最新2023 EAU 前列腺癌指南更新 III.docx

最新2023EAU前列腺癌指南更新III治愈性治疗后的二线治疗根治性前列腺切除术后BCR的建议对于根治性前列腺切除术后生化复发（BCR）的情况，EAU指南内对此有推荐建议。低风险BCR患者可以采取监测的方法，监测项目包括前列腺特异性抗原（PSA）,观察等待。如果有连续两次的PSA上升，决定应进行辅助治疗（包括辅助放疗），需尽快进行。若PET/CT检查呈阴性,则意味着并不应该延迟挽救性放疗（SRT）o其逻辑很容易理解，对于小的或者是数量少的癌细胞，PET/CT可能未显示；另一种是癌细胞将淋巴管堵塞后，PET/CT也没法显示,在这些情况下就不一定要等。在开始治疗前，不要等待PSA达阈值。一旦做出了SRT的决定，应尽快给予SRT（至少64Gy）。已基本达成共识：放疗的同时进行内分泌治疗能取得更好的治疗效果。放疗后BCR的建议放疗后依然需为患者提供监测观察，监测项目包括前列腺特异性抗原(PSA)o仅在临床试验或在经验丰富的前瞻性队列研究中心，对发现局部复发的患者，可以提供挽救性根治性前列腺切除术(RP)、近距离放射治疗、立体定向体放疗、高强度聚焦超声或冷冻手术消融。必须强调尤其是外科如果做挽救性的前列腺根治术，相应的并发症发生率会高很多，包括尿道狭窄的风险、术后对一些功能的影响(如尿控、尿失禁的发生率)，会比直接做手术要高很多。所以关于患者先做放疗还是先做手术的问题，肯定是先做手术，做完手术有机会放疗。而放疗后再手术，风险会大大增加，这也是做治疗决策时需要跟患者沟通的、很重要的一点。全身挽救性治疗的建议PSA倍增时间(doublingtime)>12个月的MO患者不一定要很着急提供内分泌治疗，可以再观察一段时间。PSA倍增时间以及PSA密度对临床的决策都有重要的一个作用。PSA如果倍增时间小于10个月，说明这个肿瘤会进展很快,需要尽快做出决策，给予相应治疗。关于影像学检查，指南认为除非这些影像学的结果会影响治疗决策，否则也可以不做影像学检查。但一般来说如果怀疑局部已复发，行MRl或PET/CT检查对临床是十分有帮助的。早期发现和早期干预更能取得一个较好的疾病控制效果。6.3.8Guidelines for second-line therapy after treatment with curative intent治疗方法：转移性前列腺癌中位生存期单用ADT（雄激素剥夺治疗）治疗新诊断的转移瘤（同期mHSPC）患者的中位生存期约为42个月，即约三年半的时间。另外要强调现在单药治疗的理念已经被替代,单用ADT是不够的，更多的应该考虑联合治疗。对原发肿瘤的治疗如果说做过根治性前列腺切除术之后发生转移和没有做根治术发生转移的病人比较治疗结果，那么做完根治术也就是原发肿瘤切除的病人的存活要更好，这更进一步验证了对原发肿瘤积极治疗的意义。有研究发现原发肿瘤会分泌一些生长因子，促进转移病灶的增殖、生长，甚至有在转移灶上形成第二轮转移的风险，因此，对原发灶的治疗十分重要。但是根据EAU及国际上的证据来说，目前只是对低危的前列腺癌，即肿瘤负荷较低.发展速度较慢的肿瘤，主张对原发灶进行放疗，因为有证据显示低危肿瘤能够从对原发灶的放疗中获益。其他的关于中高危前列腺癌、转移性前列腺癌原发灶的治疗，包括外科治疗，正在形成更多的证据。如何判断病人对治疗的反应ADT治疗7个月后的PSA水平可以帮助进行预后的判断；如果七个月的时候PSA下降到0.2以下，PSA下降得越快、越低,说明患者对治疗的反应越好，对治疗的总体及ADT的各方面治疗都很有意义，预后会很不错。Table6.42PrognosticfactorsbasedontheSWOG9346study1117PSAafter7monthsafterstartofADTMediansurvivalonADTmonotherapy75months0244ng/mL44months>4ng/mL13months高危前列腺癌如何定义Table6.4.1Definitionofhigh.andlow.volumeinCHAARTED1112-11141andhigh-andlowriskinLATITUDE(765)HighLowCHAARTED(WlUnM)>4Bonemetastasesincluding>1outsidevertebralcolumnorpelvisAND/ORVisceralmetastasis*JNothighLATITUDE(risk)2high-riskfeaturesof:3BonemetastasisVisceralmetastasis2ISUPgrade4Nothigh,Lymphnodesarenotconsideredasvisceralmetastases.CHAARTED研究:N4处骨转移，包括1处在脊柱或骨盆外and/or腹腔转移，属于高瘤负荷。LATITUDE研究：满足2处高危特征属于高危：3处骨转移，内脏转移，ISUP4级。前列腺癌很少发生腹腔器官的转移，一旦发生腹腔器官的转移，一般愈后不会很好。一线内分泌治疗无论是LHRH激动剂或拮抗剂，还是睾丸切除术，所取得的特异性生存并没有很大差异，如果只是关注治疗结果，采取任何一种方式都是可以的；睾丸切除术和LHRH拮抗剂可使睾酮水平快速降低，因此，存在发生脊髓压迫风险的患者采用LHRH拮抗剂治疗会取得更好的睾酮下降水平。另外，使用LHRH拮抗剂治疗的患者引发心血管风险也会低很多，所以对于年纪大.有心血管疾病基础的患者，LHRH拮抗剂是一个比较安全的选择。关于间歇性与持续性治疗，之前存在一些争议；但有研究发现间歇性内分泌治疗的患者，生存比连续持续治疗的患者要差一些，且更多证据支持连续持续治疗,所以EAU不再推荐间歇性治疗。关于早期治疗与晚期治疗，大多数转移性激素敏感疾病的患者都建议在症状发作前进行早期治疗；刚才提到主动监测的治疗方法，如果一定要推迟治疗，要特别小心，进行严密监测；一旦PSA倍增时间缩短，要继续给予治疗，尽管可能存在一些治疗相关的副作用，但是从早期积极治疗当中的获益是更大的。联合治疗ADT联合传统的非笛体类抗雄药（NSAA）获益较小（V5%）,如果联合应用新的抗雄药物能有一个显著的总体生存的获益，则应优先考虑新药,在没有其他药物选择的状况下,再选择老一代NSAA（比卡鲁胺、氟他胺、尼鲁他胺）。ADT联合化疗，在总体生存方面是有很大获益的。在GETUG-AFu15和Chaarted两项研究中，都支持对于转移尽早给予化疗，联合多希他赛基础化疗。关于卡巴他赛（紫杉醇）中国现在没有，这是有点遗憾的，因为三线治疗后在多希他赛失败的基础上给一些卡巴他赛，有些病人对此是很有反应的。与雄激素受体通路抑制剂（ARPI,阿比特龙.阿帕鲁胺.苯扎鲁胺）单独联合，能带来总体生存获益。在许多大型随机对照试验中，都显示了ARPI能取得显著的OS益处。激素敏感的转移性前列腺癌的一线治疗如果是为了改善症状，应该即刻给予ADT治疗，以减轻症状和降低潜在严重后遗症的风险（脊髓压迫、病理性骨折、输尿管梗阻）。在ADT开始时，为即将出现脊髓压迫或膀胱出口梗阻等临床并发症的患者提供黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂或睾丸切除术，以降低"flare-UP现象的风险。为无症状的MI患者早期提供系统性治疗，对于疾病总体控制有好处。如果首次出现M1病变的患者，没有联合治疗禁忌症，有足够的预期寿命从联合治疗中受益，且愿意接受副作用风险增加，则不要提供ADT单药治疗，应考虑联合治疗。仅向M1且适合使用多西他赛的患者提供以多西他赛联合ADT+阿比特龙或达罗他胺方案的治疗。为首次出现Ml病变（且根据Chaarted标准评估为MIa病变）体积较小的患者提供ADT联合非根治性前列腺放疗（使用剂量最高相当于72Gy的2Gy分次放疗）。除在临床试验之外，请勿为M1患者提供ADT联合手术的治疗方案。M1患者如果有转移病变的话，建议去临床研究接受治疗，而不是做一个常规治疗。'ATmfooowrvStKwmnfSanonmkMcdtsaascfendbydonesngnyandCTJcan/MRT治疗方法：去势抵抗性PCa(CRPC)CRPC的定义血清睾丸睾酮控制为v50ngdL或1.7nmolL;或生化进展PSA连续三次升高间隔至少一周导致比最低点升高50%,以及PSA>2ngmL;或放射学进展：转移病灶的增加，包括两个或两个以上以上的骨转移病灶，或者新出现的软组织病灶，主要是腹腔的情况。mCRPC的管理mCRPC治疗方法的选择是多因素的，取决于诸多方面;需要仔细考虑，综合治疗O转移性CRPC的症状治疗RANK配体抑制剂的使用需要注意这类药物有潜在毒性，可能导致颌骨坏死、低钙血症。建议患者在开始治疗前进行牙科检直，因为颌骨坏死的风险受到几个危险因素影响，包括有创伤史、牙科手术史或牙科感染史。初始治疗的患者应测量血清钙，并在治疗期间进行监测，特别是在最初几周和有低钙血症危险因素或使用其他影响血清钙的药物的患者。去势抵抗性前列腺癌患者延长生命的治疗意见mCRPC的一线治疗方案选择与当时患者状况有很大关系。没有清晰的证据表明哪一个治疗更好，当某个治疗失败以后，需要替换其他治疗方法。为mCRPC患者治疗采取延长生命的支持治疗；如ADT治疗时,一般要给病人补充钙剂，防止骨质疏松的发生。6.5.12Summaryofevidenceandguidelinesforlife-prolongingtreatmentsofcastrate-resistantdisease治疗流程图非转移性（MO）无症状前列腺癌的治疗Agure6.1:Treatmentnon*metastasized(MO)-asymptomaticdisease1*经验性原则：预期寿命10年；*根据数字直肠检查进行临床分期，而非影像学检查;*推荐基于骨扫描和CT联合应用进行分期；*见正文取决于GG和活检林积;1EBRT前列腺IMRT/VMAT÷IGRT;紫色虚线框二弱推荐。ADT二雄激素剥夺疗法；EBRT二外照射放疗;ECE二囊外扩展；ePLND=扩大盆腔淋巴结清扫；GG=gleason分级;HDR=高齐IJ量率;IDe二前列腺导管内癌；IGRT=图像引导放疗;IMRT二调强放疗；LDR=低剂量率；VMAT=容积调强放射治疗。转移性（M1*）前列腺癌一M+HSPC的治疗策略Figure 6.2: Treatment of metastasized (M) - disease, M+HSPCyeLow volume volume crHerte)Upfmt EBR OftfIePrtmBfytUmOUr (If no PrEM 0C4 the*4pv)Upfront trpl CoEbinanon Sytfemic therapy: OXibmXMjSCMtQtIOn ： docUwl 6 Mraterone / pc«d docUMl 6、 darolutamidHh volume Q 4 bone E, dudknf 2 1 OUtgVenebrCOkIE Or peM» O*vnce*i abiratrt>n / prednisone pluUmle mjk>umlde*根据结合骨扫描和CT进行的分期.产按字母顺序排列；1EBRT:IMRT/VMAT+前列腺IGRT（相当于72Gy,2Gy分次治疗）;绿色虚线框二弱推荐。EBRT=体外放射治疗；IGRT=图像引导放射治疗；IMRT二调强放射治疗。主动监测随访根治性前列腺切除术后的主动监测在RP成功后2个月内希望前列腺特异性抗原（PSA）水平降到一个检测不到的水平；主动监测应该有严谨的方案进行随访，我院建议至少每6个月复查一次PSA,每1年复杳一次磁共振，每2年行一次穿刺活检。复查PSA的持续时间争议比较多，我建议一般是术后2年之内，每3个月有一次PSA,如果稳定以后每6个月复查，复蛰PSA是一件终身的事情。前列腺癌病人术后20多年复发的情况很多，而用PSA进行筛查是一个很好的方法。直肠指检关于筛查过程当中是不是应该做直肠指检,指南提到根治术后PSA监测就足够了。但我还是希望能够对这些病人进行肛诊，尤其在PSA发生波动的时候，可能发现局部复发的情况。经直肠超声.骨显像.CT.MRl和PET/CT结合影像学检查可助于确定转移或复发的情况。检查计划可以根据病人PSA情况决定，如果PSA上升，以上检查便尽早进行，特别是PET/CT,能够起到早期发现转移的作用。激素治疗期间的随访指南