医院评审临床科室材料准备目录.docx

医院评审临床科室材料准备目录说明:质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在质量控制记录本中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料（一）科室简介1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉2、近三年出院病人情况:年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2011年2012年2013年3、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件姓名学历职称工作年限职称年限4、学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）近三年开展情况：如：心脏躲停：2011年*例、2012年*例、2013年*例心力衰竭:2011年*例、2012年*例、2013年*例附：住院号*诊断：出院诊断5、近三年论文发表情况：年度作者期刊论文名称（二）学科带头人及业务骨干介绍。（三）科室工作制度及流程。（各科室制定）（四）医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话12345（五）2012、2013年科室工作计划和工作总结、2014年工作计划。（六）科室业务特色、特殊诊疗技术简介。（七）科室组织结构示意图。（八）科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录）。（九）科室排班表（提供的时间跨度越长越好）。（+）科室各级各类人员岗位职责和技能要求。（十一）卫生专业技术人员履职考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗指南、操作规范考核情况）.（十二）院、科两级人员替代程序与替代方案。（十三）院、科两级应急预案：1、医院各类突发事件应急预案手册。（院办制定）2、本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案）。3、本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。4、应急演练相关影像资料。（十四）化疗药物可能发生的不良反应处置预案。（十五）留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。（十六）科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。（十七）医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（十八）鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。（十九）邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。（二十）急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经外科、心内科、神经内科、ICU等）。（二十一）输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。（二十二）下级医院支援相关材料。（二十三）科务会记录本。（二十四）科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理（一）科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定）。（二）激素类药物与血液制品的使用指南与规范，肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。（三）科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。（四）本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下：1、急性创伤2、急性心肌梗死3、急性心力衰竭4、急性脑卒中5、急性颅脑损伤（6）急性呼吸衰竭。（五）需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、介入等）的目录。（六）科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。（七）保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。（八）临床专科必备技术项目指标。三、手术管理（一）手术管理相关制度（建议存放各项制度的医院红头文件）。1、医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。2、医院重大手术审批制度。3、医院急诊手术管理的制度与流程。4、医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。5、手术部位标识管理规定。6、手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）7、术后标本的病理学检查制度与流程。8、术后患者管理制度与流程。9、医院非计划再次手术管理制度。（二）科室手术医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师,科室常开展手术目录、分级及授权）。（三）手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。（四）对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规.（五）非计划再次手术记录档案1、目录2、医院下发的相关文件3、非计划再次手术患者登记本4、科室对非计划再次手术患者的原因分析讨论记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录四、临床路径管理（一）医院临床路径管理实施方案（红头文件）。（二）入径患者履行知情同意的相关制度与程序（三）*科实施临床路径实施工作计划。（四）*科实施临床路径实施小组名单并履行相应的职责。组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：科室全体医师、护士长、责任护士。（五）科室实施的临床路径实施病种目录、临床路径文本（六）临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。1、临床路径患者的入组率和入组完成率2、变异和退出原因分析记录3、临床路径定期评估与持续改进的记录半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施4、临床路径检测指标汇总表5、临床路径每月统计表格，入组率不低于50斩入组完成率不低于70机（七）对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中。（八）科室保存医务科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（第一批按病种收费病种）（一）医院单病种质量管理实施方案（红头文件）。（二）单病种质量控制实施小组成员及分工表（三）单病种质量控制的相关制度与工作流程（四）科室开展单病种质量管理的病种目录。（五）单病种质量信息登记表（六）每个病种的单病种质量控制指标。科室专人负责上报单病种质量控制信息（质控员职责，上报要求，流程）。（七）职能部门的监管记录（八）科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记：住院号出院诊断出院日期六、住院超过30天患者管理（一）医院关于住院超过30天患者管理的规定。（二）医院缩短平均住院日的具体措施。（三）住院超过30天患者病历中有大查房记录、科室有评价分析记录（四）住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施（五）有职能部门的相关内容的监管检查记录七、出院患者随访管理、预约管理（一）医院关于加强出院患者随访管理的通知。（二）医院预约管理制度。（三）出院患者健康教育相关制度。（四）科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。（五）病区随访小组名单。（六）出院患者随访登记档案（对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案）。（七）记录并实现PDCA。八、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训、并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记（培训内容/课件、签到、考核、记录）（一）续教育相关档案；（二）各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基'培训及考核制度。1、科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目时间主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严2、科室培训资料（1）各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。3）课件可以是WOrd版，也可以是6片PPT打印。（2）管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（3）专科知识（指南、规范）培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（4）合理用药、输血培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（5）院感知识培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（6）应急预案培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。（7）三基三严培训:（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录木）。（8）医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。九、科研教学管理（一）科研规划、计划、实施方案等相关材料。（一）开展新技术新项目相关材料。1、新技术、新项目相关管理制度。2、科室新技术项目目录。3、临床新技术、新项目申报资料。4、临床新技术、新项目管理资料。5、新技术、新项目工作记录本。（三）临床教学工作计划总结。（四）师资建设有专（兼）职教师情况一览表。（五）实习生培训。时间内容主讲人签名1、培训计划（理论、操作）。2、考核资料：试卷操作技能考核。十、质量与安全管理（质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管理控制记录本）。（一）质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。1、本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生2、科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3、医疗核心制度的有关规定4、住院患者（手术患者）的病情评估制度5、科室“灾害易损性”分析（二）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析1、18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。2、18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数（手术科室）。3、住院患者安全质量。4、单病种质量监测指标。5、合理用药监测指标。（三）质量与安全管理小组活动内容：1、诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。2、定期进行病情评估制度检查、分析、整改。3、定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。4、定期对病历质量进行检查、评价、整改。5、定期对输血病历进行检查、评价、整改。6、抗菌药物管理。7、定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。8、定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。9、住院超过30天患者分析、平均住院日管理分析。10、临床路径管理、单病种质量管理分析。11、定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。12、每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。（四）医疗质量控制记录并实现PDCA。1、用质量检查表检查（每月检查）。2、结果用EXCEL表格汇总（每季度汇总）。3、柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）。示例:I 口扣分值项目通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多,存在不足之处。危急值制度执行较好,所扣分值减少。4、针对缺陷召开科室会议-一头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处）。例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图提出整改措施:针对思想因素:针对患者因素:每月质检结果对比：检查结果对比:XXX科第一季度质量检查分析08642086420JIxIx«111«1扣分值XXX科室第一季度质量检查分析口1月份检查结*2月份检杳结口3月份检查结扣分值通过分析表明：会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与松懈有关。危机值管理：病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与XXX有关。（五）科室质控指标（内外科分开）编号医疗质量指标目标编弓医疗质量指标目标1医疗核心制度落实率100%25医院感染发生率同比下降或合理2院内急会诊到位时间WlO分钟26手术部位感染率同比下降或合理3门诊与出院诊断符合率290%27医院感染现患调查实查率296%4三基三严技术操作考核合格率100%28出院患者满意度290%5平均住院日WlO天29合格病历率290%6二、三级手术率220%30危重患者访视率100%7住院患者危重比220%31住院患者随访率280%8择期手术患者术前平均住院日W3天32不良事件报告率295%9临床路径管理病种死亡率同比下降或合理33住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时10非计划重返手术室发生率同比下降或合理34I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时11常见并发症发生率同比下降或合理35接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%12临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理36患者各类知情同意书签署率100%13临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理37术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%14住院单病种管理每科室2种以上38符合进入临床路径标准的患者入组率250%15大额医疗费用患者病情分析率100%39符合进入临床路径标准的患者入组后完成率270%16住院超30天患者病情分析率100%40临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平17入出院诊断符合率295%41药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18手术前后诊断符合率295%42药品收入占医疗总收入比例45%其中新农合35%19手术离体组织送检率100%43住院患者抗菌药物使用率不超过60%20住院危重患者抢救成功率280%44门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%21治愈好转率290%45抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下22清洁手术切口感染率L5%46I类切口手术患者预防使用抗菌药物30%比例不超过23各种检查申请单合格率290%47医院感染现患率10%24清洁手术切口甲级愈合率297%（六）每月医教科质量检查意见反馈表以及持续改进措施:十一、医院感染管理（一）医院管理组织、制度、职责相关文件；科室网络小组成员，科室院感制度、操作流程。（一）科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和相关规定收集整理资料，定位放置（能成册的按照季度或半年另成册），可追溯。（三）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。（四）院感相关处置流程及预案（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。（五）院感知识培训、考核记录。（六）医院感染病例调查表。（七）多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。（八）医院感染防控工作自查报告。（九）院感六本医疗废物交接本、环境卫生学监测登记本、空气消毒使用登记本或紫外线照射登记本、常用物品消毒灭菌登记本、科室手卫生依从性自查本、科室多重耐药菌监测记录本按要求定期逐项登记齐全、记录规范。（+）空气监测管理要求进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯。（十一）消毒剂使用登记本（十二）围术期预防用药管理资料（手术科室）（十三）手术部位感染预防控制资料（手术科室）（十四）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料（十五）职能部门的监管记录（十六）科室的持续改进记录十二、药物管理（一）药物管理相关规定。1、抗菌药药物临床应用管理办法。2、四川省抗菌药物临床应用管理规范。3、医院抗菌药物应用专项治理方案。4、医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。5、用药的相关资料，用药指导（抗菌药、激素、血液制品、药品基数等）（药剂科）。6、XXX科抗菌药物合理使用管理小组及职责。组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）7、科室人员抗菌药物使用处方权限。（医院发文）姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级主治医师非限制性、限制性医师非限制性8、药、械不良反应上报登记。9、毒麻精药品管理使用登记。10、用药合理性分析。（二）科室抗菌药物临床应用管理实施目标：1、门诊抗菌素使用率：20%2、住院抗菌药物使用率：60%3、住院抗菌药物使用强度DDD值：4、：接受非限制抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低30%5、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低50%；6、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩7、手术科室预防性使用抗菌药物目标：a.预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过3小时，术中追加1次量、出血量大于100Oml术中追加一次量。预防用药选用：外科头抱一代、特殊情况头死三代.b.术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时（三）每月科室抗菌药物实际使用状况时间住院抗菌药物使用率DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月（四）每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）（五）备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录并体现PDCA。（六）主管部门的督查记录及整改报告。十三、医谯医风、医院文化管理（一）患者意见登记簿。（二）锦旗、感谢信登记簿。（三）医德医风考评方案。（四）医德医风教育培训记录。（五）廉政承诺责任书。（六）医院及科室文化理念。十四、患者安全管理（一）患者身份识别及交接记录。（一）危急值报告及相关记录。（三）医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。（四）医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录并实现PDCAo（五）院内、外会诊相关规定及记录。（六）医学装备相关工作制度、流程检测记录。（七）仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。（八）参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相关材料。十五、各种登记记录本（一）值班交接班登记本。（二）术前病例讨论登记本。（三）疑难病例讨论记录本。（四）死亡病例讨论记录本：目录；医院的相关规定；相关内容的记录本；死亡病例的职能部门的监管记录；死亡病例科室的持续改进记录。（五）危急值登记本：目录；危急值管理制度；科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”项目表；医院危急值报告范围；本科室危急值登记（时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见）；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录。（六）临床路径病例登记本。（七）不良事件上报登记本。（按表格填写，每例需填写两份，一份交医务科，一份科室留存）（八）医疗质量与安全管理持续改进记录本。（按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行）。1、目录2、医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）医院投诉管理办法（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。（4）科内每季度一次投诉管理分析会对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。3、院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案（1）医院不良事件管理办法（医院文件）（2） *科不良事件上报规定:（自己制定）（3） *科不良事件登记记录（无不良事件必须以月为单位记录：XX月无不良事件）（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）（5）科室分析讨论意见（6）医院组织的安全分析记录4、高风险患者分析：（1）低收入阶层的患者；（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情重表示难以理解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）有医疗纠纷倾向的患者；（10）高风险手术患者；（11）需要使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推诿责任者；（13）特殊身份的患者。（九）危重病例抢救登记与上报记录本。（十）科室管理本。（十一）医患纠纷登记处理记录本。（十二）医德医风教育手册。（十三）设备使用维修记录本。十六、病历书写要求（除病历书写基本规范要求内容外）（一）治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房。（二）具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业，病历中有本院医师签名审核。（三）请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（四）病情评估制度在病历中体现（首次入院病人、危重患者、住院时间230天、15天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知）。（五）诊疗计划：1、首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2、病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3、病人入院时的诊疗方案及重大变更由高级职称医师或科主任负责评价与核准签字，并在病历中体现。4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。（六）病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）人类医疗器械的行为符合规范要求。（七）病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。（八）有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（九）依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（十）落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（十二）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（十三）落实患者知情同意管理制度1、手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。2、手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。3、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。4、手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。（十四）病人出院记录应告知预约、复诊时间。十七、抽查提问内容（一）评审员手册中要求现场询问内容1、随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；2、随机询问医护人员:应知应会手册、质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范、工作流程，抗菌药物管理，预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（二）实施细则中提到的现场提问内容：1、各级各类人员岗位职责与技能要求。2、常用法律法规。3、医疗核心制度及相关医疗管理制度。4、相关应急预案与处理流程。5、医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案。6、实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。7、临床路径和单病种管理工作制度与流程。8、患者坠床或跌倒的处置及报告程序。9、处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。10、毒麻精放等药品的使用管理制度。11、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。12、病历书写基本规范。13、病历质量检查评价用表。14、缩短平均住院日的要求和措施。15、临床医护人员对患者安全目标相关知识。16、手术分级授权管理制度与程序（手术科室）。17、医院重大手术审批制度与流程（手术科室）。18、医院急诊手术管理的制度与流程（手术科室）。19、术后标本的病理学检查制度与流程（手术科室）。20、术后患者管理的要求（手术科室）。21、留观、入院、出院、转科、转院制度和流程。22、医务人员熟知并尊重患者的合法权益（即知情同意制度）.23、医疗安全（不良）事件制度。24、危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。十八、注意事项（以下所列项目均为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实）（一）无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（二）临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为要规范。（三）对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（四）医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。（五）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字;开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（六）抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。（七）肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（八）病程记录根据病情观察、查房情况、检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。（九）患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达290%。（十）经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（十一）主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（十二）预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例W30%,术后24小时停用预防性抗菌药物。（十三）术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。（十四）手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%o（十五）安全核查：落实手术三步安全核查制度。（十六）术后相关记录要求：手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。（十七）术后病理管理：手术离体组织送检率100%o（十八）术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具;每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（十九）门诊诊疗:医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（二十）转科、转院要求：1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（二十一）医保管理1、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。2、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。（二十二）危急值管理制度：1、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。2、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（二十三）患者参与：针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案；患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案：鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。