原发性高草酸尿症共识48项诊断和管理建议2023.docx
原发性高草酸尿症共识48项诊断和管理建议2023原发性高草酸尿症（PH）是一种遗传性疾病，其特征为内源性草酸生成过多，促使I肾结石、肾钙质沉着,最终将进展为肾衰竭。除了对肾脏的影响外，草酸水平升高可对患者全身系统产生影响，进而危及患者生命。由于PH的罕见性，PH的诊断常被延迟或遗漏。然而，最近几年里，PH的诊断和治疗有了许多新进展，但并未有指南或共识将其囊括。2023年1月5日,NaturereviewofNePhrology发布了来自欧洲的PH临床共识，囊括了基因检查、诊断、药物/保守治疗、透析、移植、泌尿外科、婴幼儿患者和RNA干扰疗法（RNAi）,共计48项。本文对其整理归纳，以飨读者。备注：本文建议的分级为证据与推荐级别。根据临床证据的可靠度的从高到低分为A,B,C,D和X；推荐级别根据专家团队的意见分为强力推荐,中等力度推荐和一般性推荐。一、基因检查1.对每一位怀疑/临床症状和/或实验室检查结果符合PH的患者，应进行基因检测（A,强力推荐）；二、诊断1 .通过24h尿液收集来评估草酸和肌醉的排泄情况（A,强力推荐）；2 .若需评估草酸/肌酊排泄比,则单次尿液检查可替代24h尿液收集（C,中等力度推荐）；3 .PH的确诊至少需要2次尿液检查的结果为阳性（B,强力推荐）;4 .24h尿液收集的样品应在4。（：的环境中保存（B,中等力度推荐）；5 .使用与年龄相关的尿草酸/肌好比来评估患者的病情（B,强力推荐）；6 .可对尿草酸结晶进行检查（特别是体积）,有助于PH的诊断工作（D1一般性推荐）；7 .应检查PH患者尿液代谢物（如乙醇酸、I-甘油酸等）水平（B,中等力度推荐）；8 .建议通过基因检测来确诊PHl型，此外，可在PHl型患者的尿液中发现乙醇酸水平升高，值得注意的是，正常水平的尿乙醇酸并不意味着可以排除PHl型（A,强力推荐）；9 .建议通过基因检测来确诊PH2型，此外，可在高草酸尿中发现尿I-甘油酸水平的增加（A,强力推荐）；10 .建议通过基因检测来确诊PH3型，此外,可在高草酸尿中发现尿4-羟基2氧代戊二酸酯（HOG）和2,4-二羟基戊二酸（DHG）升高（A,强力推荐）；11 .对于慢性肾脏病（CKD）4期的患者而言，应仅检查草酸盐水平（A,强力推荐）；12 .解释血浆草酸盐水平的基础为参考值，并考虑到肾衰的影响（A,强力推荐I三、药物/保守治疗1 .所有怀疑为PH的患者立即开始保守治疗（B,强力推荐）；2 .所有怀疑为PH的患者应大量饮水，成人：3.54Ld;儿童：23L体表面积（f）/d（AB,强力推荐）；3 .需监测泌尿系统的生物标志物，并评估水化情况，监测的频率取决于疾病的严重程度（B,中等力度推荐）；4 .对于保留肾功能的患者而言,可口服枸椽酸钾侪!量0.10.15gkg（C,中等力度推荐）；5 .患者应均衡饮食,只是需避免摄入草酸量过高的食物（D,一般性推荐）;6 .所有PH1型患者应接受口比哆醇（维生素B6）治疗,并根据尿酸盐排泄量决定滴定剂量（A,强力推荐四、透析治疗1 .若PHI患者因血浆草酸水平过高或已经出现合并症，但未出现肾衰，则应考虑肾脏替代治疗（X,中等力度推荐）；2 .若草酸降低疗法无反应，则可考虑强化血液透析疗法，其处方应根据患者临床情况、血浆草酸水平、患者和家庭的耐受水平进行滴定（X,强力推荐）；3 .血透的最大血流量应为150200cm3min体表面积（f）并使用高通量血液透析器（C,中等力度推荐）；4 .通过尿草酸和血浆草酸水平制定个体化透析方案，旨在将患者的草酸值保持在非PH肾衰患者的范围内（X,强力推荐工五、移植1 .PH患者接受肝肾移植时，应将原生肝完全切除（A,强力推荐）；2 .肝肾手术方案应根据临床情况和外科医生的建议决定（B,中等力度推荐）；3 .对于PH1型晚期（估算的肾小球滤过率eGFR<30mlmin1.73f口比哆醇治疗无反应，且无法获得RNAi治疗的患者而言,应接受肝肾合并移植（X,强力推荐）；4 .PH2型晚期（eGFR<30ml/min/1.73nf）患者,可进行单纯的肝脏移植（C,中等力度推荐）；5 .对叱哆醇治疗有反应的PH1型合并CKD5D期患者而言，可考虑单纯的肾移植（B,强力推荐）；6 .肝移植后，每6个月监测1次尿和血浆草酸水平，直至3次检查结果均为正常水平（Cz中等力度推荐）；7 .对于接受叱哆醇或RNAi治疗的肾移植PH患者而言,至少每6个月监测1次尿和血浆草酸水平直至恢复正常水平此后每年至少监测1次C,一般性推荐六、泌尿外科1 .PH相关泌尿外科相关手术需遵循欧洲泌尿外科（EAU）指南（X,强力推荐）；2 .使用经皮肾镜取石术和输尿管外部冲击碎石术去除草酸结石（C,中等力度推荐）；3 .影像学检查需遵循EAU指南（X,中等力度推荐）；4 .PH患者应接受终生影像学随访（B,强力推荐）;5 .PH患者每年应接受影像学随访（D,一般性推荐七、婴幼儿患者1 .婴幼儿患者的定义为J岁前进展为CKD5D期的PH患者（X,强力推荐）；2 .只有出现骨骼症状时，才接受X光检查（Cx中等力度推荐）;3 .诊断时应进行眼部检查，并定期随访（B,强力推荐）;4 .每年应进行1次心脏超声检查（C,中等力度推荐1八、RNAi疗法1 .对于PHl患者，应始终权衡RNAi疗法的益处以及潜在长期风险（X,强力推荐）；2 .可以对同时满足以下4条的患者使用RNAi治疗：经基因确诊的PHI患者（无论任何!年龄）；对口比哆醇无反应或具有口比哆醇无反应相关的基因突变；尿草酸的排泄水平大于正常值上限的1.5倍；患者表现为PH1的临床特征，以活动性结石和/或肾钙质沉着和/或肾损害为特征（B,强力推荐）3 .满足以下任意一项的患者应接受RNAi的治疗：基因检查确诊为PH1,基因突变导致的叱哆醇治疗无反应，且eGFR<30mlmin1.73f的任何年龄患者;对于CKD5D期患者的血浆草酸和乙醇酸水平升高，且怀疑为PH1的患者，可先行开始RNAi治疗，并等待基因检查结果（B,强力推荐4 .可以对同时满足以下3条的患者使用RNAi治疗：任何年龄，且满足基因检查确诊的PH1型患者；接受口比哆醇治疗，有部分反应，但尿草酸水平依然是正常值上限的1.5倍；患者临床表现为PHl型，以活动性结石和/或肾钙质沉着和/或肾损害为特征（B,中等力度推荐5 .可以对同时满足以下4条的患者使用RNAi治疗：确诊为PH1;毗哆醇治疗无反应或患者有相关突变；尿草酸排泄量为上限参考值的15倍；患者没有持续性临床特征（C,一般性推荐6 .若RNAi疗法不可用，可以试用其他正在研究的药物（D,一般性推荐）;7 .若患者对口比哆醇的治疗有反应，且草酸排泄正常，则不适用于RNAi治疗（C,中等力度推荐）；8 .对于接受RNAi或其他新疗法的PH患者应每年进行一次重新评估（X,强力推荐参考文献:1.GroothoffJW,MetryE,DeeskerLeta;.Clinicalpracticerecommendationsforprimaryhyperoxaluria:anexpertconsensusstatementfromERKNetandOxaIEurope.NatRevNephrol.2023Jan5.
