心脏及大血管术后谵妄的防治中国专家共识2024.docx

心脏及大血管术后退妄的防治中国专家共识2024由于手术创伤大、手术应激性高、体外循环以及术后要转入心脏大血管重症监护病房(ICU)等特殊原因，心脏及大血管术后澹妄(postoperativedeliriumofcardiovascularsurgery,PODOCVS)的发生率高达26%52%,明显高于脊柱外科手术(3.3%19.5%)、腹部手术(10.7%25%X泌尿外科手术(8.8%26%)及白内障手术(5%)等其他外科手术。相关研究认为术后澹妄对患者预后有诸多不良影响，如住院时间和住院费用的增加、近远期死亡率的增加、并发症增多、生活自理能力下降、长期的认知能力下降,尤其PODoCVS。为了提高对PODOCVS的诊断、评估、预防和治疗的水平，中国医促会心脏重症分会组织国内专家就PODOCVS的流行病学情况、危险因素、诊断、预防及治疗原则等方面制订该共识。本共识仅针对行心脏大血管手术的成人患者，适合心脏大血管外科和心脏术后重症监护医务人员使用。一、共识制订方法学2021年8月成立了由全国20名心脏重症专家、心脏及大血管外科专家、麻醉专家组成的PODOCVS治疗与预防共识小组召开会议讨论共识制订的相关问题。专家讨论后一致认为，PODOCVS发生率高，严重影响患者预后，目前有必要形成共识，以促进PODOCVS治疗与预防的规范化。同时确定PODOCVS治疗与预防共识应包括五方面内容PODOCVS概论、机制、诊断、预防及治疗。15名心脏重症、综合重症及麻醉等专家组成的工作组完成了文献查阅（发表时间2000至2023年专家意见收集和初稿的书写。经过3次讨论后形成8条共识基本条目，42名专家通过数次讨论会形式对此进行评估、相关专题的审阅，最后对几次讨论会形成的意见进行集中讨论，形成最终推荐意见。最后，撰稿组根据会议意见，结合相关文献于2023年4月16日形成最终稿。二、PODOCVS的概论（一）定义与临床分型PODOCVS是心脏大血管术后一种以注意力不集中、意识受损和认知及定向障碍为特征的急性脑功能障碍，临床表现为急性起病、澹妄严重程度和周期的波动性进展，是心脏大血管术后最常见的并发症之一。通常发生在术后1周内，尤以术后24-72h多见。根据临床表现的不同,PODOCVS可分为3种类型:（1）抑郁型：表现为嗜睡、活动减少、缺乏情感。有研究显示，该亚型在心脏ICU中占主导地位，约占所有PODOCVS的50%,被报道的最高比例达92%。临床上常因其症状隐匿而漏诊，不能及时治疗致预后更差。（2）躁狂型：表现为高度警觉、躁动和不安，约占所有PODOCVS患者的25%0临床上多数易于发现并及时诊治；（3）混合型：即同时或者先后出现前述两种症状，约占所有PODOCVS患者的25%o（二）流行病学推荐意见1:PODOCVS发病率高于其他外科手术术后澹妄,且与心脏及大血管手术的类型有关。国内外关于PODOCVS的系统的流行病学资料均很不全面，尤其是国内。由于研究群体基本特征、研究方案、手术方式和评估频率及方法不同的原因，PODOCVS发生率的报道存在很大的差异,波动在3%-70%o国外Rudolph团队经过多次相对严谨而精确的评估后,发现其发病率可能在26%52%.国内的报道较少，且样本量偏少，PODOCVS的发生率差异较大，波动在22.4%45.95%,高于其他外科手术术后谣妄的发生率。据国内外研究报道PODOCVS的发生率与心脏大血管的手术类型有关,由于疾病本身和术中深低温停循环都可能导致脑循环和神经系统的缺血引起术后澹妄发生，如A型主动脉夹层发生术后澹妄的风险可能比接受其他心脏手术的患者更高，为45%52%.随着医学的进步和心脏及大血管手术适应证的拓宽，越来越多的术前合并脑卒中病史、衰弱、睡眠障碍等PODoeVS高危者接受了心脏及大血管手术，随之而来的就是发生PODOCVS患者的增多。推荐意见2PODOCVS发病机制复杂是多种机制途径共同作用的结果。神经炎症学说、神经递质学说和神经元代谢紊舌序说在P0D0CVS发病机制中十分重要。P0D0CVS的机制研究仍处于初始阶段。现有研究表明，手术创伤、体外循环及术中管理等多种因素共同作用，通过多种机制途径引起神经递质和神经网络功能障碍，导致P0D0CVS的发生。主要的机制理论包括：神经炎症学说、神经递质学说、神经元代谢紊乱学说、应激机制、睡眠障碍机制、基因学说、中枢神经系统解剖结构受损及功能异常(如脑灰质体积的减少、血脑屏障受损、脑萎缩及心脏术后脑室大小的改变)等。而其中神经炎症学说、神经递质学说和神经元代谢紊乱学说在P0D0CVS发病机制中起到十分重要的作用，为临床药物治疗的理论依据。临床上对一些生物标志物的监测有助于P0D0CVS预测、危险分层、治疗效果的评估监测，主要包括：(1)脑源，性生物标记物，如Tau蛋白、S100B蛋白、胶质纤维酸性蛋白(GFAPl神经元特异性烯醇化酶(NSEX成纤维细胞生长因子-21、23(FGF-21.FGF-23);(2)炎症相关生物标记物，如白细胞介素-6(IL-6肿瘤坏死因子-C(TNF-O(I血小板与淋巴细胞比率(PLR)及血小板与白细胞比率(PWR)及中性粒细胞/淋巴细胞比率(NLR);(3)神经递质生物标记物(胰岛素样生长因子，IGF-I)等。推荐意见3建议PoDOCVS评估首选ICU意识模糊评估量表CAM-ICU）z次选护理妄想筛查量表（NuDescX目前诊断术后谣妄的金标准是基于美国精神病学协会的第5版精神疾病诊断和统计手册XDSM-5、主要诊断特征包括急性发作和症状的波动性、认知水平下降、注意力紊乱和意识水平改变。支持性特征包括睡眠觉醒节律异常、知觉障碍（幻觉或错觉X精神运动障碍（活动不足或过度活动行为和情绪障碍。且已排除其他已有神经认知障碍导致当前症状及患者意识水平严重降低（如昏迷）的可能。在已发表研究所报道的P0D0CVS评估工具以耗时较少为主要优点，这些筛查工具大多数特异性大于敏感性,各有优缺点和临床适用指征（表1入本共识首先推荐使用CAM-ICU和NuDesceP0D0CVS评估的最佳时机和具体方法需要由未来的研究来确定。五、PoDoCVS的预防澹妄是心脏大血管术后最常见的术后并发症之一，与患者与不良预后密切相关。因此，P0D0CVS的预防至关重要。相关数据显示，一些针对澹妄预防的方案有一定的临床疗效，且部分术后澹妄也被证明是可以预防的，主要包括非药物预防和药物预防。P0D0CVS是多种危险因素共同作用的结果。考虑到危险因素的复杂性和心脏大血管手术的独特性，为了让本共识的结果更好地服务于临床，我们将PODOCVS的危险因素分为术前、术中和术后，并列出其相应的预防措施。(一)PODOCVS的术前危险因素及其相应预防措施推荐意见4:要重视术前危险因素的检查，建议给予术前PODOCVS高危患者多维度非药物干预。1 .心脏大血管术后澹妄的术前危险因素：主要包括：(1)一般情况：年龄60岁、男性、受教育程度、独居史、衰弱、体质指数30kgm2x较高的Eur。SCoRE评分14分、疾病的严重程度、入院前后生活节律的改变、性格暴躁易怒、吸烟酗酒史、药物滥用或吸毒史；(2)既往病史：既往心脏手术史、精神疾病史、认知损害史、抑郁、脑血管疾病史、缺血性心脏病史及苯二氮草类药物使用史；(3)多发性合并症(3项)：合并睡眠障碍、肾功能不全、视力障碍、听力障碍、心律失常(心房颤动最常见心源性休克、纽约心脏协会(NYHA)功能分级HI或IV级、慢性阻塞性肺疾病、贫血、残障、营养不良、白蛋白水平30g/L、糖尿病、高血压及外周血管疾病；(4)其他：术前禁食的时间延长，急性主动脉夹层术前存在血流灌注不良、术前血糖波动性大、术前正性肌力药物使用时间12h。2 .针对PODOCVS的术前危险因素的相应预防措施：术前危险因素大多是不可改变的，如高龄、既往脑血管病史、既往精神病史、受教育程度低、男性、独居等。部分危险因素可以通过多维度非药物干预进行有效干预，主要包括：(1)有效的术前教育和良好的心理安慰，以缓解患者的紧张、焦虑等不良心理状态；(2)正规化康复训练、缩短术前禁食水的时间、听力或视觉辅助、改善睡眠质量等措施是预防术后澹妄的有效干预措施；(3)其他有效预防措施：术前纠正低蛋白血症、加强营养支持、控制感染、血糖和血压的管理等。术前危险因素更大的意义在于术前筛查PODOCVS高危患者,这类患者是术前干预的核心，从而使得现阶段有限的医疗资源得到最优化的资源配置。具体的措施包括：心理干预团队开展有效的术前沟通、制定个体化的围手术期预防策略和出院后的管理策略。(二)PODOCVS的术中危险因素及其相应预防措施推荐意见5:应重视心脏大血管术中外科手术管理、体外循环管理和麻醉管理，尽量减少术中危险因素，从而降低PODOCVS的发生。1 .PODOCVS的术中危险因素：常见的术中危险因素包括手术类型、外科手术方法欠佳、传统胸骨正中切口/急诊手术(入院24h内的手术X手术时间5h、选择性脑灌注时间、深低温停循环时间和体外循环时间的延长、术中输血(2000ml)血压波动过大、超出脑自动调节范围、血糖控制不佳、血红蛋白水平降低；术中脑电爆发抑制；体温过低；术中低氧血症和高氧血症。术中麻醉过深和特殊药物的使用（抗胆碱酯能药物、苯二氮平类药物、苯海拉明、苴若碱、氯胺酮、哌替咤、吗啡、嗖11比坦、抗组胺药物等I2 .针对PODOCVS的术中危险因素的相应预防措施：术中危险因素的可干预性高于术前危险因素，主要集中在手术过程的管理、体外循环管理和麻醉管理三个方面。手术过程的管理：不断提高外科技术水平，制定合适的外科方案，尽可能采用微创技术，缩短手术时间、减少出血量和输血量，弓部处理时做好脑保护等。体外循环管理：通过泵转速的调整、规范体温管理、药物的使用等措施降低体外循环致炎症反应、血细胞的破坏,脑缺血缺氧,缩短体外循环时间，维持水电解质酸碱平衡等，尽可能减少PODOCVS的发生。麻醉过程的管理：（1）麻醉深度管理：采用脑电双频指数（BIS）等方法维持合适的麻醉深度，避免深度镇静和爆发抑制；（2）使用程序化脑电监测动态测定脑氧饱和度等指标，了解脑部氧供情况；（3）其他措施：指导麻醉管理维持合适的血糖和血压达到减少PODOCVS发生风险的目的。（三）PODOCVS的术后危险因素及其相应预防措施推荐意见6:应重视PODOCVS术后危险因素的检查，并建议针对术后危险因素给予综合性预防措施。1 .PODOCVS的术后危险因素：主要包括术后疼痛、睡眠障碍、低心排综合征、心律失常、急性生理与慢性健康评分(APACHE-11)评分>20分、机械通气时间延长(>72hXICU停留时间延长(5d肾功能不全估计肾小球滤过率(eGFR)<80mlmin-1(1.73m2)-1、低血压、低氧血症、深度镇静、急性感染、呼吸衰竭、保护性束缚、亲情缺失、ICU噪声、围手术期使用主动脉内球囊反搏、酸碱失衡电解质紊乱、红细胞压积<30%,白蛋白<30g/L、使用苯二氮草类镇静镇痛类药物、腹胀、胸腔积液和肺不张等。2 .PODOCVS的术后危险因素及其相应预防措施：所有接受心脏大血管手术的患者术后均转入心脏大血管术后ICU,而ICU是术后谑妄的高发地,因此,心脏大血管术后重症监护期间的预防成为了PODOCVS管理的难点和关键点。推荐意见7:不建议使用药物来预防性降低PODOCVS的风险。药物也是术后谣妄预防的一个方向。仅有少量研究显示术前预防性使用抗精神病药物、类固醇和镇痛剂可能会减少PODOCVS的发生。越来越多的现有研究显示药物对术后澹妄预防的有效性非常有限甚至是无效的，不支持预防性使用氟哌咤醇等抗精神病药物、右美托咪定等02受体激动剂、类固醇、褪黑激素、氯胺酮和加巴喷丁等其他药物来预防PODOCVSo重要的是，药物预防有潜在的危害，包括镇静、锥体外系症状、体位性低血压和心律失常。因此，不推荐预防性使用药物来降低P0D0CVS发生风险。随着接受心脏大血管外科手术人群的年龄和病情复杂性的增加，P0D0CVS的发生风险也随之提高。当前仍没有关于P0D0CVS的具有充分循证医学证据的推荐或指南。术后澹妄的预防重在非药物预防，而不是药物预防。因此，如何制定有效的、有充分医学依据的系统程序，以评估P0D0CVS的风险、识别高危人群，从而制定更有效个性化预防策略以降低其发生风险至关重要，这也是未来研究的优先领域。六、PoDOCVS的治疗澹妄对接受心脏大血管手术患者的预后影响深远，一旦发生应立即给予及时有效的治疗。P0D0CVS的治疗主要包括对因治疗和对症治疗。推荐意见8:推荐P0D0CVS治疗以初始诱发因素治疗为主,对症治疗首选非药物治疗。大部分P0D0CVS症状可以通过非药物治疗得到改善，不推荐对澹妄患者常规使用抗精神病药物。对非药物治疗无效者建议使用药物治疗。(一)对因治疗即针对PODOCVS初始诱发因素的治疗至关重要。多数遣妄的发生与疾病严重程度的加重或新发的合并症等触发因素有关，如感染、呼吸衰竭、休克、胃肠功能衰竭等等，随着这些触发因素的控制与缓解，PODOCVS的症状通常也随之得到控制，因此，针对初始诱发因素的积极有效处理是极为有效的治疗措施。(二)对症治疗1 .非药物治疗：非药物治疗是一个以，ABCDEF缥束治疗(A指疼痛评估、预防及管理；B指觉醒试验和自主呼吸试验；C指镇静镇痛管理；D指PODOCVS评估及预防；E指早起活动;F指家庭成员的参与)为基础的多元化、多方位、多学科组成的综合方案是PODOCVS对症治疗的首选。具体措施包括：(1)病房环境的改善：减少噪声、光线的昼夜调整、维持合适的湿度和温度、抢救其他患者时的适当隔离、尽量减少不必要的物品摆设，为患者提供一定的自主空间等措施，提高患者的舒适度。(2)结合患者生活习性、家庭社会背景等一般情况，给予其个体化的人文关怀和精神慰藉，如：针对患者生活喜好，做有效沟通；多次告知时间及地点；拜访患者日常所用物品；避免使用医学术语。(3)良好的镇静镇痛管理：每日唤醒、轻度镇静、鼓励早期脱离呼吸机、优化术后疼痛管理和情绪管理均可控制PODOCVS症状。评估并控制处理疼痛。(4)早期康复锻炼：主要包括早期规范的呼吸、运动、肌肉、定位能力等全方位的康复锻炼,既可给予患者一定的心理支持，增加患者康复的信心，也可有助于锻炼机体的综合机能，改善患者的睡眠质量，进而改善PODOCVS的症状。(5)改善睡眠质量：可以同时使用耳塞和眼罩配合放松的背景音乐等放松疗法来改善睡眠。睡眠质量的改善对PODOCVS症状的控制十分重要。(6)尽量减少不良刺激：如减少各种穿刺和导尿管及胃管等各种管道的置入等。(7)对症支持治疗：改善行动不便、可逆性视力及听力障碍、积极调整容量状态和合理的营养支持，水电解质酸碱平衡的维持，减少或避免可能引发澹妄药物的应用等。2 .药物治疗：药物治疗临床效果十分有限且有诸多不良反应，故仅为术后澹妄的辅助治疗措施。临床常用治疗药物主要包括：氟哌咤醇、瞳硫平、奥氮平利培酮及右美托咪D定。(1)氟哌咤醇：氟哌咤醇属经典第一代澹妄治疗药物，主要影响神经递质多巴胺的代谢，对抑郁型和兴奋型澹妄均有一定的治疗效果。该药起效较快，对呼吸功能无明显影响、较少引起过度镇静和低血压。氟哌咤醇对PODOCVS可能有一定的临床效果，但仍有一定的争议。需要注意的是，使用氟哌嚏醇时应注意观察有无锥体外系反应(如发生，立即停药并给予苯海拉明进行治疗恶性室性心律失常、长QT综合征的发生。另外，若患者合并颅脑损伤，则对于氟哌口定醇的使用要非常慎重。加氟哌咤醇是CYP3A4和CYP2D6的底物与抑制药；还原型氟哌咤醇是CYP3A4的底物及CYP2D6的抑制药。氟哌D定醇对P糖蛋白(P-gp)有轻微抑制作用。如氟哌陡醇临床上与麻醉药物、镇痛药物、催眠药物合用，可互相增加疗效，合并使用时应注意控制剂量；与抗高血压药合用时，可使血压显著降低。临床上,在进行氟哌咤醇的联合用药时，为避免药物间不良相互作用，可减少不必要的联合用药，适当调整给药间隔，同时密切关注用药患者的体征状况，目前临床相对少用。（2）奥氮平：奥氮平属于非典型抗精神病药物，主要通过阻断大脑中的D2受体及5-羟色胺（5-HT）:受体有双重阻滞作用来控制澹妄的症状。D2受体结合力中等和松散的药物会更有利于疾病的治疗，较少出现症状的反跳；对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用对凝体作用较小，能有效治疗各种精神障碍，而较少出现锥体外系、心血管及抗胆碱能等不良反应。有研究发现奥氮平在治疗术后澹妄患者时能取得与氟哌咤醇相似的治疗效果，奥氮平不良反应低于氟哌咤醇。Sadlonova等也指出奥氮平可有效缓解澹妄的症状，但该药物对于老年抑郁亚型澹妄及颅内肿瘤转移导致的澹妄的疗效有限。另外，奥氮平有嗜睡、直立性低血压、急性或迟发性锥体外系运动障碍（包括帕金森病样症状、静坐不能、肌张力障碍）和一过性抗胆碱能作用（包括口干和便秘）的不良反应，临床使用过程中需予以关注。研究显示右美托咪咤联合奥氮平通过调节神经递质水平，镇痛、镇静，调节睡眠-觉醒周期等，治疗心脏术后澹妄患者的效果好，并改善认知功能，减少ICU停留时间。目前心脏术后应用右美托咪咤联合奥氮平是防止澹妄的选择的手段之一。(3)利培酮：利培酮属于苯丙异嗯嗖衍生物，是第二代的抗精神病药。利培酮被美国食品和药物管理局批准用于治疗I型双相情感障碍。先前关于利培酮治疗精神错乱的研究显示,其不良反应很小。Grover等的前瞻性随访单盲随机对照试验研究提示，利培酮可改善澹妄症状，疗效与氟哌咤醇相当。Hakim等以101例65岁或以上老年lL'脏手术患者为研究对象，发现利培酮的临床效果良好。心脏手术后早期给予单剂量利培酮可降低术后精神错乱的发生率。由于专门针对利培酮对PODOCVS的研究数目很少,且样本量有限，不足以据此对利培酮进行高级别的治疗推荐。另外，在使用该药过程中要注意观察与剂量相关的锥体外系症状、因泌乳素水平升高引发的闭经、溢乳及性功能障碍和焦虑、嗜睡、头晕、恶心、便秘、消化不良等不良反应。(4)瞳硫平：唾硫平是二苯并硫氮杂草类非典型抗精神病药,主要通过阻断中枢为5-HT2和多巴胺D2受体而起抗澹妄作用。一项前瞻性双盲随机对照试验显示，Ie硫平控制澹妄症状疗效与氟哌咤醇相当。多中心的前瞻随机双盲安慰剂对照研究发现瞟硫平联合氟哌咤醇可更快地控制澹妄的症状，改善患者预后。也有报道显示嚏硫平可缩短澹妄持续时间、改善澹妄的非认知症状。但受限于研究样本量偏小、偏倚较大，现有报道不能提供高级别治疗推荐的证据。国外专门针对心脏术后抗精神病药物使用情况的回顾性队列研究显示，相对于氟哌咤醇、利培酮而言，唾硫平的使用量有所增加。其不良反应相对较少，主要是嗜睡和低概率的锥体外系反应。(5)右美托咪咤：是一种选择性较高的02-肾上腺素受体激动剂，集澹妄预防与治疗于一体的药物。该药物可通过作用于脊髓中的2-肾上腺素能受体起到镇痛作用，并通过激活内源性促睡眠通路发挥催眠作用，产生一种类似于自然睡眠的状态，这些对于心脏大血管术后澹妄的预防和治疗都十分有利。Subramaniam等在一项以60岁以上接受冠状动脉搭桥手术或冠状动脉搭桥/瓣膜联合手术患者为研究对象的随机安慰剂对照研究中发现右美托咪定可缓解术后澹妄的症状。需要注意的是，以上药物推荐从小剂量开始，综合考虑澹妄症状缓解程度和不良反应适当调整剂量。用药期间需监测锥体外系不良反应、尖端扭转等恶性心律失常、心电图QT间期、意识及呼吸状态的改变。总之，PODOCVS对患者预后有诸多不良影响，尤其是PODOCVSoP0D0CVS的正确预防和处理至关重要。本共识是基于文献和专家的意见制订，不具有法律效力，其内容也将随着医学证据的演进而不断更新，实施时应结合临床具体情况综合考虑。