准，方可备血（急诊输血除外，事后应及时补报审批手续）；审批手续入病历保存。（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。3.改进住院流程（1）转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写（副）主任医师查房记录。（2）危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和护工一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。（3）出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的一周内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。4.维护患者权益（1）病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。A病人的权利（人格尊重权、知情同意权、选择权和参与权、保密权和隐私权。）有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中病人资料，医生都会予以保密,未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。B病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响全体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。(2)维护病人和家属权利规定病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权(且其诊疗不能因为申诉而受到影响)、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。(3)诊疗知情同意制度履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查,并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。(4)需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见诊疗知情同意制度，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。5 .病历书写：见前面。6 .核心制度内容问答(1)首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。(2)院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。(3)手术安全核查如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。(4)三级查房制度如何执行？(各级医师的查房频率)答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录,并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师，住院医师每日参加查房，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者每日至少巡查2次（除参加查房外）。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血160OnIL注意事项？答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过160Ond时要履行报批手续，由经治医师提出并填写临床输血申请单，经上级医师审核签字后交科主任审签；再报医务科审批（急诊输血除外，事后应及时补报审批手续）；审批手续入病历保存。（7）病人知情同意制度中知情同意告知书包括哪些内容？如何记录？答：我院知情同意告知书包括（但不仅限于）：病危通知单、医患沟通记录、手术知情同意书、输血（血液制品）同意书、医用植入人体材料知情同意书、侵袭性操作检查治疗同意书、侵袭性检查/治疗同意书、特殊检查同意书、特殊治疗（如体腔热灌注治疗、高频热疗等）同意书等。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括:讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7 .关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级医务人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？（根据本科室情况进行回答）8 .医疗质量投诉（1）医疗质量投诉地点和联系方式？答：行政楼医教科；电话。流程