最新《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》.docx

最新稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化。稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）针对稳定性冠心病（SCAD）合并心理问题的流行病学、发病机制、诊断和治疗、基层随访及管理等内容进行了阐述，旨在为基层医疗卫生机构的全科医师、心血管内科医师接诊成年SCAD患者提供指导。关于SCAD识别、诊断与转诊,共识主要涉及以下内容。SCAD的诊断标准SCAD的诊断具体可参考稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）。不同类型SCAD的诊断要点见表1。表1SCAD分型及其诊断要点项目慢性稔定性劳力型心绞痛缺AI性心肌病ACS之后稳定的病程阶段症状阵发性前胸压楮性或篁息样疼膈,主要位胸骨后，可放射至左臂或两臂的外例而或颈部与下微部,持续数分钟.往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失心脏增大、心力衰竭以及各种心律失常的症状和体征通常无明显症状,无典型心肌缺血的临床去现体征无症状时通常无明陋讦常体征；心绞痛发作时可出现第4或第3心音奔马律；缺血发作时.可由咽时性心尖部收缩期杂心电图正常.或有STT改变，包括ST段压低（水平型或下斜型八T波低平或倒置可出现心律失常和心肌fc血的相关改变,如ST段压低、T波低平或倒置.QT时期通长、QRS波低电压等心脏标志物一般无洋港升高可能出现BNP升高或其他指标升高超声心动图大部分无知常：可观察心室腔大小、室壁厚度,陈阳性心肌梗死患者可能出现室壁运动舁淅或室喂福可能存在室壁运动异常、心功能下降、心脏扩大CeTA或冠状动脉造影用r观察冠状动脉病变情况.可能存在冠状动脉狭窄用观察冠状动脉病变情况.可能存在抬状动脉狭窄其他龄息和负荷心肌灌注显像可能无异常.也可能出现心肌缺血表现;胸部X线可能无弁常表现,也可能出现心影增大.肺淤面心肌核素可见心肌缺血注：SCAD稳定性冠心病，CCTA冠状动脉CT血管成像，ACS急性冠状动脉综合征，BNPB型利钠肽SCAD合并抑郁、焦虑的筛查与诊断LSCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。2 .其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。3 .体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全。4 .辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB1高敏心肌肌钙蛋白1（hs-cTNIB型利钠肽等L凝血指标（D-二聚体等X血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图如左心室射血分数（LVEF左心室短轴缩短率（LVFS）、室壁运动等；胸部X线。患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊进行以下检查24h动态心电图、胸部CTx冠状动脉CT血管成像（CCTAX冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况。5 .心理问题的初筛与评估：可采用三问法对可能有心理问题的患者进行初筛。3个问题分别为是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？如果有2个及以上回答是，则患者存在心理问题的可能性约为80%,需进一步进行抑郁、焦虑评估。A抑郁评估：采用90秒4问题询问法、2项患者健康问卷（PHQ-2）对SCAD患者进行抑郁初筛。若PHQ-2得分3分或90秒4问题询问法4个问题均为阳性，则需进一步采用9项患者健康问卷（PHQ-9）进行抑郁评估。PHQ9是临床上常用的抑郁自评量表，用于评估患者近2周内的抑郁情况。A焦虑评估：采用90秒4问题询问法对SCAD患者进行焦虑初筛,若有2个及以上为阳性，则需进一步采用广泛性焦虑评估量表7(GAD-7)进行焦虑评估。GAD-7是临床上常用的焦虑自评量表，用于评估患者近2周内的焦虑情况。鉴别诊断SCAD患者出现胸闷、胸痛等不适症状时，基层医师可通过病史、症状、体征及客观检测指标,如心电图、心脏标志物、超声心动图和胸部X线等，初步判断是因心理问题导致的还是ACS发作以及冠心病以外的心脏疾病、非心脏疾病(如消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮肤疾病等)导致的。对于无法明确诊断的患者，需及时转诊上级医院。转诊建议1.SCAD合并严重抑郁、焦虑障碍的患者需转诊精神心理科。2.SCAD合并心理问题的患者若存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍等,需及时转诊上级医院精神心理科。3.SCAD合并心理问题的患者发生ACS,紧急处理后，需及时转诊上级医院。4.SCAD合并心理问题的患者治疗后症状控制不理想，需转诊上级医院。5.SCAD合并心理问题的患者惊恐发作，紧急处理后未缓解,需及时转诊上级医院。6.SCAD合并心理问题的患者发生胸闷、胸痛等不适症状，不能明确排除器质性病变时，需及时转诊上级医院。7.SCAD合并心理问题的患者有自杀倾向时，需及时转诊上级医院精神心理科。以上内容来源：中国医师协会心血管内科医师分会双心学组，北京医学会心脏心理分会.稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识(2023年)J.中华全科医师杂志,2023,22(12):1224-1234.