最新原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（2019年版）.docx

最新原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（2019年版）原发性骨髓纤维化（primarymyelofibrosis,PMF）的诊治在近年又有了长足的进展，如WHO诊断标准的更新、芦可替尼临床试验数据的更新以及该药在我国的上市。为给我国血液科医生提供PMF的规范化临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，在原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识（2015年版）基础上制定了本指南。诊断程序（一）病史采集必须仔细询问患者年龄、有无血栓栓塞病史、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及持续时间，有无血制品输注史和家族有无类似疾病的患者等。采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPn-SAF-TSS,简称MPN-10）对患者进行症状负荷评估。（二）实验室检查以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：外周血细胞计数；骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；骨髓活检活组织切片病理细胞学分析；染色体核型分析（±FISH）（如果骨髓L-End”干抽L-End）",可用外周血标本）；JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABLI融合基因检测（如果骨髓L-End”干抽L-End"，可用外周血标本）,ASXL1、TET2、DNMT3asSRSF2sU2AF1、EZH2、IDHI/2、SF3B1、TP53和CBL等基因突变作为二线检测；血清红细胞生成素（EPO）水平、尿酸、乳酸脱氢酶、肝功能、血清铁、铁蛋白等生化检查；肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件单位推荐MRI检测测定患者脾脏容积；有可能接受造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HLA配型。（）骨髓活检活组织切片病理细胞学分析1 .病理细胞学分析：PMF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度应至少1.5cm,采用石蜡包埋，切片厚度为34mo骨髓活检活组织切片染色应包括常规HE和（或）Giemsax网状纤维（嗜银）染色外，尚须进行糖原（PAS）染色、氯乙酸AS-D蔡酚酯酶染色（CE）和普鲁士蓝染色（铁染色）等细胞化学染色，以及用CD34和CD61单抗进行免疫组织化学染色。光镜下分析至少应包括以下内容：细胞增生程度：是减低、正常还是活跃，增生程度是否与患者年龄相符（20-30岁：造血组织70%60%;40-60岁：造血组织50%40%;7080岁：造血组织40%30%;L-End>80岁：造血组织20%10%）;粒系细胞：增多、正常还是减低，有无核左移；红系细胞：增多、正常还是减低，有无核左移；粒/红比值（结合PAS和CE染色）；巨核细胞：增多还是减低，分布方式（随机分布、疏松成簇分布、密集成簇分布、骨小梁旁异常分布），细胞大小，细胞核的形态（正常/分叶过多/分叶减少/裸核）；CD34+细胞：比例（09%10%19%20%）,有无成簇（L-End>3个细胞）；纤维分级根据WHO（2016）标准:纤维分级、胶原分级和骨硬化级别；有无窦内造血细胞。综合分析以上参数后再作出可能诊断。2 .骨髓纤维化分级标准：采用WHO（2016）标准（表1）o表1WHO（2016）骨髓纤维化分级标准分级标准MF-O散在线性网状纤维，无交叉，相当于正常骨髓MF-1疏松的网状纤维，伴有很多交叉，特别是血管周围区MF-2弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬化MF-3弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，有粗胶原纤维束，常伴有显著的骨硬化诊断与鉴别诊断（一）诊断标准采用WHO（2016）诊断标准，包括纤维化前（PrefibrOtiC）/早（early）期PMF（表2）和明显纤维化（OVertfibrOtiC）期PMF（表3）。表2纤维化前/早期原发性骨髓纤维化诊断标准诊断需符合3条主要标准和至少1条次要标准：主要标准有巨核细胞增生和异形巨核细胞，无明显网状纤维增多（MF-1）,骨髓增生程度年龄调整后呈增高，粒系细胞增殖而红系细胞常减少不能满足真性红细胞增多症、慢性髓性白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据次要标准非合并疾病导致的贫血WBc11x109l可触及的脾脏肿大血清乳酸脱氢酶水平增高表3明显纤维化期原发性骨髓纤维化诊断标准诊断需符合以下3条主要标准和至少1条次要标准：主要标准巨核细胞增生和异形巨核细胞,常伴有网状纤维或胶原纤维（MF-2或MF-3）不能满足真性红细胞增多症、慢性髓性白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据次要标准非合并疾病导致的贫血(2)WBC11×109L可触及的脾脏肿大幼粒幼红血象血清乳酸脱氢酶水平增高（二）鉴别诊断导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病、慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋巴系统肿瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、转移性肿瘤及中毒性（慢性）骨髓疾患。纤维化前/早期PMF应与原发性血小板增多症（ET）进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理组织学形态分析。L-End”真正L-End”ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分级常为MF-O;纤维化前/早期PMF患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高,髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-O或MF-1。有血细胞减少的PMF应与MDS合并骨髓纤维化进行鉴别诊断近50%的MDS患者骨髓中有轻至中度网状纤维增多（MF-O或MF-1）,其中10%15%的患者有明显纤维化（MF-2或MF-3）。与PMF不同的是，MDS合并骨髓纤维化常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见，骨髓常显示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见，而且常无肝脾肿大。预后判断标准PMF患者确诊后应根据国际预后积分系统（IPSS）、动态国际预后积分系统（DIPSS）或DIPSS-Plus预后积分系统（表4）对患者进行预后分组。IPSS适合初诊患者，而DIPSS和DIPSS-Plus则适合患者病程中任一时点的预后判定。表4国际预后积分系统（IPSS）和动态国际预后积分系统（DIPSS）预后因素IPSS积分DIPSS积分DIPSS-Plus积分年龄L-End>65岁11-有体质性症状11-HGBL-End<100g/L12-WBCL-End>25×10VL11-外周血原始细胞1%11-PLTL-End<100×10-1VL需要红细胞输注-1预后不良染色体核型，-1DIPSS中危-1-1DIPSS中危-2-2DIPSS高危-3注：a不良预后染色体核型包括复杂核型或涉及+8、-7/7q-、i（17q）、-5/5q、12p-、inv（3）或11q23重排的单个或2个异常。IPSS分组：低危（O分）、中危-1（1分）、中危-2（2分）、高危（3分）。DIPSS分组：低危（O分）、中危-1（1或2分）、中危-2（3或4分）、高危（5或6分）。DIPSS-Plus分组：低危（O分）、中危-1（1分）、中危-2（2或3分）、高危（46分）针对中国PMF特征修订的IPSS（IPSS-Chinese）或DIPSS（DIPSS-Chinese）积分如下：IPSS或DIPSS低危组（O分）；中危-1、触诊无脾脏肿大或PLT（L-End<100×10L（1分）;IPSS或DIPSS中危-2（2分）；IPSS或DIPSS高危（3分）。依据积分分为低危（01分）、中危（23分）和高危（45分）三组。近年，随着对PMF基因突变谱系的阐释，有关基因突变的预后意义也有了初步探讨。意大利一个研究组将JAK2、CALR和MPL基因突变与IPSS预后参数结合，提出了一个PMF新预后积分系统：有体质性症状（在确诊PMF前1年内体重下降10%和（或）不能解释的发热或重度盗汗持续超过1个月）、外周血原始细胞比例L-End>1%.HGBL-End<100g/L、JAK2V617F（+）各赋予1分，患者年龄L-End>65岁、WBCL-End）>25×109L¾MPL（+）x无JAK2、CALR和MPL基因突变各赋予2分z将患者分为极低危（0分）、低危（1分）、中危（2分或3分）、高危（4分或5分）和极高危（6分或以上用组。研究证实该预后积分系统对患者的预后效应高于IPSS系统。新近又提出了MIPSS70和MlPSS70-plus预后积分系统，但其临床实际应用价值尚待进一步验证。治疗PMF的治疗策略可依据患者的预后分组来加以制定，IPSS/DIPSS/DIPSS-Plus低危和中危-1患者如果没有明显的临床症状并且无明显的贫血（HGBL-End<100gL）x无明显的脾脏肿大（触诊左缘肋下L-End>10cm）、白细胞计数增高（L-End）>25×10L）或显著血小板计数增高（L-End>1000×1OVL）,可以仅观察、监测病情变化,如有降细胞治疗指征,首选羟基版治疗，IFN-O（亦是一个有效的降细胞药物。由于PMF患者面临一系列临床问题,如贫血、脾脏肿大、体质性症状、症状性髓外造血等，现今PMF的治疗策略制定主要是根据患者是否存在前述临床问题，结合患者预后分组给予适当处理。（一）如何治疗贫血血红蛋白水平低于100g/L时应开始贫血治疗。现今已证实，对PMF贫血有效的药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫调节剂，但所有这些药物均有不足之处，目前尚缺乏随机对照临床试验。雄激素可使1312患者的贫血症状得到改善,糖皮质激素可使1/3严重贫血或血小板减少的患者得到改善，因此，伴贫血和（或）血小板减少的患者初治时可联合雄激素（司坦嘤醇6mg/d或达那嗖200mg每8h1次）和糖皮质激素（泼尼松30mg/d）,至少3个月。如果疗效好，雄激素可继续使用，糖皮质激素逐渐减量。有前列腺疾患或有肝病患者不宜选用雄激素治疗。EPO治疗PMF的观点尚不统一，有研究者对已发表文献进行Meta分析，结果显示EPO治疗PMF贫血的有效率为30%40%.EPO主要适用于血清EPOL-End<100U/L的贫血患者，常用剂量为每周3000050000Uo传统剂量（L-End>100mg/d）沙利度胺单药治疗有效率较低且不良反应明显，不建议单药治疗。小剂量沙利度胺（50mg/d）联合泼尼松（0.5mgkg-id-）较单用沙利度胺能提高疗效，减少不良反应。在小剂量沙利度胺、泼尼松的基础上再联合达那理可进一步提高疗效、延长有效期。有2度或以上外周神经病的患者不宜选用沙利度胺。来那度胺单药治疗MF的II期临床试验结果表明，贫血、脾大、血小板减少的有效率分别为22%、33%、50%。来那度胺（PLTL-End）<100x109L的患者起始剂量为5mg/d,PLT100x1C）9l的患者起始剂量为10mg/d,连续服用21d后停用7d,28d为1个周期）联合泼尼松（30mg/d）的II期临床试验结果显示，贫血和脾肿大的有效率分别为30%、42%o（二）如何治疗脾大芦可替尼可作为有脾肿大的IPSSDIPSSDIPSS-PIUS中危-2和高危患者的一线治疗，对那些有严重症状性脾肿大（如左上腹疼或由于早饱而影响进食量）的中危-1患者亦可以作为一线治疗，其他患者首选药物是羟基眼。脾区照射只能暂时获益。脾切除术仍为药物治疗无效的脾肿大患者的可行选择。1 .芦可替尼：2个大系列的In期临床试验CoMFORT-I和COMFORT-2肯定了芦可替尼在缩脾和改善骨髓纤维化相关症状的疗效，而且证实芦可替尼与现有常规骨髓纤维化治疗药物相比，可显著延长患者的总生存（OS）期。COMFORT-1和COMFORT-2研究的5年随访数据表明，芦可替尼治疗组的死亡率较对照组降低30%,中位OS时间从对照组的45.9个月延长至芦可替尼组的63.5个月，此外，COMFORT-1试验还发现芦可替尼使33%的患者骨髓纤维化程度改善,49%的患者处于稳定，即82%的患者接受芦可替尼治疗后骨髓纤维化进程会停止,甚至好转。中国大陆(63例)、韩国、日本和中国台湾的国际多中心11期临床试验结果与COMFORT-1和COMFORT-2相似。芦可替尼的起始剂量主要依据患者的血小板计数水平：治疗前PLTL-End)>200x109/l患者的推荐起始剂量为20mg每日2次，PLT(IoO200)x109l患者的推荐起始剂量为”mg每日2次，PLT(50L-End<100)x109l患者的推荐起始剂量为5mg每日2次。前4周不应增加剂量，调整剂量间隔至少2周，最大用量为25mg每日2次。治疗过程中PLTL-End<100109L时应考虑减量；PLTL-End<50x109l或中性粒细胞绝对计数L-End<0.5×109L应停药。芦可替尼开始治疗前查血常规和包括尿酸和乳酸脱氢酶的详细代谢指标，此后，每24周复查1次，直至芦可替尼剂量稳定后，根据临床情况决定复查频率。在治疗前及治疗过程中用MPN-IO评估患者临床症状负荷。此外，采用触诊或B超监测脾脏大小变化。停药应在710d内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中推荐加用泼尼松2030mgdo芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少。3/4级的贫血可见于治疗的前6个月，主要发生在开始治疗的前812周，在24周左右达到稳态水平。治疗过程中出现贫血的患者除红细胞输注外，可加用EPO或达那嘤。血小板减少是治疗开始812周内最常见的血液学不良反应，随后血小板计数处于稳态水平。血小板减少的主要处理方法是依据血小板计数水平调整芦可替尼用量。芦可替尼最常见的非血液学不良反应是感染（特别是泌尿系感染和呼吸系统感染）以及病毒再激活。用药前应仔细询问既往感染史（特别是带状疱疹、结核和肝炎病毒感染史），常规筛查HIV和肝炎病毒，肝炎病毒携带者应在用药过程中动态监测病毒拷贝数定量。2 .羟基眼:缩脾的有效率约为40%o羟基腺治疗无效的患者可用其他骨髓抑制剂替换，如静脉克拉屈滨（5mgm-2d-i5d,每次输注2h,每月1个疗程，重复46个月）、口服美法仑（2.5mg每周3次）或口服白消安（26mg/d,密切监测血常规）。3 .睥区照射：放射治疗可缓解肝、脾肿大所致的饱胀症状，但症状缓解时间较短（中位时间36个月）。脾区照射的总剂量为0.10.5Gy（分为510次照射）。主要不良反应是血细胞减少，由此而导致的死亡率可达10%以上。（三）如何治疗体质性症状当前推断细胞因子的异常产生与PMF相关体质性症状和恶病质有因果关系。PMF患者的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。针对脾脏肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。芦可替尼可显著改善PMF的体质性症状，那些MPN-Io总积分L-End>44分或难治且严重（单项评分L-End>6分）的皮肤瘙痒或不是由其他原因导致的超预期的体重下降（过去6个月下降L-End>10%）或不能解释的发热的患者，芦可替尼可以作为一线治疗。（四）如何治疗非肝脾内的造血胸椎椎体是PMF非肝脾性髓外造血（EMH）的最常见部位。其他的部位包括淋巴结、肺、胸膜、小肠、腹膜、泌尿生殖道和心脏。当出现临床症状时，可采用低剂量病灶局部放疗（0.1LOGy,分为5-10次照射）o现时，低剂量放疗是PMF相关非肝脾EMH的治疗选择。（五）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和并发症发生率。常规强度预处理all。-HSeT的1年治疗相关死亡率约为30%,OS率约为50%;减低强度预处理者，5年中位OS率约为45%,与治疗相关和复发相关死亡率相近。与之相比，最近的一项研究显示符合移植条件<高危或中危-1患者z（L-End<60岁）但未行HSCT的PMF患者，1年、3年OS率分别为71%95%、55%77%.对于预计生存时间小于5年且符合造血干细胞移植条件者，应权衡allo-HSCT相关并发症的风险。allo-HSCT候选患者包括IPSS高危（中位OS期27个月）或中危-2（中位OS期48个月）患者，以及那些输血依赖（中位OS期20个月）或有不良细胞遗传学异常（中位OS期40个月）的患者。是否最终选择allo-HSCT还必须考虑其他可导致allo-HSCT失败的不良因素，包括红细胞输注负荷、重度脾大、非HLA相合的同胞供者，造血干细胞移植合并疾病指数（HCT-CI）评分高、高龄、疾病晚期和非HLA完全相合无关供者。如选择allo-HSCT,应当向有丰富造血干细胞移植经验的医生进行咨询。（六）脾切除术PMF脾切除术的围手术期死亡率为5%10%术后并发症发生率约为50%并发症包括手术部位出血、血栓形成、膈下脓肿、肝脏加速肿大、血小板计数极度增高和伴原始细胞过多的白细胞增多。考虑脾切除的患者须体能状况良好且无弥散性血管内凝血（DlC）的临床或实验室证据。脾切除术的指征包括：有症状的门脉高压（如静脉曲张出血、腹水），药物难治的显著脾肿大伴有疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。相反，严重的血小板减少是即将发生白血病转化的标志，切脾对此类患者的预后不会有良好的影响。脾切除术前推荐的预防性措施包括降细胞药物和抗凝药物。血小板计数应维持在400×1OVL以下，因为术后可能出现极度血小板计数增高，建议由有经验的外科小组进行手术。（七）急变期的治疗该期的任何治疗疗效都很差，应考虑试验性或姑息性治疗。应考虑对有选择的患者进行强烈诱导化疗，然后行allo-HSCT进行巩固。对于拟行allo-HSCT的患者，移植前只需疾病逆转至慢性期也许不需达完全缓解。疗效判断标准2005年欧洲骨髓纤维化网（EUMNET）提出的疗效判断标准从3个层面来进行疗效判断：临床血液学疗效、骨髓组织学疗效和细胞遗传学疗效。2006年骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）针对该疗效判断标准的不足，又提出了一个疗效判断标准。本指南疗效标准采用2013年的EUMNET和IWG-MRT共识标准（表5）。表5原发性骨髓纤维化（PMF）疗效评价标准完全缓解（CR）以下条件需全部符合：骨髓：符合年龄校准的正常增生等级,原始细胞L-End<5%,骨髓纤维化分级1级（欧洲分级标准）；和外周血：HGB>100gLlPLT100×109L,ANC1×109L,且上述指标均不高于正常值上限；幼稚髓系细胞L-End<2%;和临床症状、体征（包括肝、脾肿大）完全消失，无髓外造血的证据部分缓解（PR）符合以下条件之一：外周血：HGB100gL,PLT100×109L,ANC1×109L,上述指标均不高于正常值上限；幼稚髓系细胞L-End<2%；临床症状、体征（包括肝脾肿大）完全消失，无髓外造血的证据。或骨髓：符合年龄校准的正常增生等级，原始细胞L-End<5%,骨髓纤维化分级1级；外周血：HGB（85L-End<1OO）gL,PLT（5OL-End<100）×107L,ANC1×10/但低于正常值上限，幼稚髓系细胞L-End<2%;临床症状、体征（包括肝脾肿大）完全消失，无髓外造血的证据临床改善（CI）贫血、脾大或症状改善，无疾病进展或贫血、血小板减少、中性粒细胞减少加重贫血疗效：非输血依赖患者HGB升高20g/L;输血依赖患者脱离输血（在治疗期间连续12周以上未输注红细胞且HGB85g/L)脾脏疗效：基线时脾脏肋缘下5-10cm者变为肋缘下不可触及；基线脾脏肋缘下L-End>10Cm者减少50%;基线脾脏肋缘下L-End<5Cm者不进行脾脏疗效评估；脾脏疗效需要通过MRI或CT证实脾脏容积减少35%症状疗效:MPN症状评估表-症状总积分(MPN-SAFTSS)减少之50%疾病进符合以下条件之一：基线脾脏肋缘下L-End展：PD)<5cm者出现新的进行性脾肿大；基线脾脏肋缘下510cm者，可触及的脾脏长度增加IO0%;基线脾脏肋缘下L-End>10Cm者,可触及的脾脏长度增加L-End>50%;骨髓原始细胞L-End>20%,证实为向白血病转化；外周血原始细胞20%且原始细胞绝对值1x109l并持续至少2周疾病稳不符合上述任何一项定(SD)复发符合以下条件之一：取得完全缓解、部分缓解或临床改善后，不再能达到至少临床改善的标准；失去贫血疗效持续至少1个月；失去脾脏疗效持续至少1个月细胞遗在评价细胞遗传学疗效时至少要分析10个分裂传学缓中期细胞，并且要求在6个月内重复检测证实。解完全缓解（CR）:治疗前存在细胞遗传学异常，治疗后消失；部分缓解（PR）：治疗前异常的中期分裂细胞减少50%（PR限用于基线至少有10个异常中期分裂细胞的患者）分子生分子生物学疗效评价必须分析外周血粒细胞，并物学缓且要求在6个月内重复检测证实。完全缓解（C解R）：治疗前存在的分子生物学异常在治疗后消失；部分缓解（PR）:等位基因负荷减少50%（部分缓解仅用于基线等位基因负荷至少有20%突变的患者）细胞遗重复检测证实既往存在的细胞遗传学/分子生物传学异常再次出现分子生物学复发注：每项符合指标需维持时间12周方可判断所达疗效类型；ANC:中性粒细胞绝对计数