最新中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南.docx

最新中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征年龄此前有无血液病史主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）有无髓外浸润主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史二、实验室检查血常规、血生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）免疫分型细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原位杂交（FISH）分子学检测PML-RARaxRUNX1-RUNX1T1xCBFB-MYH11、MLL重排、BCR-ABLI、C-kitxFLT3-ITDxNPM1、CEBPA、TP53、RNX1（AML1）、ASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML汾型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级1a）。TET2及RNA剪接染色质修饰基因（SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2xEZH2、BCORxSTAG2）突变等AML相关基因突变，这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义（证据等级2a）。对于有CEBPA、RUNX1、DDX41等基因突变的患者，建议进行体细胞检查除外胚系易感AML有意愿行异基因造血干细胞移植的患者行HLA配型三、诊断、分类AML的诊断标准参照WHO2016造血和淋巴组织肿瘤分类标准，外周血或骨髓原始细胞20%是诊断AML的必要条件。但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22).inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AMLo四.AML的预后和分层因素1 .AML不良预后因素：年龄60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(WBC100×109L)合并CNSL合并髓外浸润(除外肝、脾、淋巴结受累)2 .细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：目前国内主要是根据初诊时AML细胞遗传学和分子遗传学的改变进行AML遗传学预后分组，具体分组见表1。表1急性髓系白血病患者的预后危险度预后等级细胞遗传学分子遗传学预后良好inv(16)(p13q22)三t(16;16)(p13;q22)NPM1突变但不伴有FLT3-ITD突变,或者t(8;21)(q22;q22)伴有低等位基因比FLT3-ITD突变aCEBPA双突变预后中等正常核型inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)伴有C-kit突变bt(9;11)(p22;q23)t(8;21)(q22;q22)伴有C-kit突变b其他异常NPM1野生型但不伴有FLT3-ITD突变，或者伴有低等位基因比FLT3-1TD突变a（不伴有遗传学预后因素）NPM1突变伴有高等位基因比FLT3-ITD突变a预后不良单体核型TP53突变复杂核型(3种)，不伴有t(8;RUNX1(AML1)突21)(q22;q22),inv(16)变C(p13；q22)或t(16;16)(p13;q22)或ASXLl突变Ct(15;17)(q22;q12)- 5NPMl野生型伴高等位基因比FLT3-ITD突变ac- 75q- 17或abn(17p)11q23染色体易位，除外t(9;11)输(3)«2在26.2)或虫3;3)(q21q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)注：a低等位基因比为0.5,高等位基因比为0.5.如没有进行FLT3等位基因比检测，FLT3-ITD阳性应按照高等位基因比对待。bC-kitD816突变对t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16;16)(p13;q22)患者预后具有影响，其他的突变位点对预后没有影响，仍归入预后良好组。C这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。单体核型：两个或两个以上常染色体单体，或一个常染色体单体合并至少一个染色体结构异常。DNMT3a.RNA剪接染色质修饰基因突变(SF3B1sU2AF1xSRSF2、ZRSR2、EZH2、BCORxSTAG2)在不同时伴有t(8;21)(q22;q22)xinv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)或t(15;17)(q22;q12时预后不良。但其循证医学证据级别不能等同于TP53、ASXL1、RUNX1等突变，暂不作为危险度分层的依据第二部分AML(非急性早幼粒细胞白血病)的治疗所有AML患者，在能够参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。在缺乏临床研究的条件下，可以参照下述建议进行治疗。可检测残留病(Measurableresidualdisease,MRD),既往称微小残留病(Minimalresidualdisease,MRD)可以采用多参数流式细胞术、PCR等方法进行检测。AML的治疗方案的选择主要根据患者对治疗的耐受性、遗传学危险度分层及治疗后的MRD进行动态调整。初诊不能耐受强烈治疗的患者经过低强度诱导治疗达完全缓解(CR)后，如果可以耐受强化疗，应按照可以耐受强化疗的患者进行治疗方案的选择。此外，在进行危险度分层时，除按照遗传学进行危险度分层外，近年还发现MRD在遗传学的基础上，对AML进行动态分层。对于MRD持续阳性，或者MRD由阴性转为阳性，尤其是巩固治疗完成后MRD阳性的患者，虽然遗传学分层属于预后中低危组，仍然建议进行造血干细胞移植。一、年龄60岁的AML患者（一）诱导缓解治疗1 .常规的诱导缓解治疗方案：标准剂量阿糖胞甘（Ara-C）100200mgm-2d-i7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mgm-2d-1×3d或柔红霉素（DNR）60-90mgm-2d-1×3d（证据等级1a）o2 .含中剂量Ara-C的诱导治疗方案：高三尖杉酉旨碱（HHT）2mgm-2d-1×7d,DNR40mgr11-2d-1×3d,Ara-C前4d为Ioomgm-2di,第5、6、7天为1gm212h-（证据等级1a）。3 .其他诱导治疗方案：IAxDA、MA及HA+意环类药物组成的方案，如HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HA÷DNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案（HA）。化疗药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C100200mgm-2d .标准剂量Ara-C诱导治疗后监测：（1 ）停化疗后第7 14天复查骨髓：存在明显的残留白血病细胞（10% ）,可以考虑双诱导治疗，建议 方案：×7d;IDA10-12mgm-2d1×3d、DNR4590mgm2d1×3d、米托慈酉鼠Mitox）6-10mgm-2d-1×3d、阿克拉霉素20mgd×7d、HHT22.5mgr-2d-1×7d（或4mgm-2d-i3d）。临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强烈化疗患者的治疗方案。（二）诱导治疗后监测诱导治疗后恢复期（停化疗后第2128天左右）M查骨髓以评价疗效，根据骨髓情况决定下一步的治疗方案。对于接受标准剂量，尤其是接受低强度诱导治疗的患者，可以在诱导治疗骨髓抑制期（停化疗后第714天左右）复查骨髓，可以根据骨髓原始细胞残留情况，调整治疗方案。标准剂量Ara-C+慈环或葱醍类等药物（IDA或DNR、Mitox等）含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+阿克拉霉素）等待观察（尤其是处于骨髓增生低下的状态）残留白血病细胞10%,但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+IDA或DNRxMitox等;或等待恢复。增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复。（2）停化疗后第2128天（骨髓恢复）复查骨髓、血象：CR,进入缓解后治疗。白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。未取得CR,但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程；也可换二线方案。增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。2,含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测：停化疗后第2128天（骨髓恢复）复查骨髓、血象。CR,进入缓解后治疗。骨髓已恢复但未达到CR标准的按诱导治疗失败对待。增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时，按治疗失败对待。（三）CR后治疗的选择按遗传学预后危险度分层治疗；意环类药物的剂量同诱导治疗方案。1 .预后良好组：（1）多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C（3gm-212h16个剂量），34个疗程，单药应用（证据等级1a）。（2）其他缓解后治疗方案：中大剂量Ara-C（1-2gm-212h-,6个剂量）为基础的方案：与慈环/慈配类、氟达拉滨等联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）。23个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固治疗，继而行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。标准剂量化疗（Ara-C联合慈环/意醍类、HHK鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体造血干细胞移植（证据等级2b）02 .预后中等组：（1）异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗（证据等级1a）o（2）多疗程的大剂量Ara-Co大剂量Ara-C（3gm-212h-,6个剂量），34个疗程,单药应用（证据等级1a）o（3）23个疗程中大剂量Ara-C为基础的巩固治疗后行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。（4）其他巩固治疗方案：中大剂量Ara-C（1-2gm-2l2h16个剂量）为基础的方案：与慈环/慈醍类等药物联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）o标准剂量化疗（Ara-C联合慈环/葱醍类、HHTx鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体造血干细胞移植（证据等级2b）。3 .预后不良组：（1）尽早行异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗（证据等级1a）o（2）无条件移植者予大剂量Ara-C（3gm-212h-,6个剂量），34个疗程，单药应用（证据等级1a）o（3）其他巩固治疗方案：23个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗，或标准剂量化疗巩固，继而行自体造血干细胞移植（证据等级1b）0标准剂量化疗巩固（6个疗程）（证据等级1a）o4 .未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分层者：参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗。若诊断时WBC100×10VL,则按预后不良组治疗（证据等级5）05 .异基因造血干细胞移植后，视复发风险及造血重建状态,FLT3-ITD阳性患者可以选择FLT3抑制剂进行维持治疗，其他患者可以选择去甲基化药物维持治疗（证据等级1b）。二、年龄60岁的AML患者（一）年龄6075岁患者的诱导治疗1 .适合接受强化疗的患者（根据年龄、PS评分及合并基础疾病判断）:治疗前应尽量获得遗传学结果，根据患者的预后可以分为两种情况。（1）没有不良预后因素（a.不良遗传学异常；b.前期血液病病史；c.治疗相关AML）:对于治疗前没有获得遗传学结果的患者，治疗原则可以参照没有不良预后因素的情况。标准剂量化疗：标准剂量Ara-C（100mgm-2d-1×7d）联合IDA（1012mgr2d-）或DNR45-60mgm-2d-）（证据等级1a）。低强度化疗方案，具体方案见具有不良预后因素患者的低强度化疗方案(证据等级2c)。(2)具有不良预后因素(a.不良遗传学异常；b.前期血液病病史；c.治疗相关AML):低强度化疗：维奈克拉(Ioomg,第1天；200mg,第2天；400mg,第328天)联合阿扎胞苜(75mgm-2dL7d)或地西他滨(20mgm-2cH,5d)(证据等级2a)0阿扎胞首(75mgm-2d-1,7d)或地西他滨(20mgm2d1l5d)(证据等级2a)。小剂量化疗±G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的方案：CAGxCHG.CMG等，C-阿糖胞甘、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托慈醍)；阿扎胞苜或地西他滨联合小剂量化疗等(证据等级2b)标准剂量化疗：标准剂量Ara-C(100mgm2cH7d)联合IDA(1012mgm-2d-)或DNR(45-60mgm-2d-1X证据等级2a)2 .不适合强化疗的患者：(1)低强度化疗：维奈克拉(IOomg,第1天；200mg,第2天；400mg,第3-28天)联合阿扎胞昔(75mgm-2d'7d)或地西他滨(20mgm-2d-1,5d)(证据等级1a)阿扎胞首（75mgm- .支持治疗。（三）强诱导化疗后骨髓情况监测及对策停化疗后第21 28天复查骨髓、血象：CR ,进入缓解后治疗。 白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导失败对待。未达CR ,d-1z7d）或地西他滨（20mgm-2d1,5d）（证据等级1a）。阿扎胞昔或地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗±G-CSF（如小剂量AraC为基础的方案：CAG.CHGxCMG等）（证据等级2b）o（2）支持治疗。（二）年龄75岁或75岁且合并严重非血液学合并症患者的治疗1.低强度化疗：维奈克拉（IOomg,第1天；200mg,第2天；400mg,第3-28天）联合阿扎胞昔（75mgm-2d-,7d）或地西他滨（20mgm-2d-1,5d）（证据等级1a）阿扎胞昔（75mgm-2d-1z7d）或地西他滨（20mgm-2d1,5d）（证据等级1a）。阿扎胞昔或地西他滨联合小剂量化疗。小剂量化疗±G-CSF（如小剂量Ara-C为基础的方案：CAG、CHGsCMG等）（证据等级2b）但白血病细胞比例下降超过60%的患者，可重复原方案1个疗程；或更换二线方案。增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时,按诱导治疗失败对待。（四）CR后的治疗选择1 .经过标准剂量诱导化疗达CR:（1）标准剂量Ara-C（75-100mgm-2d-1×5-7d）为基础的方案巩固强化治疗。可与慈环或慈醍类（IDA、DNR或MitOX等）、HHTx鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期46个疗程（证据等级2b）0（2）年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常（肌醉清除率70ml/min）、预后良好核型或伴有预后良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C0.5-2gm-212h”46个剂量，12个疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期46个疗程（证据等级2a）。（3）年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可采用非清髓预处理的异基因造血干细胞移植治疗（证据等级2a）（4）去甲基化药物（如阿扎胞昔或地西他滨）治疗，直至疾病进展（证据等级2b）o2 .经过低强度诱导化疗达CR:对于一些预后良好，达到CR后，能够耐受标准剂量化疗的患者，可以按经过标准剂量诱导化疗达CR的患者处理。也可以继续前期的低强度治疗方案。（1）维奈克拉（400mg，第128天）联合阿扎胞甘（75mgm2cH,7d）或地西他滨（20mgm-2d15d）,直至疾病进展（证据等级1a）0（2）阿扎胞首（75mgm2d胞7d）或地西他滨（20mgm-2d-1z5d）,直至疾病进展（证据等级1a）o阿扎胞苗或地西他滨联合小剂量化疗小剂量化疗±G-CSR如小剂量Ara-C为基础的方案:CAG、CHG.CMG等）（证据等级2b）。3 .维持治疗：经过诱导和巩固治疗后，患者可用去甲基化药物（如阿扎胞昔或地西他滨）进行维持治疗，直至疾病进展（证据等级1b）三、AML患者CNSL的预防和治疗AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病（ALL）,一般不到3%o参考NCCN的意见,在诊断时对无症状的患者不建议行腰椎穿刺（腰穿）检查。有头痛、精神混乱、感觉异常的患者应先行放射学检查（CT/MRI）,排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者,应在全身化疗的同时鞘注Ara-C（40-50mg次）和（或）甲氨蝶岭（MTX,515mg次）+地塞米松（510mg次）。若症状持续存在,脑脊液无异常，应复查。（一）诊断时有神经系统症状的患者首先应进行CT/MRI检查,除外出血或肿块。1 .没有发现颅内/脊髓肿块者，进行腰穿：脑脊液正常者：观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者：鞘注化疗药物（2次/周）直至脑脊液正常，以后每周1次46周。2 .发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者，建议先行放射治疗；然后鞘注药物（2次/周）直至脑脊液正常，以后每周1次46周。（二）无神经系统症状且第1次CR（CRi）后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者鞘注化疗药物2次/周直至脑脊液恢复正常以后每周1次46周。若患者接受大剂量Ara-C治疗，应于治疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常。（三）无神经系统症状且CRi后腰穿筛查脑脊液正常者已达CR的患者，建议行腰穿、鞘注,以进行CNSL的筛查。无CNSL患者建议进行4次鞘注治疗。尤其是治疗前WBC40×10VL或单核细胞白血病（M4和M5）、t（8;21）RUNX1-RUNX1T1xinv（16）白血病患者。四、特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能（包括心电图、心肌酶、超声心动图等）。DNR的最大累积剂量550mgmL对于活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵隔/心脏周围区域的放疗、既往采用其他慈环类或意二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mgm2oIDA的最大累积剂量290mgm2zMitox的最大累积剂量160mgm2o计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间、同类药物（如不同的意环类药物）的使用情况。