最新AKI肾脏替代治疗开始和停止时机及治疗模式2023版.docx

最新AKI肾脏替代治疗开始和停止时机及治疗模式2023版1 .AKI紧急RRT指征：容量负荷超载、高钾血症（血钾>6.5mmol/L尿毒症症状，包括尿毒症心包炎、尿毒症脑病或其他不能解释的意识状态下降、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）（专家共识2 .不推荐AKI患者早期启动RRT治疗（IBi3 .AKI进行RRT开始时机取决于患者临床表现和疾病状态（专家共识4 .当AKl患者自身肾功能恢复到满足患者需求或RRT和治疗目标不一致时，可考虑停止RRT治疗（专家共识2012年KDIGO指南推荐当AKl患者出现危及生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱，如严重高钾血症、代谢性酸中毒及肺水肿时，建议紧急启动RRT治疗，但目前关于AKl患者的紧急RRT治疗时机尚无相关研究。当代谢和容量负荷超过肾脏处理能力时，建议启动RRT治疗，但启动RRT恰当的时机尚存在争议。早期启动RRT治疗，可更有效地控制容量状态和电解质水平，更迅速地纠正酸碱平衡紊乱，清除毒素和炎症介质，防治AKI相关并发症。然而早期开始RRT治疗能否提高AKl患者的生存率、促进肾功能恢复一直存有争议；且过早RRT通过神经-体液反应改变血液动力学状态，加重肾脏缺血，可能使肾脏损伤后恢复延迟。2012年KDIGOAKI临床实践指南发布后，关于AKl患者RRT治疗开始时机的RCT研究及观察性研究结果陆续发表，其中ELAlN研究、AKlKI研究、IDEAL-ICU研究及Starrt-AKI研究最具影响力。单中心ELAIN研究发现早启动RRT组90d病死率显著降低，在随后的1年随访中发现早启动RRT患者1年病死率显著下降，肾功能恢复更好。而多中心AKlKl研究结果显示，早晚RRT组间临床预后无差异，认为如不存在明显严重高血钾、严重容量超负荷，RRT开始治疗应慎重。两项研究出现矛盾的结果与其纳入的患者AKl发生机制、干预时机、RRT治疗模式及剂量等存在差异相关，因此不能单纯进行比较并以此做出临床决策。2018年IDEAl-ICU研究也得出阴性结果，认为在脓毒症休克早期、合并AKI的重症患者中，只要未出现危急生命的紧急RRT指征，可延迟RRT干预至AKI确诊后48h,且不增加患者死亡风险。2020年全球多中心Starrt-Aki研究认为早期开始rrt治疗并未降低90d病死率。基于现有文献开展的荟萃分析结果也提示早期开始RRT尚不能改善AKI预后。本指南专家组讨论后认为，RRT的开始时机并不是影响预后的重要因素,患者年龄、AKl病因、心血管并发症、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKl预后的影响更大。相比于治疗开始时机,RRT治疗模式、剂量、透析器膜材料等亦有重要影响。目前关于AKI患者何时停止RRT治疗尚无定论,尚无相关RCT研究，3项观察性研究发现尿量、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）是停止血液净化治疗的可能预测因素，因此需要每天评估肾功能恢复情况及评估RRT是否与治疗目标一致。AKl患者RRT模式包括:（1）IHD;（2）CRRT;（3）特殊血液净化治疗，如PIRRTxSLED;（4）组合血液净化治疗，包括血液灌流、内毒素吸附、血浆吸附（PA）、血浆透析滤过（PDFX血浆置换、双膜血浆置换（DFPPl体外C02清除技术（ECC02R并联体外膜肺氧合（ECMO）及人工肝技术；（5）腹膜透析治疗。目前尚无证据支持AKI患者应用特定RRT模式的优势。模式选择的原则：1.AKI患者应用IHD和CRRT治疗的临床获益无差异（1BX2.对于血流动力学不稳定的患者推荐应用CRRT,而非IHD（1B