心力衰竭指南2023新分类和治疗.docx

心力衰竭指南2023新分类和治疗指南指出，我国近年来心衰的诊疗水平虽有所提升，临床实践中仍然存在诊疗不足及治疗不当现象，不同等级医院差距较大，与美国比较仍有一定差距。心衰患者总体住院结局指标尚可，但地区和医院间的差异仍较显著，且仍面临30天再住院率相对较高的问题。指南也指出，今后将建立健全国心衰医疗质量控制组织体系，促进心衰诊疗过程规范化，提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力，提升区域间心衰诊疗同质化水平。心衰定义和新分类指南指出，心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。指南介绍了不同的心衰分类。其中根据LVEF水平，可分为不同类型的心衰,增加了射血分数下降的心力衰竭（heartfailurewithdecreasedejectionfractionfHFdecEF)、改善的射血分数保留的心力衰竭(improvedheartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpimpEF),具体定义见图具注:HFrEF：射血分数降低的心力衰竭;HFmfEF：射由分数复度降低的心力衰竭;HFpEF：射血分数保留的心力衰竭.HFnEF射向分数正常的心力衰竭;HFSnEF射血分数高于正常值的心力ItjrHFimpEF：射血分数改善的心力表编;HFrecEF：射血分数恢复的心力衰漏;HFdeCEF射血分数下降的心力衰竭;HFPimPEF改善的射血分数保Bi的心力衰竭；LVEF：左心室射血分数。HI心力衰竭的分类心衰分期心衰分4期：控制危险因素和保持健康生活方式有助于预防或延缓心衰发生指南将心衰的发生发展分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。心力衰竭分期（阶段）分期定义和标落A期（心力衰避风险期）存在心力衰退的比哙因索，但从无心力衰潴症状和（或）体征，无心的结构和（或）功能的异常,无反映心脏至拉或根伤的生物标志物异常。例如息者存在高血压、檐尿病、动脉潴样硬化性疾病、代潮玲合征和肥胖、使用心腑毒性药物、携带心肌廉相关基因变异或阳性家族史B期（心力衰竭前期）现在或既往无心力衰竭的症状或体征，但是存在以下一项异常（1心腑结构和（或）功能异常包括左心室或右心室收缩功能减低（射血分数降低或应变发低）或舒张功能障碍、心室肥厚、心脏Ir大、室壁运动异常及售腴性心脏病等.（2）心脏内压力增加的证据通过有创囱液动力学涌或无创影像学检查（如多普勒超声心动图检查）提示心脏内充盈压升高.（3）存在危险因素的同时存在利钠肽或心肌肌钙图白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性,腋病、肺栓塞或心肌心包炎C期（症状性心力衰得）D期（晚期心力衰海）有心腑结构和（或）功能异常,现在或既往有心力衰竭症状和（或）体征优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状,并反复因心力衰竭住院针对心衰患者的一级预防，指南建议，主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式来减少或延缓心衰的发生。心衰的诊断和评估心衰的评估包括临床评估、实验室检查、影像学检查、血液动力学监测、远程监测评估、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等方面。其中临床评估除了考虑病史、临床表现，还应注中家族史，对于可疑家族性/遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3代亲属的家族史采集。注BNP利铺肽NT-ProBNPN末端B鞭利钠肽原；LVEF左心室射面分散.HFrO:射血分Ct降低的心力表第：HFmrEF射由分散轻度降低的心力衰退;HFpEF射血分数保留的心力衰端。KQ心力衰竭的诊断流程不同LVEF水平分型的心衰的治疗关于HFrEF的治疗，目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的指南指导的药物治疗（GDMT）,主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为新四联（quadruple）二指南推荐，患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动新四联药物（I类推荐，B级证据）；如果患者不能耐受新四联药物同时启动,可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择12种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在46周内序贯启动新四联药物。启动新四联药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。O,e CCW M7* IS MWS表2 HFrEF患者药物治疗的推荐汇总HFmrEF的治疗多与HFrEF患者类似。表3HFmrEF患者的药物治疗推荐汇总药物林炎报看意见推荐皴别证据水聿SGLT2i对于有症状（NYHA心功能分tailIVSH的HFmfEF患右,无论是否存在尿病，推荐应用SGLT2（达格列净或恩格外净），降低心衰住院或心血管死亡风险H利尿剂存在液体萧窗证据的症状性（NYHA心功能分SUIfVte）HFmrEF息考，指界应用利尿剂治疗,消除液体浦政,改善心衰症状，防止心哀惑化I类C级ACEI或ARB或ARNI对于有症状（NYHA心功能分SHIIVtS）的HFnWEF患者，可以考虑应用ACEl或ARB或ARNI.降低心血管死亡和心衰住院风险nb类C镒受体阻滞剂对于有症状（NYHA心功能分级IlW8U的HFmrEF息者.尤K是卖性心律患者,可以考虑府用有窗江医学证据的受体阻滞剂.降低心血管死亡和心衰住院风除Itb类Cta酸因Bl受体拮抗剂对于有宏欢（NYHA心功能分级H-W级）的HFmfEF患者,可以考虑应用矗固胡受体拮抗剂.降低心物管死亡和心衰住院风除Hb类C级注HFmrEF:射曲分数轻度降低的心力衰鬻.SGLTZWl-H回共状运蛋白2抑制剂.ACEI血看案张索转换抑制剂,ARBfllK%*Il爻体拮抗剂.ARNI：血管紧张It受体脑味肽抑制剂.心衰：心力衰*。HFPEF患者，多合并有高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、房颤及慢性肾脏病，常缺乏体力活动，缺血性心脏病比例相对较低，诊断流程、药物治疗推荐见下。表4HFPEF患者的药物治疗推荐意见汇总推荐意见推荐级别证据水平所有HFpEF息者,指荐应用SGLT2K恩格网净或达格列净）治疗,降低心MHl院或心血替死亡风哙I类A皴对于存在液体遍留/激曲证据、有症状（NYHA心功能分线HIVfiH的HFPEF息岩.推荐应用帏和鼠剂治疗，tt解淤面症状或体征I类Cfi对于HFPEF息者，推希职极除青并治疗病因、心施管及非心血管合并症I类Cta在基硼病因治疗情况下.存在症状（NYHA心功能分线IlIVUU的慢性HFPEF女性患者（无论LVEF水平）或LVEFV55%-60%的男性息者,应该考虑应用ARN1（沙座巴曲/里沙坦）治疗，降低心衰住院风险Ia类BS在基砒病因治疗情况下.存在症状（NYHA心功能分HIV«U的慢性HFPEF女性患者（无论LvEF水平）或LVEFV55%60%的男性患者.应该考虑应用MR4零内的）治疗，降低心衰性睨尺检Ha英B线JFt于透合ARNl治疗的患者.如果不能耐受ARNL应该考虐应用ARB（坎培沙坦）治疗，降低心衰住院风险Ie类B级慢性HFpEF合并Ie辨、NYHA心功能分级IlIV级的患者,可以考虑应用司美格肽治疗,履轻体重,改善症状.提高活动酎Ub类B皴ilHFpEF:射向分散保留的心力衰竭.SGLTZ:结-制檐共”运蛋白2抑制剂;LVEF：左心变射血分数ARNL血誉紧张素受体脚肽挪制剂.MRA盐皮质激素受体拮抗剂.ARB：血管案张索M受体恃抗御；心衰：心力衰竭。HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解,并不是真正意义上的治愈或者完全正常化，管理意见如下。表5HFimpEF或HFreCEF患者的管理推荐意见汇总推荐意见指蒋级别证据水平对于HFlmpEF或HFreCEF患者,即使无心力衰竭症状,指尊缠或接受改疾翕预后的GDMT（"卡四联狗物）I类B级对于HFmPEF或HF，。CEF患者，应该避免大饮水、过度*液、Ie酒（尤其是酒精性心肌病患者）等请因，以避C级免心力哀避复发对于凰生期心肌病女性.R）使LVEF恢麓正常.也应迎免再次妊Ii奥C级注:HFlmPEF：射血分数改善的心力索漏;HFfeCEF射血分部恢复的心力表竭.GDMT指南指导的药物治疗;LVEF：左心室射面分数.晚期心衰：心脏移植仍是无禁忌证者治疗金标准晚期心衰的诊断标准，在优化GDML器械或外科治疗情况下，必须同时满足4点：（1）存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状（NYHA心功能分级11I级或IV级）；（2）存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：LVEF30%;孤立性右心衰竭；存在不能手术的严重瓣膜性心脏病；存在不能手术的严重先天性心脏病；LVEF40%,利钠肽水平持续升高（或较前升高），存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据。（3）过去1年内发生1次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院：肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗；心输出量降低导致低血压需要应用（或依赖）正性肌力药或血管活性药；恶性心律失常。（4）估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或6分钟步行距离300m,或心肺运动试验提示峰值耗氧量1214ml（kg-min）或50%预计值。对于晚期心衰患者，指南建议及时转诊到有经验的医学中心进行更严格的治疗。药物治疗方面首先优化GDMT,其次应考虑间断应用正性肌力药。首选左西孟旦，也可以应用米力农。如果仍有持续性低血压，也可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素。对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，考虑短期给予机械循环支持，对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期机械循环支持者，如果不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心长期应用机械循环支持。右心衰竭：优化前负荷.降低负荷和增强心肌收缩力治疗原则：积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律及心脏收缩同步性。同时，积极纠正导致右心衰竭发作的诱发因素。治疗措施包括优化前负荷、降低负荷和增强心肌收缩力。推荐静脉应用伴利尿剂，降低心脏前负荷；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，可以考虑联合托伐普坦治疗。对于肺动脉高压引起的右心衰竭，推荐应用靶向药物治疗。对右心衰竭合并低血压、组织低灌注或心原性休克患者，应该考虑应用正性肌力药物，包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等；可以考虑联合血管收缩药，如去甲肾上腺素。来源：国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.国家心力衰竭指南2023（精简版）.中国循环杂志,2023,38(12):1207-1238.DOL10.3969j.issn.1000-3614.2023.12.001.