基层消化性溃疡诊治重点2023版最新指南解读.docx
基层消化性溃疡诊治重点2023版最新指南解读消化性溃疡(pepticulcer)是消化系统的常见疾病，对基层来说,消化性溃疡的诊疗、转诊、健康宣教和预防复发是基层医疗卫生机构的重要工作。消化性溃疡基层诊疗指南(2023年)由中华医学会消化病学分会联合中华医学会全科医学分会的专家共同编写，旨在规范基层医疗卫生机构医务人员对消化性溃疡的诊治。本文将从流行病学、病因与发病机制、诊断和治疗部分进行解读0。01消化性溃疡的流行病学亚洲人群消化性溃疡的发病率已低于20年前。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药物，与之相关的消化性溃疡发病率上升。最近的一项研究：2021年,上海开展了一项共纳入1J08名受试者的问卷调查，调查结果显示：经内镜确诊的消化性溃疡患病率达9.1%,其中十二指肠溃疡(duodenalulcer)为5.8%,胃溃疡(gastriculcer)为2.5%,复合溃疡为0.8%。02病因与发病机制消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是防御/修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。防御和修复因素主要包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。侵袭因素主要包括幽门螺旋杆菌（Hp）、阿司匹林或其他非苗体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、吸烟、应激和心理因素以及浓茶、咖啡、饮酒等刺激性饮食。03、诊断.鉴别诊断与转诊1、诊断消化性溃疡患者的临床症状.体征缺乏特异性，确诊必须依靠胃镜及病理学检查，诊断流程如图1o临床表现：本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。既往影响因素：需关注既往史、药物应用史、吸烟史、应激和心理因素。体征：消化性溃疡缺乏特异性体征。胃镜检查：是诊断的最主要方法。内镜下消化性溃疡可分为三个病期（活动期、愈合期和瘢痕期），其中每一病期又可分为2个阶段（分别为A1和A2、H1和H2以及S1和S2）o其它辅助检查：Hp检测、CT检查和粪便隐血及血常规检查。注：NSAlDS非母体类抗炎药图1消化性溃疡的诊断流程图02、鉴别诊断本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状，需与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴别。胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。3、转诊普通转诊要求：难治性消化性溃疡；质子泵抑制剂（PPIs）治疗效果不佳，对消化性溃疡诊断有疑问；根除Hp治疗失败；必须口服NSAIDs（包括阿司匹林）或合并其他系统疾病，需指导药物使用的。紧急转诊要求：治疗期间出现上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症；出现高龄、消化道出血、贫血、呕吐、吞咽困难、消瘦、腹部包块等消化道肿瘤报警症状。04、治疗不同患者消化性溃疡的病因不尽相同，发病机制亦可能各异，处理应个体化，治疗流程如图2图3。注:助，幽门螺杆曲NSAIDT端体类抗炎药图2十二指肠溃疡基层管理流程图0注:如幽门螺杆菌:NSAIDS非母体类抗炎药图3胃溃疡基层管理流程图01、生活方式干预作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗。戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免过于辛辣食物及刺激性饮料。应尽可能停服NSAIDs,若病情不允许，应根据病情决定替代方案。2、药物治疗抑制胃酸分泌：目前的抑酸药物为PPIsxH2受体拮抗剂(H2RAs)和钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CABs)。P-CAB是新型抑酸剂，具有起效更快、抑酸更持久、服用不受进餐影响等特点。凯普拉生是国内首个获批十二指肠溃疡适应症的P-CABo一项多中心、随机、双盲、双模拟、平行分组、活性对照的m期临床研究显示，凯普拉生在治疗中国十二指肠溃疡患者中疗效和安全性良好，20mg凯普拉生和30mg兰索拉嗖经过6周的治疗，研究结果显示,在符合方案集(PPS)人群中，累计溃疡愈合率分别为98.2%(163/166)和97.6%(163/167),差率为0.6%(95%CI:-3.1%4.4%)。黏膜保护治疗：胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和钠剂。抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。另外，中药对于促进消化性溃疡的愈合、提高溃疡愈合质量、预防复发也有一定作用。3、根除Hp治疗推荐锄剂四联方案即1种PPI/P-CAB和1种钠剂联合阿莫西林、克拉霉素、吠喃嘤酮、甲硝嗖、左氧氟沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法。4、NSAIDS溃疡的治疗对NSAIDs相关性溃疡,应尽可能暂停或减少NSAIDs剂量。如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDs,或高选择性C0X-2抑制剂，以减少不良反应。对计划长期服用NSAIDs的患者，如果幽门螺旋杆菌阳性推荐根除治疗。停服NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。当未能中止NSAIDs治疗时,应选用抑酸剂进行溃疡治疗。5、难治性溃疡的治疗难治性溃疡应转诊至上级医院进一步诊治。需要排除患者未规律服药的情况。参考文献口总编导读J中华全科医师杂志,2023,22(11):1-2.2中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,中华医学会全科医学分会,中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会,消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组消化性溃疡基层诊疗指南(2023年)J.中华全科医师杂志,2023,22(11)11087117.3TanND,MiaoXP,LiaoAJ,etal.EfficacyandSafetyofKeverprazanComparedWithLansoprazoleintheTreatmentofDuodenalUlcer:APhaseIII,Randomized,Double-Blind,MulticenterTrialJ.ClinTranslGastroenterol.2023;14(7):e00602.Published2023Jul1.
