复发性宫颈癌盆腔廓清术中国专家共识2023.docx

复发性宫颈癌盆腔廓清术中国专家共识2023摘要复发性宫颈癌患者缺少有效的治疗方案，盆腔中心性复发的宫颈癌患者经盆腔廓清手术后，部分患者可以延长无疾病生存期，但需要面对手术创伤大、围手术期并发症严重、术后的器官功能改变以及生活质量下降等巨大风险。因而，对于复发性宫颈癌患者的治疗方案选择需要经过多学科团队合作，制定个体化的治疗方案。经过术前充分评估，提高手术切缘阴性，降低围手术期并发症的发生，采用脏器功能重建的手术方案的优化，从而达到盆腔廓清术在治疗肿瘤的同时，改善患者生活质量的目的。本共识是在总结国内外研究以及专家经验的基础上形成，其主要针对复发性宫颈癌实施盆腔廓清术的分类、不同廓清术类型的定义、适应证、禁忌证、术前评估、手术要点、围手术期管理及并发症防治、术后辅助治疗、预后及随访等问题进行归纳整理，旨在为复发性宫颈癌患者实施盆腔廓清手术提供指导性意见。【关键词】复发性宫颈癌；盆腔廓清术；术前评估；器官功能重建；空盆腔综合征宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，在规范性治疗后，仍有15%30%的患者在23年内出现肿瘤复发。对于这些肿瘤复发的患者，特别是放疗后患者，缺少有效的治疗方案，除了化疗、免疫治疗等方式，手术治疗主要是盆腔廓清术。盆腔廓清术通过整块切除复发肿瘤和累及的盆腔器官，可延长患者无疾病生存期及总的生存期，但也存在手术风险大、费用高及患者的生活习惯改变等问题。目前国内外学者均开展了相关临床观察研究，并积累了一定的临床经验，为了规范对于复发性宫颈癌盆腔廓清术的临床应用，特组织国内专家制定本共识。一、盆腔廓清术的临床意义在既往放疗后盆腔复发的宫颈癌患者中，化疗的应答率相对较差，治疗方法受限，这使得盆腔廓清术成为了这些患者潜在可行的治疗手段，用于治疗肿瘤及改善患者生活质量。目前已有报道显示，盆腔廓清术对妇科恶性肿瘤的治疗有效5年生存率可达41%【4】。在2022年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中指出,对于放疗后盆腔中心性复发的宫颈癌患者可以采用盆腔廓清术进行治疗。二、盆腔廓清术的分类盆腔廓清术的切除范围包含肿瘤累及所有的盆腔器官，包括子宫、宫颈、阴道、膀胱和直肠，可以理解为由多个根治性手术，如膀胱癌根治术、子宫颈癌根治术、直肠癌根治术、阴道癌根治术、外阴癌根治术等。根据手术切除器官位于盆腔的位置，分为了前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。前盆腔廓清术：对于累及膀胱的患者，切除整个膀胱（尿道）、子宫和阴道；后盆腔廓清术：对于累及直肠的患者，切除阴道、子宫和累及的直肠（肛门）；全盆腔廓清术：对于累及膀胱和直肠的患者，切除膀胱（尿道）、阴道、子宫和直肠（肛门）。根据切除范围与肛提肌的关系，又分为三型：I型切除范围在肛提肌以上，11型切除范围为肛提肌水平以下不包含外阻切除，11I型则切除范围在肛提肌水平以下包含外阴切除。表1盆腔廓清术的手术切除范围项目提肛肌以上水平提肛肌以下水平前盆腔后盆腔全盆腔前盆腔后盆腔全盆腔子宫+阴道部分部分部分+外阴+/-+/-膀胱/输尿管÷÷÷+直肠+肛门括约肌+÷注：+：需要切除；一：不需要切除；+/-：需要评估后决定是否切除三盆腔廓清术的适应证1 .盆腔廓清术的适应证：盆腔廓清术的治疗目标是为了对放疗后或复发性宫颈癌患者进行根治性治疗，通过选择合适的患者，可以明显延长患者的生存期。8o目前国内外专家认为盆腔廓清术的患者需满足以下条件：放疗后和（或）盆腔中心性复发的宫颈癌；复发肿瘤直径小于5cm;患者身体状况、以及内科合并症经评估可以耐受手术者mi。】。2 .姑息性盆腔廓清术的适应证：姑息性盆腔廓清术是指对无法进行根治性切除的复发或晚期宫颈癌患者，而出现严重的症状影响生活质量时而选择的姑息性手术。手术目的是缓解患者的症状，改善或提高患者的生活质量1这些严重的症状通常有肠梗阻、泌尿系统屡或消化系统瘦、肿瘤坏死而继发出血等。这类患者的严重手术并发症高达53.8%（13%100%）,而平均生存时间仅为14个月（440个月)亿12。姑息性盆腔廓清术可能改善患者生活质量，不一定改善患者生存预后，且容易出现术后严重并发症，应当谨慎选择。3 .盆腔廓清术的禁忌证：目前认为出现盆腔以外的肿瘤转移、腹膜播散、坐骨神经或腰既丛神经侵犯、盆腔外淋巴结转移的患者是盆腔廓清术的绝对禁忌证【8,几点说明：侧向盆腔扩大切除术(IateraIlyextendedendopelvicresection,LEER):通常认为肿瘤累及盆壁时是盆腔廓清术的禁忌证，通常有单侧下肢水肿、肾积水和顽固性坐骨疼等症状。而侧向盆腔扩大切除术通过切除累及侧盆壁的组织以达到治疗目的，包括闭孔内肌、耻尾肌、骼尾肌、尾骨肌、骼内血管系统和腰t氐神经丛等组织【"I。盆腔廓清术作为晚期子宫颈癌的初始治疗：存在争议，放化疗联合免疫治疗是主要的治疗手段。FIGO2018年关于宫颈癌的报告中指出：IVA期子宫颈癌仅有中心病灶而未累及骨盆或远处转移的患者，初治或复发可考虑行盆腔廓清术，但总体预后差需要谨慎选择。2021年NCCN指南不主张盆腔廓清术用于初治患者，主要应用于不宜盆腔放疗、因既往患有其他疾病已接受过盆腔放疗、局部晚期子宫颈癌不合适盆腔放疗的患者。但对于这些患者的治疗方法选择，尚缺乏前瞻性随机研究。【专家共识】盆腔廓清术是一种可用于放疗后盆腔中心性复发性宫颈癌的手术治疗方案，姑息性盆腔廓清术有可能改善患者症状及生活质量、不一定改善患者生存预后。不建议将盆腔廓清术作为晚期子宫颈癌患者的初始治疗。四盆腔廓清术的术前评估1 .肿瘤临床评估：放化疗后肿瘤持续或复发的宫颈癌患者通常有临床症状，如阴道不规则流血、排液，局部疼痛等。宫颈/阴道脱落细胞学检查通常对于肿瘤的复发有一定价值，但首选活检组织病理学检查【16】。进行妇科检查时，需要评估复发肿瘤与邻近组织、侧盆壁的关系，同时需要进行腹股沟及锁骨上淋巴结的检查，以除外发现远处转移。2 .肿瘤影像学评估:正电子发射断层扫描(positronemissioncomputerizedtomographyandcomputertomography,PET-CT)对于评估肿瘤的复发和全身转移方面，有很高的敏感性(100%)和特异性(73%)。同时PET-CT能够区分盆腔病灶是否存在肿瘤活性，还是放疗后的盆腔组织纤维化改变【"I。增强CT扫描也可以发现肺、纵隔和肝等部位的肿瘤转移情况【同。盆腔磁共振成像(MRl)可以更准确地评估肿瘤与周围临近器官、骨盆壁之间的关系口9。还有一些侵入性内镜检查，如膀胱镜、肠镜等，有助于明确肿瘤是否侵犯相关脏器。3 .营养状况评估：欧洲临床营养与代谢学会(EUroPeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism)建议手术患者应特别注意营养风险情况，如6个月内体重减轻大于10%,体质量指数小于18.5kgm2,主观整体营养评估程度C,或血清白蛋白小于3mgdLo当患者满足上述四个标准之一时，考虑存在严重的营养不良，而营养不良会增加并发症发生率、降低生存率2叫轻度至中度营养不良的患者应至少在术前7d接受高蛋白和高热量的口服补充剂。严重营养不良的患者应该考虑鼻饲，以改善营养状况后再手术。4 .多学科团队评估：在对于放疗后盆腔中心性复发的患者需要进行多学科团队会诊，如普通外科、泌尿外科、血管外科、医学美容与整形科、麻醉科和重症医学科等，进行肿瘤临床评估、影像学评估，充分讨论并制定出手术方案，围手术期病情及并发症的监测。【专家共识】盆腔廓清术前需要对患者进行全面评估，取得病理学证据，影像学评估全面了解肿瘤复发部位及与周围脏器关系，并除外远处转移，需要进行多学科联合讨论。术前应重视改善患者营养状况。图1能发件宫颈癌盆腔席清术前评估流程五盆腔廓清术的手术要点1 .术中肿瘤可切除的情况：术中首先要进行全面探查，进一步明确手术切除范围，以及盆腔廓清术类型。手术切除的范围大小，对于患者的肿瘤预后和生活质量密切相关。在难以区分是肿瘤累及盆壁还是放疗后组织纤维化使得肿物与盆壁相对固定时，应当充分游离肿物周围边缘后，以保证手术切缘阴性。当肿瘤未累及阴道下1/3或外阴时，可以考虑在提肛肌水平以上保留足够的直肠进行肠吻合212 .术中肿瘤不可切除的情况：在回顾性分析中发现，肿瘤不可完全切除的姑息性盆腔廓清术患者中，2年生存率仅为10.5%(22o所以建议在发现术中存在不可切除的情况下，应当充分考虑患者的临床症状，残余肿瘤负荷和其他替代治疗方案的选择，并尽量降低患者术后并发症。3 .脏器功能重建手术：盆腔廓清术包括了器官切除手术以及脏器功能重建手术，后者又包括泌尿系统功能重建，肠道重建和盆底功能重建。(1)泌尿系统重建：目前泌尿系统重建主要为回肠代膀胱术(Bricker方法)，选择距离回盲瓣约15Cm处的回肠约20cm作为储尿囊，将双侧输尿管植入回肠内，通常选择右下腹作为腹壁造瘦口【23。在全盆腔廓清患者中，可选择湿性结肠双腔造口同时进行泌尿系统及肠道重建。而传统的盆腔廓清术切除膀胱后，输尿管选择经皮造瘦或肾盂经皮穿刺造屡，患者术后生活质量明显下降。(2)肠道功能重建：在后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者中需要切除直肠及部分乙状结肠。若在既往治疗过程中接受全量放射治疗的患者，通常选择乙状结肠永久性经皮造瘦，以避免出现肠吻合口屡；未接受放射治疗，且提肛肌水平以上的盆腔廓清术患者，可以考虑行肠吻合术。（3）盆底功能重建：在盆腔廓清术后，很多患者会出现空盆腔综合征。这种并发症严重影响了患者的生活质量，甚至有患者因此而死亡。目前国内外均有报道，通过采用自体组织（如游离大网膜瓣、腹直肌瓣、肌皮瓣等）Ml以及材料组织（同种或异种可吸收网片等）方法等进行盆底功能重建后，填充修补缺失的盆底、会阴组织，可以改善患者生活质量及生存预后25-28。【专家共识】盆腔廓清术应整体切除肿瘤和累及的临近盆腔脏器，保证手术切缘阴性，应重视泌尿系统功能、肠道功能及盆底功能重建术，可以降低并发症，改善患者活质量。六盆腔廓清术的围手术期管理及并发症防治在盆腔廓清术后，患者通常转移到重症监护病房（ICU）进行术后护理。在围手术期需要积极纠正贫血，通过输注血制品及凝血物质，同时需要保证患者术后的能量及营养物质的输注。患者病情稳定后，可以转到普通病房进行后继康复治疗。在盆腔廓清术后，多达40%的患者出现一个或多个严重并发症（Clavien-Dindo11IIV级），如脓毒血症、心肺并发症和伤口感染等并发症等©I。此外,盆腔廓清术患者还存在一些相对特殊的并发症，包括空盆腔综合征的后遗症、泌尿系统并发症、术后营养等方面。1.空盆腔综合征：空盆腔综合征是指以会阴/阴道切口愈合不良、会阴疝、复杂性屡等为表现的一系列并发症的统称，其原因主要由于既往盆腔内组织接受了放疗、手术切除盆腔内较多器官，从而引起的腹膜大面积缺损以及原始骨质暴露，同时手术创面的渗液引起盆腔积液、肠管移位至盆腔内空腔，增加盆腔脓肿形成的风险、导致了会阴阴道切口愈合不良；盆腔感染出现后，肠梗阻发生率增高，并且肠管与盆壁骨质粘连导致肠瘦的风险明显增高3。所以在盆腔廓清术中需要进行盆底功能重建，如游离大网膜瓣、游离肌瓣/肌皮瓣、可吸收材料等进行盆底填充，利用大网膜吸收包裹能力，可吸收材料的腹膜化，以及肌瓣/肌皮瓣隔离肠管与骨质粘连，降低术后肠梗阻、肠屡等空盆腔综合征的发生风险。2.泌尿系统并发症：盆腔廓清术的泌尿系重建有多种方式，在妇科肿瘤中最常使用的是输尿管皮肤造屡和回肠代膀胱术Bricker法）但各种泌尿系重建后的早期和晚期并发症相似，主要是下尿路感染和肾盂肾炎（5%50%）、输尿管狭窄（3%27%）、尿石症（5%25%）、尿瘦（5%）,更罕见的是维生素B12缺乏和代偿性酸中毒131】。下尿路感染通常由肠道细菌引起，可以出现腹痛、腹泻或肠梗阻等不典型症状，需要积极给予抗生素治疗，同时定期进行的冲洗可以预防。值得注意的是，超过一半的泌尿系重建存在无症状菌尿，这些病例不需要抗生素治疗。回肠代膀胱与湿性结肠双腔造屡相比，泌尿系屡的发生率没有明显区别，但湿性结肠双腔造瘦的总体并发症较少，比如败血症、盆腔积液【32，这可能与术中无小肠切除吻合相关。在出现下尿路感染后，经过积极抗炎治疗仍持续存在的脓毒血症、术后尿量减少以及阴道或伤口渗液增多的时候，需要警惕泌尿系屡的发生。可以通过检查引流液肌酊、泌尿系CT等来明确诊断。在术后一周内出现的泌尿系屡可以再次手术修补，而延迟出现泌尿系瘦最佳保守治疗方法是经皮肾造瘦和延长输尿管支架放置时间33。3 .消化系统并发症：盆腔廓清术后的（消化系统重建并发症主要有：肠梗阻、肠屡、造屡口相关并发症。文献报道盆腔廓清术后肠梗阻发生率约9.9%15%【34。同时手术中关闭造瘦结肠与盆壁间隙，可以避免出现小肠嵌顿。造瘦口相关的并发症如造口狭窄、出血、内陷、皮炎等，通过选择合适的造口位置、大小，严密缝合肠管与筋膜、皮下组织，保持造口皮肤干燥等措施可以降低相应并发症的发生。对于放疗后患者，通常不建议回肠代膀胱，可能会增加肠屡风险【35】。4 .盆腔廓清术患者的营养管理：盆腔廓清术后需要注意的另一个问题是患者营养状况。与其他腹部大手术的患者比，盆腔廓清术后患者的总体营养状况显著恶化，并且在出院后继续恶化。通常在术后第一天开始全肠外营养，一旦患者胃肠道功能恢复，建议尽早恢复饮食，可适当增加肠内营养补充。有证据表明，与未接受口服营养支持的营养不良患者相比，口服营养支持可改善患者术后体重减轻【36】。【专家共识】盆腔廓清术后并发症发生率高，需要多学科的综合管理，积极预防感染。通过泌尿系统功能重建，如回肠代膀胱术、湿性结肠双腔造口等，降低造口感染风险、改善患者生活质量；可以通过游离大网膜瓣、腹直肌瓣或其它类型肌皮瓣、可吸收生物网片等措施进行盆底功能重建，降低盆腔廓清术后盆腔积液、感染、盆腔脓肿等并发症，减少因空盆腔综合征继发的肠屡、肠梗阻等严重并发症;同时需要重视患者术后营养状况及肠道恢复。七盆腔廓清术的术后辅助治疗关于盆腔廓清术后辅助治疗手段，目前国内外研究较少，暂无统一意见。从复发性宫颈癌的辅助治疗上来考虑，主要分为放疗、化疗和免疫靶向治疗卬】。放射治疗在复发性宫颈癌患者中关注热点在于术中放疗(introoperativeradiotherapy,IORT)z如果术中对于切缘阳性的部位进行IORT,可显著降低肿瘤复发率，提高术后生存率Ml。既往认为放疗后复发的患者再程放疗会增加放疗并发症的风险，但随着放疗技术的发展，对既往放疗野内复发宫颈癌患者行再次放疗，已经证实安全有效，严重毒性反应发生率低【3叫虽然NCCN指南等国际指南针对晚期复发妇科肿瘤推荐了多种化疗方案，包括紫杉类、粕类、拓扑替康等单药或联合方案，但盆腔廓清术术后辅助化疗的研究较少。国内外的研究在术后辅助化疗与患者预后的影响也不一致4541,因此对盆腔廓清术术后辅助化疗指征、方案、剂量及疗程等尚需进一步研究。在2022年第1版NCCN指南对于复发性子宫颈癌的治疗中，推荐对于程序性死亡受体配体-1(programmeddeathIigand-IzPD-L1)阳性或高度微卫星不稳定/错配修复缺陷(microsatelliteinstability-high/deficientmismatchrepair,MSI-HdMMR）表达的患者首选紫杉醇÷顺粕（或卡粕）+帕博利珠单抗±贝伐珠单抗方案（1类证据）；同时新增纳武单抗用于PD-L1阳性的二线治疗（2A类推荐）。【专家共识】盆腔廓清术后的辅助治疗尚无定论，术中放疗可降低切缘阳性，全身化疗可能改善患者预后，对于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR表达的患者可以积极采用免疫治疗。八预后及随访对有盆腔廓清术后的患者来说，随访的目的不仅仅是关于肿瘤情况的随访，还需要包括对于患者术后的生活质量以及并发症的随访及处理，提供社会心理和教育培训以改善生活质量。目前国内外还没有针对于盆腔廓清术后的肿瘤患者随访建议。建议在盆腔廓清术后，前2年应每3个月进行一次复诊，第25年每6个月检查一次，需要根据每个患者的具体情况评估实验室以及影像学检查。九、小结盆腔廓清术是一种复杂的手术，在过去的几十年里，它已经从一种预后相对较差的姑息性手术，逐渐发展成为今天被认为是局部晚期或复发性宫颈癌患者的一种治疗选择。盆腔廓清术对于局部复发性宫颈癌的治疗效果是肯定的，严格掌握手术适应证，经过多学科团队合作，采取合适的手术方案优化，加强围手术期的护理，采用个体化的术后辅助治疗方案，可以延长患者的无瘤生存期及总生存期，并改善患者的生活质量。因盆腔廓清术的手术范围大，术后并发症重，建议仅于部分高水平MDT团队医院开展。本共识为国内第一个关于复发性宫颈癌盆腔廓清术的专家共识，尚处于初级共识阶段。但因盆腔廓清术的特殊性，大样本的前瞻随机性研究非常具有挑战性，未来将根据临床实践不断积累循证医学证据，逐步完善修订，建立相应的技术标准及临床指南。