咽喉病证：咽喉瘤的诊疗.docx
咽喉病证：咽喉瘤的诊疗咽喉瘤，亦称喉瘤，多因肝气郁结，气滞血瘀，郁火痰浊凝结于咽喉所致，是以咽喉异物梗阻感，或吞咽不利，咽喉局部见有赘生物等为主要表现的瘤病类疾病。包括西医所说的咽喉部各种良性肿瘤及瘤样增生性病变。历史沿革祖国医学对瘤的认识渊源久远，在殷墟甲骨文记载中就有“瘤”的病名，内经中，灵枢刺节真邪根据肿瘤发生的部位不同，分为筋瘤、肠瘤、昔瘤等。隋巢元方诸病源候论三1说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言瘤结不散，谓之为瘤。不治，乃至增大，则不复消，不能杀人”。从而阐明了瘤的症状、发展、性质及其危害性，是属于良性肿瘤一类。明窦梦麟疮疡经验全书一最早载有“喉瘤”，指出：“喉瘤生于喉间两旁，或单或双，形如圆眼大，血丝相裹，故名之。”古代文献资料中关于喉瘤的资料较少。全国中医院校第1版函授教材中医耳鼻喉科学有咽喉瘤之称，国家标准中医临床诊疗术语中称为喉瘤。【病因病理】1 .气血瘀滞：多因情志不舒，精神抑郁，肝郁气滞,血液瘀阻脉络，日久渐成肿块。2 .痰热蕴结：多因反复感邪，或饮食不节，肺脾郁热，肺失宣降，或肝郁犯脾，脾失健运，以致痰浊内生，蕴而生热，痰热互结，阻滞经络，日久积结成瘤。【临床表现】一、鼻咽纤维血管瘤好发于1025岁男性青少年。症状瘤体小者无明显症状，仅间有涕血；瘤体大者,则出现渐进性或持续性鼻塞，反复大量鼻蚓，日久则贫血。肿瘤增大时，可有耳鸣、耳内胀闷、听力下降、顽固性中耳积液、眼球突出、视觉障碍等症。检查鼻咽镜检可见肿块长自鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔等处，圆形或分叶状，色红，表面光滑，可见有舒张血（彩图21）管。肿瘤可长入鼻腔。因容易出血，不宜触诊与活检。二、咽瘤（咽乳头状瘤）症状一般无自觉症状，或有咽异物感、痒感。检查好发于悬雍垂、腭弓、软腭边缘及腭扁桃体表面等处，如黄豆大或蚕豆大小，呈桑根状、息肉状，有蒂或广基，色灰白或淡红。病理切片确诊。三、喉瘤（喉乳头状瘤）好发于515岁儿童，常呈多发性；成年人少见，以单发为多，易恶变。症状主要症状为声嘶，可伴刺激性咳嗽及喉异物感。检查病变多位于声带，呈桑根状或结节状增生，粗糙隆起，广基或有蒂，色灰暗不光泽、淡红或暗红，表面不平，有蒂者可随呼吸气流而上下活动。病理切片确诊。四、会厌痰包（囊肿）症状小者多无症状，大者可有咽部异物感。检查检查可见新生物位于会厌舌面，广基，色淡红或灰白或微黄，呈半球形，壁薄，表面光滑，触之有波动感。用空针穿刺抽吸出棕褐色液体。【辨证论治】1 .气血瘀滞咽喉证主证鼻蚓间作，鼻塞、嗅觉障碍，耳内胀闷闭塞感,耳鸣，听力减退。全身伴见口苦口干，头晕目眩，胸胁不适，暧气，脱腹胀满。检查见瘤色暗红，血丝相裹。舌红，舌尖边或有瘀点，脉弦或弦细略数。证候分析肝郁气滞，顽颗脉络瘀滞，变生肿块，清窍不利，功能失司，故见鼻塞、嗅觉障碍，耳内胀闷闭塞感,耳鸣，听力减退；肿块脉络瘀滞纤曲，故瘤色暗红，血丝相裹，且易受损出血，以致鼻蝴间作。舌脉所见为气血瘀滞之证。治法疏肝清热，活血祛瘀。方药丹桅逍遥散加桃仁、红花、土鳖虫、香附、乌药。方中柴胡、香附、乌药行气疏肝解郁，白芍、当归养血调肝；桃仁、红花、土鳖虫活血化瘀；白术、炙甘草、茯苓健脾;丹皮、桅子清热凉血。全方合用，共奏疏肝清热，活血祛瘀之效。兼痰瘀互结者，宜加入半夏、制南星、瓜篓仁、浙贝母之类化痰散结。2 .痰热蕴结咽喉证主证咽痒，咽喉异物感，进食时明显，或妨碍饮食;或有声嘶、失音，甚则呼吸不利。全身伴见咽干，咳嗽，咯痰，胸胁满闷。检查见咽或喉部瘤体，或带蒂。舌质微红胖，苔微黄腻，脉滑或细滑略数。证候分析痰热蕴结咽喉，清窍不利，功能失司，故见咽痒、声嘶，咽喉异物感，或妨碍饮食、呼吸，局部检查见有肿瘤。全身及舌脉所见为痰热内蕴之证。治法清热宣肺，化痰散结。方药益气清金汤加减。方中黄苓、桅子、牛劳子、淡竹叶、麦冬、薄荷清肺脾之郁热；浙贝母、党参、茯苓、陈皮、桔梗、紫苏除痰散结；生甘草调和诸药。临床上若郁热久羁伤阴，酌加玉竹、玄参养阴润肺；痰涎多者，加法夏、瓜篓仁、拿茄子等增强化痰之功。若属会厌痰包者，亦可用加味二陈汤加减，以健脾利湿，除痰散结。【外治】1 .局部涂药：咽瘤，可用碧云散外涂或吹于瘤体表面以散结消瘤。2 .手术切除。【预防护理】1.注意饮食调理，勿过食辛辣炙燃之品，节制烟酒，忌食发霉变质食物。4 .咽喉部肿瘤者，不宜多语高喊。5 .治疗务必彻底，并定期复查，以防复发。6 .保持心情舒畅。【自学指导】L咽喉瘤的病因病理主要与气血瘀滞、痰热蕴结等有关。7 .根据症状与检查，咽喉瘤的临床诊断一般不难，但确诊一般以病理切片检查为主要依据。值得注意的是，鼻咽纤维血管瘤不可贸然行触诊与活检，以免引起瘤体血管破裂后出血不止。8 .咽喉瘤的治疗，一般以手术切除方法为主，不能手术或暂缓手术治疗者，可行保守治疗。气血瘀滞咽喉证，治宜疏肝清热，活血祛瘀，用丹桅逍遥散加味；痰热蕴结咽喉证，治宜清热宣肺，化痰散结，用益气清金汤加减。【参考文献资料】西医认为，咽喉良性肿瘤的病因尚不明确，可能与病毒感染、慢性炎症、外伤、内分泌失调等有关。先天性良性肿瘤亦与胚性残余有关。根据瘤体的形态、部位及病理等，可分别选择手术摘除、电凝固或YAG激光凝固、CO?激光切割、冷冻疗法或瘤体内注射硬化剂等治疗。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P348350）【复习思考题】1 .咽喉瘤的病因病理如何？2 .鼻咽纤维血管瘤、咽乳头状瘤、喉乳头状瘤、会厌囊肿各自的临床表现及诊断要点如何？3 .试述咽喉瘤的辨证论治？
